急性脑卒中的重症监护
作者：冯立群 张茁 洪昭光
单位：冯立群(北京安贞医院神经科 邮政编码 100029)；张茁(北京安贞医院神经科 邮政编码 100029) 洪昭光(老年心内科)
关键词：
北京医学990412 急性脑卒中(中风)的重症监护一直是有争议的问题，大规模监护的开展能否改善患者预后仍需讨论，中外多数学者认为利大于弊。
住院中风患者约10%需要重症监护，原因主要为大面积半球梗塞、椎基底动脉阻塞、严重的颅内和蛛网膜下腔出血、昏迷、后组颅神经麻痹、吸入性肺炎和心肌梗塞等合并症。随着选择溶栓等特异治疗的患者增多，需要重症监护者还会增加。
一、中风重症监护的形式
中风重症监护可采用急诊监护、普通ICU监护和神经重症监护三种形式。无论哪种形式，工作人员的职责和分工必须明确，患者选择必须标准化。基本的诊疗原则包括：生命功能的支持、详细的诊断、优先住院、神经外科和内科医生在需要时及时会诊、对有适应证的患者进行特异治疗、防止恶化和并发症、危险因素的纠正、适时的康复和二级预防。
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1.急诊监护：利用急诊的抢救监护设备使需要立即监护的患者得到及时、合理地处理；神经科医师参与急诊，可以提高诊疗速度，最大限度地选择适合特异性治疗的患者；急诊快速反应系统可减少诊疗中的耽搁。可借鉴急性心肌梗塞生存链的概念，建立急诊中风治疗的“6D”原则：①发现(detection)：早期发现症状；②转送(delivery)：迅速转送患者到医院；③门(door)：进入急诊室，优先收住院；④数据(data)：迅速开始CT检查、体检和病史采集；⑤决断(decision)：选择药物或其它治疗；⑥药物(drug)：适时开始治疗。
2.ICU监护：普通ICU监护的优越性：为需要心肺监护治疗的中风患者提供ICU设备和训练有素的护士，有利于处理中风患者的各种危险因素和严重合并症。ICU监护所需条件：足够的床位、神经科专业医师、神经放射医师、监护和实验室检查设施、人工呼吸机、CT及多普勒超声等影像设备，神经外科、麻醉科和内科医师会诊。可在ICU进行静脉或局部溶栓治疗、气管插管及人工呼吸、颅内压监测、对严重的脑水肿实施减压手术等。
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3.神经重症监护：可提高诊疗速度，利于实施合理的中风诊疗策略；为中风急性期的高容量-高灌注治疗、溶栓治疗、脑室引流、减压手术等提供专业化的重症监护室；为有创性治疗和早期床旁康复提供便利；非神经系统并发症可经会诊得到专门处理。神经重症监护要求：全天有神经科医师或神经重症监护医师，每个患者有一名护士监护，除了中风ICU监护设备外，还应有神经功能和颅内压监测设备。神经重症监护的中心工作包括监护和处理脑水肿、脑血流、脑电活动、一般状况和心肺功能，进行手术后监护。那些仅需要持续监护的患者可进入中风治疗单元(小型专业化中风治疗病房)，全天每2～4例患者有一名护士监护即可。配有呼吸机的中风治疗单元可完成部分神经重症监护工作。
二、中风重症监护的专业性问题
1.一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG(观察有无心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常)、血氧饱和度、血压、体温，少数患者需要颅内压监测。间断监测内容：意识水平、神经功能、血糖、电解质、红细胞压积、CT。
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2.心脏监护：中风后的第一个月内，6%患者可因意外的心律失常而猝死。中风患者中，40%～70%有明显的冠脉缺血症状，15%～20%血管造影有严重的冠脉病变，无冠脉缺血症状的患者约38%血管造影有异常。25%～39%的中风患者在急性期首次出现心律失常，以室性心动过速和心房纤颤为常见，有严重心律失常的患者死亡率可达80%。由于一些间断的心律失常未被报告，中风诱发的心律失常发生率实际更高。无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响，且心肌的病理改变为以神经为中心的局部坏死，表明交感神经机制可能是中风诱发心脏异常的原因，由此可见中风患者心脏监护的重要性。在欧洲，1997年提出的急性中风患者接受心脏监护的建议标准为：所有中风患者至少24小时监护；有心脏病史者监护到离开中风监护单元；没有心脏病史，但近期出现ECG异常、心律失常、CK-MB水平增高者监护到这些异常消失；所有中风患者或TIA患者，如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加重，应考虑心脏灌注和功能的评价。
3.治疗脑水肿和颅内压增高：急性缺血性中风患者出现神经功能恶化的主要原因是脑水肿和占位效应。脑水肿的症状和体征在发病的第2～3天出现，但有时出现早、持续时间长。患者可表现困倦、头痛和呕吐、凝视麻痹或外展麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、视乳头水肿。因此，大面积半球梗塞和小脑梗塞的患者应经常检查这些症状和体征以决定适时干预。CT扫描有助于早期识别和鉴别，不推荐常规颅内压监测。缺血性中风的脑水肿和占位效应的处理：①将头部和上身抬高20～30度，摆好体位防止压迫颈静脉；②避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施，避免应用含糖静脉注射液和半张液；③高渗治疗：甘露醇弹丸式静脉注射，保持血渗透压>310mmol/L，可辅用速尿或用甘油制剂替代甘露醇；④气管插管轻度过度换气，换气到CO2分压为4 kPa，手术前过度换气是有力的支持性治疗；⑤必要的早期减压手术能减少死亡率而不增加存活者的残疾程度。
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4.高血压的治疗：平均动脉压是脑灌注的重要因素，正常脑灌注在8～20 kPa，脑血管阻力的自身调节使脑血流基本恒定。长期患高血压的中风患者，自身调节曲线的下限上调至10～13 kPa，这些患者在平均动脉压低于13 kPa时就有脑灌注不足。某些用钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者，在平均动脉压下降2 kPa以上超过24小时时就可出现脑灌注不足。急性中风时脑的自身调节常受损，平均动脉压轻度下降可致脑血流减少。缺血性中风发生24～48小时后血压可自发下降。基于以上事实，Hacke等建议缺血性中风的急性期不必常规降压治疗，若连续两次测量发现收缩压>29.3 kPa或平均压>18.7 kPa则需要处理，且不应使收缩压低于21.3 kPa。Lisk等认为：缺血性中风患者血压在21.3/17.3 kPa以下时不能用降压药物，舒张压增高是主要的降压指征；脑出血患者血压保持在21.3/13.3 kPa左右为宜，不应低于平常的20%；蛛网膜下腔出血者收缩压在18.7～21.3 kPa为宜，平均动脉压不能超过14.7 kPa，原有高血压者可放宽到16 kPa。合适的降压药物包括拉贝洛尔、甲基多巴、乌拉地尔等。硝普钠和硝酸甘油能增加颅内压，使脑缺血加重。
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5.其它问题的处理：体温增高应给解热药物及冰袋降温，如有感染迹象应选择适当的抗生素治疗。中风病人由于昏迷、卧床、误吸等原因易并发肺部感染，其中昏迷患者的50%、死亡患者的20%～39%患有肺炎，及时的诊断、有效的抗生素治疗和呼吸管理是处理的关键。中风急性期常出现高血糖，可加重病情，空腹血糖水平高于13.9mmol/L时应予胰岛素治疗，建议肠外营养所含的葡萄糖每天不超过40g，但血糖维持在5.5～11.1mmol/L是必要的。大约10%～14%的中风患者发生抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)，重者出现明显的低渗性低钠血症，可加重脑水肿，故应予纠正，但要避免纠正过快，防止桥脑中央髓鞘溶解。急性低钠血症可给予3%盐水和速尿输入以快速纠正，使血钠浓度以每小时1mmol/L速率上升，但在发病的第一个24小时内，血钠纠正不应超过130mmol/L。慢性有症状的低钠血症也应纠正，但血钠上升速率应低于每小时0.6mmol/L。有精神症状、癫痫发作以及血钠低于120mmol/L者应避免使用高渗盐水。每天监测钾水平，建议每日静脉补钾20～60mmol/L。神经原性肺水肿和上消化道出血是中风的两个严重并发症，提示病变波及下丘脑，应注意预防和早期识别，前者治疗以利尿和降低肺动脉压为主，后者以抑酸和局部止血为主。急性中风患者都有发生静脉血栓或肺梗塞的危险，可应用小量肝素或低分子肝素以及早期被动活动、穿弹性长袜来预防。如果已出现明确的深部静脉血栓，应予充分的抗凝治疗。若CT显示有大量颅内出血或准备手术治疗者，应避免抗凝治疗而采用间断充气加压治疗。尽早进行理疗、语言和职业康复以改善功能，但预后亦不可忽视。
虽然有大量证据表明重症监护特别是神经科重症监护，能够减少中风患者的死亡率并改善预后，但中风重症监护远不如心脏卒中重症监护开展得那样广泛，发达国家亦如此，庞大的经费支出使政府和个人都难以承受。如何使中风重症监护在临床和经济上都是有效的，还需要进一步探讨。但借鉴国外的经验，结合我国国情，充分利用现有的条件，逐步开展各种形式的中风重症监护是有积极意义的。■
收稿：1998-08-28
修回：1999-02-10, http://www.100md.com
单位：冯立群(北京安贞医院神经科 邮政编码 100029)；张茁(北京安贞医院神经科 邮政编码 100029) 洪昭光(老年心内科)
关键词：
北京医学990412 急性脑卒中(中风)的重症监护一直是有争议的问题，大规模监护的开展能否改善患者预后仍需讨论，中外多数学者认为利大于弊。
住院中风患者约10%需要重症监护，原因主要为大面积半球梗塞、椎基底动脉阻塞、严重的颅内和蛛网膜下腔出血、昏迷、后组颅神经麻痹、吸入性肺炎和心肌梗塞等合并症。随着选择溶栓等特异治疗的患者增多，需要重症监护者还会增加。
一、中风重症监护的形式
中风重症监护可采用急诊监护、普通ICU监护和神经重症监护三种形式。无论哪种形式，工作人员的职责和分工必须明确，患者选择必须标准化。基本的诊疗原则包括：生命功能的支持、详细的诊断、优先住院、神经外科和内科医生在需要时及时会诊、对有适应证的患者进行特异治疗、防止恶化和并发症、危险因素的纠正、适时的康复和二级预防。
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1.急诊监护：利用急诊的抢救监护设备使需要立即监护的患者得到及时、合理地处理；神经科医师参与急诊，可以提高诊疗速度，最大限度地选择适合特异性治疗的患者；急诊快速反应系统可减少诊疗中的耽搁。可借鉴急性心肌梗塞生存链的概念，建立急诊中风治疗的“6D”原则：①发现(detection)：早期发现症状；②转送(delivery)：迅速转送患者到医院；③门(door)：进入急诊室，优先收住院；④数据(data)：迅速开始CT检查、体检和病史采集；⑤决断(decision)：选择药物或其它治疗；⑥药物(drug)：适时开始治疗。
2.ICU监护：普通ICU监护的优越性：为需要心肺监护治疗的中风患者提供ICU设备和训练有素的护士，有利于处理中风患者的各种危险因素和严重合并症。ICU监护所需条件：足够的床位、神经科专业医师、神经放射医师、监护和实验室检查设施、人工呼吸机、CT及多普勒超声等影像设备，神经外科、麻醉科和内科医师会诊。可在ICU进行静脉或局部溶栓治疗、气管插管及人工呼吸、颅内压监测、对严重的脑水肿实施减压手术等。
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二、中风重症监护的专业性问题
1.一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG(观察有无心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常)、血氧饱和度、血压、体温，少数患者需要颅内压监测。间断监测内容：意识水平、神经功能、血糖、电解质、红细胞压积、CT。
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2.心脏监护：中风后的第一个月内，6%患者可因意外的心律失常而猝死。中风患者中，40%～70%有明显的冠脉缺血症状，15%～20%血管造影有严重的冠脉病变，无冠脉缺血症状的患者约38%血管造影有异常。25%～39%的中风患者在急性期首次出现心律失常，以室性心动过速和心房纤颤为常见，有严重心律失常的患者死亡率可达80%。由于一些间断的心律失常未被报告，中风诱发的心律失常发生率实际更高。无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响，且心肌的病理改变为以神经为中心的局部坏死，表明交感神经机制可能是中风诱发心脏异常的原因，由此可见中风患者心脏监护的重要性。在欧洲，1997年提出的急性中风患者接受心脏监护的建议标准为：所有中风患者至少24小时监护；有心脏病史者监护到离开中风监护单元；没有心脏病史，但近期出现ECG异常、心律失常、CK-MB水平增高者监护到这些异常消失；所有中风患者或TIA患者，如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加重，应考虑心脏灌注和功能的评价。
3.治疗脑水肿和颅内压增高：急性缺血性中风患者出现神经功能恶化的主要原因是脑水肿和占位效应。脑水肿的症状和体征在发病的第2～3天出现，但有时出现早、持续时间长。患者可表现困倦、头痛和呕吐、凝视麻痹或外展麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、视乳头水肿。因此，大面积半球梗塞和小脑梗塞的患者应经常检查这些症状和体征以决定适时干预。CT扫描有助于早期识别和鉴别，不推荐常规颅内压监测。缺血性中风的脑水肿和占位效应的处理：①将头部和上身抬高20～30度，摆好体位防止压迫颈静脉；②避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施，避免应用含糖静脉注射液和半张液；③高渗治疗：甘露醇弹丸式静脉注射，保持血渗透压>310mmol/L，可辅用速尿或用甘油制剂替代甘露醇；④气管插管轻度过度换气，换气到CO2分压为4 kPa，手术前过度换气是有力的支持性治疗；⑤必要的早期减压手术能减少死亡率而不增加存活者的残疾程度。
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5.其它问题的处理：体温增高应给解热药物及冰袋降温，如有感染迹象应选择适当的抗生素治疗。中风病人由于昏迷、卧床、误吸等原因易并发肺部感染，其中昏迷患者的50%、死亡患者的20%～39%患有肺炎，及时的诊断、有效的抗生素治疗和呼吸管理是处理的关键。中风急性期常出现高血糖，可加重病情，空腹血糖水平高于13.9mmol/L时应予胰岛素治疗，建议肠外营养所含的葡萄糖每天不超过40g，但血糖维持在5.5～11.1mmol/L是必要的。大约10%～14%的中风患者发生抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)，重者出现明显的低渗性低钠血症，可加重脑水肿，故应予纠正，但要避免纠正过快，防止桥脑中央髓鞘溶解。急性低钠血症可给予3%盐水和速尿输入以快速纠正，使血钠浓度以每小时1mmol/L速率上升，但在发病的第一个24小时内，血钠纠正不应超过130mmol/L。慢性有症状的低钠血症也应纠正，但血钠上升速率应低于每小时0.6mmol/L。有精神症状、癫痫发作以及血钠低于120mmol/L者应避免使用高渗盐水。每天监测钾水平，建议每日静脉补钾20～60mmol/L。神经原性肺水肿和上消化道出血是中风的两个严重并发症，提示病变波及下丘脑，应注意预防和早期识别，前者治疗以利尿和降低肺动脉压为主，后者以抑酸和局部止血为主。急性中风患者都有发生静脉血栓或肺梗塞的危险，可应用小量肝素或低分子肝素以及早期被动活动、穿弹性长袜来预防。如果已出现明确的深部静脉血栓，应予充分的抗凝治疗。若CT显示有大量颅内出血或准备手术治疗者，应避免抗凝治疗而采用间断充气加压治疗。尽早进行理疗、语言和职业康复以改善功能，但预后亦不可忽视。
虽然有大量证据表明重症监护特别是神经科重症监护，能够减少中风患者的死亡率并改善预后，但中风重症监护远不如心脏卒中重症监护开展得那样广泛，发达国家亦如此，庞大的经费支出使政府和个人都难以承受。如何使中风重症监护在临床和经济上都是有效的，还需要进一步探讨。但借鉴国外的经验，结合我国国情，充分利用现有的条件，逐步开展各种形式的中风重症监护是有积极意义的。■
收稿：1998-08-28
修回：1999-02-10, http://www.100md.com