中西医结合治疗肝硬化失代偿68例体会
作者：钟培金
单位：广东省人民医院中西医结合病区(510100)
关键词：
实用医学杂志990442 肝硬化失代偿是临床上的危重症、治疗上的疑难症。我们在中医辩证论治的前提下，以健肝、祛湿、育阴、化瘀之法，拟参贞枳汤为主，中西医结合治疗肝硬化失代偿68例，取得了较为满意的效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 诊断标准 按1987年4月中国人民解放军总后勤部颁发的《临床疾病诊断依据、治愈、好转标准》中肝硬化内容进行(排除肝内外肿瘤)。
1.2 一般资料 68例肝硬化失代偿病人中，男53例，女15例，年龄17～82岁。肝炎后肝硬化失代偿56例，其中乙肝45例，混合性感染(乙肝、丙肝或乙肝、丁肝)11例，酒精性肝硬化失代偿6例，血吸虫性肝硬化失代偿4例，胆汁性肝硬化失代偿2例。住院治疗59例，门诊治疗9例。
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1.3 临床症状 68例患者均有不同程度的腹胀、疲倦、乏力、纳呆，双下肢浮肿，尿少，尿黄等症状，体查均有不同程度的腹水症，眼黄56例，脾肿大52例，伴消化道出血17例，伴肝昏迷8例，伴自发性腹腔感染6例。
1.4 辅助检查 68例经B超检查，13例经磁共振(MR)检查，49例经CT检查，均有不同程度的肝硬化及腹水。23例经胃镜检查，42例经胃、食管吞钡检查，均显示不同程度的胃底、食管静脉曲张。生化检查：68例均有程度不等的谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及蛋白的异常，56例黄疸指数升高，甲胎蛋白(AFP)升高13例，最高达1 120 μg/L。
1.5 治疗方法
1.5.1 参贞枳汤基本方 党参18(单位克，下同)，云苓25，白术15，陈皮6，女贞子15，旱莲草15，枳壳15，丹参15，郁金15，猪苓25，泽泻15，薏仁30，茵陈25，甘草8。加减法：腹胀甚者加川朴、去枳壳加枳实；无黄疸者去茵陈；肝昏迷者加安宫牛黄丸，同时去党参加太子参；消化道出血者去党参加太子参、白茅根、黄芩；口干者加杞子、山萸肉、生地；尿少者加车前草；瘀血内阻、血质紫暗、肝脾肿大者加鳖甲、赤芍；大便秘结者加虎杖、大黄。
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1.5.2 治疗方法 68例全部服用参贞枳汤及其加减方，1日1剂，煎至约2 000 ml，分1次或2次服。肝昏迷者插胃管注入，感染者加用抗生素，腹水较多患者加服安体舒通和速尿，低蛋白患者用一些白蛋白或血浆，注意电解质和水平衡。
2 结果
按1987年中国人民解放军总后勤部颁发的《临床疾病诊断依据、治愈、好转标准》，68例患者中，临床治愈56例，占82.4%，好转6例，占8.8%，无效3例，占4.4%，死亡3例，占4.4%，总有效率90.1%。腹水消失最快7天，临床症状消失最快9天，肝功能恢复最快11天，黄疸消退最快9天，AFP 7例降为正常，4例下降，2例不降。死亡原因：2例为肝肾综合征，1例为消化道大出血。
3 典型病例
患者男，66岁。因反复右胁隐痛、乏力、纳呆4年，伴腹胀、尿少1月，入我院诊治。就诊前1年内曾3次以肝硬化失代偿、慢活肝而入住某传染病院，现尚见有口干，不欲饮，口苦，腹隆胀，腹围87 cm，腹部转移性浊音，下肢轻度凹性水肿，B超及CT示肝硬化、脾肿大、腹水。肝功能检查ALT、AST、GGT，黄疸及蛋白均示异常，确诊为肝硬化失代偿。使用参贞枳汤加川朴、虎杖，1日1剂，安体舒通40 mg，1日3次。第2天大便通畅，第3天尿量增多，第8天腹胀消失，第9天腹水及下肢浮肿消失，腹围降至72 cm，食欲增加，精神明显好转，口干消失，之后去除川朴，治疗21天，复查黄疸消失，肝功能正常，病情稳定，给予出院，再以上药门诊调治，病人至今3年余，无不适如常人。
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4 讨论
4.1 肝硬化失代偿，中医无此病名，但属中医学的“臌胀”、“积聚”“疸水”等范围，是中医四大疑难证之一。在中医的治疗上，方法不一，因症而治。有先消腹水，后补虚扶正而进行辩证论治[1]；有以活血化瘀，疏肝健脾，理气，利水诸法合用的原则而组成一个通用方[2]；有认为治水必兼行气活血[3]；有认为应以“温运脾肾之阳”为治疗原则[4]。笔者认为，治疗肝硬化失代偿，健脾应始终贯穿于整个治疗过程中。因为(1)病因：无论是肝炎后肝硬化，或酒精性肝硬化，其病因多为饮食不节、脾胃损伤；(2)症状：脾主运化、主四肢，肝硬化失代偿见症为腹胀、不思饮食、神倦、乏力、腹水、浮肿、大便塘烂，均为脾虚症候；(3)药物副作用：本组病人在笔者诊治前，多经清热解毒、攻下逐水、活血化瘀等诸方法治疗过。清热解毒之药，药性苦寒，易伤脾胃；攻下逐水，药性峻烈，易伤元气；活血化瘀，药性消削，易损血耗精。治以健脾，脾属土，土能制水，脾旺即能化水湿，气化水去而血行，而健脾益气药具有调节机体免疫功能，改善物质代谢，促进机体康复等作用，这已为人所共识。参贞枳汤中，四君子汤加减可达到此目的。
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4.2 育阴 为消腹水，或化湿利水，或燥湿利水，或温中行水，或分消逐水，或用西药安体舒通、速尿等，均可达到一定的消水效果，但无论用中药的燥药、温药或苦药，或是用西药的利尿药，多用均易致伤阴，且邪毒内蕴、郁久化热则能灼伤阴津，故治疗过程中，可见病人口干、眠差、烦躁不宁或神昏谵语、大便秘结、舌红干等阴伤症状。这就是现代医学所谓的水和电解质代谢紊乱，内环境失调，易导致肝昏迷等并发症。故在中医治疗过程中，应顾及育阴。参贞枳汤中，女贞子、旱莲草或加用杞子、山萸肉，正可达到养肝育阴的效果，肝为柔脏，育肝阴亦有助于肝功能的恢复和避免消水治疗过程中的副作用。
4.3 化瘀、利水 肝硬化失代偿，从中医角度看，是“气、血、瘀”互相交接而致“积聚”、“膨胀”、“疸水”，而化瘀能改善微循环、增强网状内皮细胞吞噬功能、改善或阻止肝纤维化，已被现代医学证明。治疗上以枳壳、郁金、丹参、鳖甲等化瘀而能起到进一步防治肝硬化发展的效果。泽泻起到利水而不伤阴、猪苓利水且能起到抗病毒作用。
, http://www.100md.com 参贞枳汤能起到健脾以行气，气行则水化水消，气行则血行及育阴利水化瘀的作用，故中西医结合治疗肝硬化失代偿能起到较为满意的效果。
5 参考文献
1 王双印，王德琪. 中西医结合治疗肝硬化腹水32例疗效观察. 中医杂志，1995，36(8)：481～482.
2 赵晓威. 尚尔寿教授治疗乙肝后肝硬化腹水的经验. 实用中医内科杂志，1997，11(4)：4.
3 周道红. 李昌源对肝硬化腹水治疗经验. 中医杂志，1994，35(11)：653.
4 柏茂庭. 以温运宣理汤为主中西医结合治疗肝硬化失代偿33例体会. 实用中医内科杂志，1997，11(3)：40., http://www.100md.com
单位：广东省人民医院中西医结合病区(510100)
关键词：
实用医学杂志990442 肝硬化失代偿是临床上的危重症、治疗上的疑难症。我们在中医辩证论治的前提下，以健肝、祛湿、育阴、化瘀之法，拟参贞枳汤为主，中西医结合治疗肝硬化失代偿68例，取得了较为满意的效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 诊断标准 按1987年4月中国人民解放军总后勤部颁发的《临床疾病诊断依据、治愈、好转标准》中肝硬化内容进行(排除肝内外肿瘤)。
1.2 一般资料 68例肝硬化失代偿病人中，男53例，女15例，年龄17～82岁。肝炎后肝硬化失代偿56例，其中乙肝45例，混合性感染(乙肝、丙肝或乙肝、丁肝)11例，酒精性肝硬化失代偿6例，血吸虫性肝硬化失代偿4例，胆汁性肝硬化失代偿2例。住院治疗59例，门诊治疗9例。
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1.3 临床症状 68例患者均有不同程度的腹胀、疲倦、乏力、纳呆，双下肢浮肿，尿少，尿黄等症状，体查均有不同程度的腹水症，眼黄56例，脾肿大52例，伴消化道出血17例，伴肝昏迷8例，伴自发性腹腔感染6例。
1.4 辅助检查 68例经B超检查，13例经磁共振(MR)检查，49例经CT检查，均有不同程度的肝硬化及腹水。23例经胃镜检查，42例经胃、食管吞钡检查，均显示不同程度的胃底、食管静脉曲张。生化检查：68例均有程度不等的谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及蛋白的异常，56例黄疸指数升高，甲胎蛋白(AFP)升高13例，最高达1 120 μg/L。
1.5 治疗方法
1.5.1 参贞枳汤基本方 党参18(单位克，下同)，云苓25，白术15，陈皮6，女贞子15，旱莲草15，枳壳15，丹参15，郁金15，猪苓25，泽泻15，薏仁30，茵陈25，甘草8。加减法：腹胀甚者加川朴、去枳壳加枳实；无黄疸者去茵陈；肝昏迷者加安宫牛黄丸，同时去党参加太子参；消化道出血者去党参加太子参、白茅根、黄芩；口干者加杞子、山萸肉、生地；尿少者加车前草；瘀血内阻、血质紫暗、肝脾肿大者加鳖甲、赤芍；大便秘结者加虎杖、大黄。
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1.5.2 治疗方法 68例全部服用参贞枳汤及其加减方，1日1剂，煎至约2 000 ml，分1次或2次服。肝昏迷者插胃管注入，感染者加用抗生素，腹水较多患者加服安体舒通和速尿，低蛋白患者用一些白蛋白或血浆，注意电解质和水平衡。
2 结果
按1987年中国人民解放军总后勤部颁发的《临床疾病诊断依据、治愈、好转标准》，68例患者中，临床治愈56例，占82.4%，好转6例，占8.8%，无效3例，占4.4%，死亡3例，占4.4%，总有效率90.1%。腹水消失最快7天，临床症状消失最快9天，肝功能恢复最快11天，黄疸消退最快9天，AFP 7例降为正常，4例下降，2例不降。死亡原因：2例为肝肾综合征，1例为消化道大出血。
3 典型病例
患者男，66岁。因反复右胁隐痛、乏力、纳呆4年，伴腹胀、尿少1月，入我院诊治。就诊前1年内曾3次以肝硬化失代偿、慢活肝而入住某传染病院，现尚见有口干，不欲饮，口苦，腹隆胀，腹围87 cm，腹部转移性浊音，下肢轻度凹性水肿，B超及CT示肝硬化、脾肿大、腹水。肝功能检查ALT、AST、GGT，黄疸及蛋白均示异常，确诊为肝硬化失代偿。使用参贞枳汤加川朴、虎杖，1日1剂，安体舒通40 mg，1日3次。第2天大便通畅，第3天尿量增多，第8天腹胀消失，第9天腹水及下肢浮肿消失，腹围降至72 cm，食欲增加，精神明显好转，口干消失，之后去除川朴，治疗21天，复查黄疸消失，肝功能正常，病情稳定，给予出院，再以上药门诊调治，病人至今3年余，无不适如常人。
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4 讨论
4.1 肝硬化失代偿，中医无此病名，但属中医学的“臌胀”、“积聚”“疸水”等范围，是中医四大疑难证之一。在中医的治疗上，方法不一，因症而治。有先消腹水，后补虚扶正而进行辩证论治[1]；有以活血化瘀，疏肝健脾，理气，利水诸法合用的原则而组成一个通用方[2]；有认为治水必兼行气活血[3]；有认为应以“温运脾肾之阳”为治疗原则[4]。笔者认为，治疗肝硬化失代偿，健脾应始终贯穿于整个治疗过程中。因为(1)病因：无论是肝炎后肝硬化，或酒精性肝硬化，其病因多为饮食不节、脾胃损伤；(2)症状：脾主运化、主四肢，肝硬化失代偿见症为腹胀、不思饮食、神倦、乏力、腹水、浮肿、大便塘烂，均为脾虚症候；(3)药物副作用：本组病人在笔者诊治前，多经清热解毒、攻下逐水、活血化瘀等诸方法治疗过。清热解毒之药，药性苦寒，易伤脾胃；攻下逐水，药性峻烈，易伤元气；活血化瘀，药性消削，易损血耗精。治以健脾，脾属土，土能制水，脾旺即能化水湿，气化水去而血行，而健脾益气药具有调节机体免疫功能，改善物质代谢，促进机体康复等作用，这已为人所共识。参贞枳汤中，四君子汤加减可达到此目的。
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4.2 育阴 为消腹水，或化湿利水，或燥湿利水，或温中行水，或分消逐水，或用西药安体舒通、速尿等，均可达到一定的消水效果，但无论用中药的燥药、温药或苦药，或是用西药的利尿药，多用均易致伤阴，且邪毒内蕴、郁久化热则能灼伤阴津，故治疗过程中，可见病人口干、眠差、烦躁不宁或神昏谵语、大便秘结、舌红干等阴伤症状。这就是现代医学所谓的水和电解质代谢紊乱，内环境失调，易导致肝昏迷等并发症。故在中医治疗过程中，应顾及育阴。参贞枳汤中，女贞子、旱莲草或加用杞子、山萸肉，正可达到养肝育阴的效果，肝为柔脏，育肝阴亦有助于肝功能的恢复和避免消水治疗过程中的副作用。
4.3 化瘀、利水 肝硬化失代偿，从中医角度看，是“气、血、瘀”互相交接而致“积聚”、“膨胀”、“疸水”，而化瘀能改善微循环、增强网状内皮细胞吞噬功能、改善或阻止肝纤维化，已被现代医学证明。治疗上以枳壳、郁金、丹参、鳖甲等化瘀而能起到进一步防治肝硬化发展的效果。泽泻起到利水而不伤阴、猪苓利水且能起到抗病毒作用。
, http://www.100md.com 参贞枳汤能起到健脾以行气，气行则水化水消，气行则血行及育阴利水化瘀的作用，故中西医结合治疗肝硬化失代偿能起到较为满意的效果。
5 参考文献
1 王双印，王德琪. 中西医结合治疗肝硬化腹水32例疗效观察. 中医杂志，1995，36(8)：481～482.
2 赵晓威. 尚尔寿教授治疗乙肝后肝硬化腹水的经验. 实用中医内科杂志，1997，11(4)：4.
3 周道红. 李昌源对肝硬化腹水治疗经验. 中医杂志，1994，35(11)：653.
4 柏茂庭. 以温运宣理汤为主中西医结合治疗肝硬化失代偿33例体会. 实用中医内科杂志，1997，11(3)：40., http://www.100md.com