前列腺增生症术后排尿困难15例
作者：黄晓生 廖勇彬 陈立新 庞 健 吴荣海
单位：广东省江门市中心医院(529071)
关键词：
实用医学杂志990440 1991年8月～1998年8月我院收治前列腺增生症术后排尿困难15例，治愈14例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组15例，年龄56～85岁，平均63.2岁。在我院手术的9例中，8例行经耻骨上前列腺摘除术，占同期该术式384例的2.1%，1例为经尿道前列腺电切(TURP)术后(1/38)。前列腺重量7例小于30 g，2例45 g。外院转来患者均为开放手术后。本组有3例出院时即有排尿困难，1例在术后7年出现排尿困难。2例并发膀胱结石，6例出现急、慢性尿潴留，4例带膀胱造瘘管入院。经金属尿道探子探查、尿道造影及B超等检查确诊。病因：膀胱颈挛缩8例，后尿道狭窄4例，前尿道狭窄1例，腺体残留或复发2例，其中1例为TURP术后。
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1.2 治疗与结果 对于膀胱颈挛缩、后尿道狭窄患者，采用膀胱颈楔形切除术或经膀胱、尿道会师扩张法：术者将手指经切开的膀胱或膀胱造瘘口伸入膀胱颈或后尿道，另一手持金属尿道探条经尿道外口插到狭窄远端，在手指引导下，逐渐扩张狭窄部。近期1例扩张尿道后置入镍钛形状记忆合金支架，1例前尿道全长呈节段性狭窄或闭锁，采用尿道会阴造口术，2例前列腺残留或复发者行开放手术切除腺体。除1例后尿道狭窄术后再次排尿困难，其余患者均治愈。
2 讨论
2.1 前列腺增生症术后排尿困难的主要病因为膀胱颈挛缩及后尿道狭窄[1]。其原因与术中操作和术后处理不当有关：(1)为减少术后出血，防止腺窝出血流入膀胱，术中膀胱颈缝缩过紧；(2)隆起的膀胱颈后唇未作楔形切除，或前列腺切除后，缝合膀胱颈后缘时进针距离切缘太远，造成膀胱颈后唇抬高，术后形成“门坎样”梗阻；(3)前列腺体积较小，伴有炎症，剥离腺体困难，致腺窝创面不平整，移行上皮难以复盖创面。腺窝感染，导致后尿道瘢痕狭窄。腺体小亦可伴有膀胱颈挛缩，手术时忽略了对膀胱颈挛缩的处理，故术后易复发；(4)采用过粗、不易吸收的铬制肠线，留置导尿管管质劣或过粗，导尿管放置过久等，均可诱发膀胱颈或后尿道狭窄。
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2.2 前列腺残留或复发的主要原因是开放手术时，腺体过小，炎症粘连，腺体剥离困难。TURP术时术者技术不熟练，未切除足够的增生组织。
前列腺增生(尤其是中叶凸入膀胱)可以引起膀胱颈梗阻，但是膀胱颈挛缩、前列腺癌、老年性膀胱萎缩和膀胱逼尿肌、括约肌协同失调也可以出现排尿困难症状。如果单纯施行前列腺切除手术，可能加重膀胱颈梗阻。因此，对于腺体小、质硬、有结节，伴有下尿路刺激症(尿频、尿急、尿痛)的患者应做进一步检查，包括前列腺特异抗原(PSA)测定、B超、尿流动力学、CT或MRI检查，然后确定治疗方案。据统计，在我院行耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的8例患者中，近3年仅发生2例，发生率比以前降低。我们主要采取了以下措施：(1)根据患者的不同临床表现，选择不同的治疗措施：需开放手术者应首选耻骨后保留尿道前列腺切除术(Madigan术式)，该术式保留了尿道和膀胱颈粘膜完整，术后并发症少。近1年来我院已做22例，未出现排尿困难现象。对于腺体较小者，可首选TURP或经尿道前列腺气化电切术(TUVP)。采用耻骨上前列腺切除术时，如果腺体较大，中叶增生突向膀胱，或腺体较小、伴有膀胱颈挛缩者，应楔形切除膀胱颈后唇。对不宜或不愿手术者，可酌情放置镍钛形状记忆合金尿道支架；(2)采用2-0 Dexon线荷包缝合膀胱颈时打结不要过紧，使颈口可通过小指尖。如果腺窝渗血明显，可用3-0 素制肠线间断缝合紧束膀胱颈12点。因为这种肠线细、易软化、吸收，对预防腺窝出血流入膀胱及膀胱颈挛缩有效；(3)尿道留置优质F22三腔导尿管，不作膀胱造瘘。导管尖端缝7号丝线固定于腹壁，以免球囊破裂，导尿管脱落，球囊注入15 ml液体，用胶布轻牵引贴附于大腿内侧12～24小时。术后7～9天拔除。
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膀胱颈括约肌由逼尿肌的中环肌束组成，膀胱肌肉系统向下延续为前列腺括约肌，共同起着在膀胱颈水平控制排尿的作用。膀胱颈狭窄往往为环形缩窄，可以引起膀胱颈后唇抬高。膀胱颈瘢痕组织彻底切除及缩窄环完全切断是手术成功的关键。一般认为，经尿道内切开和/或瘢痕切除是治疗膀胱颈挛缩及尿道狭窄的首选方法，由于切除的范围和深度较难掌握，可能复发瘢痕狭窄，故少数患者术后仍需定期尿道扩张。采用膀胱颈后唇楔形切除可在直视下将膀胱颈瘢痕切除，切断缩窄环，直至显露深部筋膜组织。然后，用3-0肠线缝合粘膜创缘，覆盖膀胱颈创面。对于后尿道狭窄患者，采用经膀胱、尿道会师扩张术，术后3个月内定期尿道扩张。如果会师扩张后放置镍钛形状记忆合金尿道支架，近期可免除术后尿道扩张，远期疗效有待观察。
3 参考文献
1 张德元，常乐政，薛兆英，等. 前列腺增生症术后再入院原因分析. 中华泌尿外科杂志，1995，16：351., 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院(529071)
关键词：
实用医学杂志990440 1991年8月～1998年8月我院收治前列腺增生症术后排尿困难15例，治愈14例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组15例，年龄56～85岁，平均63.2岁。在我院手术的9例中，8例行经耻骨上前列腺摘除术，占同期该术式384例的2.1%，1例为经尿道前列腺电切(TURP)术后(1/38)。前列腺重量7例小于30 g，2例45 g。外院转来患者均为开放手术后。本组有3例出院时即有排尿困难，1例在术后7年出现排尿困难。2例并发膀胱结石，6例出现急、慢性尿潴留，4例带膀胱造瘘管入院。经金属尿道探子探查、尿道造影及B超等检查确诊。病因：膀胱颈挛缩8例，后尿道狭窄4例，前尿道狭窄1例，腺体残留或复发2例，其中1例为TURP术后。
, 百拇医药
1.2 治疗与结果 对于膀胱颈挛缩、后尿道狭窄患者，采用膀胱颈楔形切除术或经膀胱、尿道会师扩张法：术者将手指经切开的膀胱或膀胱造瘘口伸入膀胱颈或后尿道，另一手持金属尿道探条经尿道外口插到狭窄远端，在手指引导下，逐渐扩张狭窄部。近期1例扩张尿道后置入镍钛形状记忆合金支架，1例前尿道全长呈节段性狭窄或闭锁，采用尿道会阴造口术，2例前列腺残留或复发者行开放手术切除腺体。除1例后尿道狭窄术后再次排尿困难，其余患者均治愈。
2 讨论
2.1 前列腺增生症术后排尿困难的主要病因为膀胱颈挛缩及后尿道狭窄[1]。其原因与术中操作和术后处理不当有关：(1)为减少术后出血，防止腺窝出血流入膀胱，术中膀胱颈缝缩过紧；(2)隆起的膀胱颈后唇未作楔形切除，或前列腺切除后，缝合膀胱颈后缘时进针距离切缘太远，造成膀胱颈后唇抬高，术后形成“门坎样”梗阻；(3)前列腺体积较小，伴有炎症，剥离腺体困难，致腺窝创面不平整，移行上皮难以复盖创面。腺窝感染，导致后尿道瘢痕狭窄。腺体小亦可伴有膀胱颈挛缩，手术时忽略了对膀胱颈挛缩的处理，故术后易复发；(4)采用过粗、不易吸收的铬制肠线，留置导尿管管质劣或过粗，导尿管放置过久等，均可诱发膀胱颈或后尿道狭窄。
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2.2 前列腺残留或复发的主要原因是开放手术时，腺体过小，炎症粘连，腺体剥离困难。TURP术时术者技术不熟练，未切除足够的增生组织。
前列腺增生(尤其是中叶凸入膀胱)可以引起膀胱颈梗阻，但是膀胱颈挛缩、前列腺癌、老年性膀胱萎缩和膀胱逼尿肌、括约肌协同失调也可以出现排尿困难症状。如果单纯施行前列腺切除手术，可能加重膀胱颈梗阻。因此，对于腺体小、质硬、有结节，伴有下尿路刺激症(尿频、尿急、尿痛)的患者应做进一步检查，包括前列腺特异抗原(PSA)测定、B超、尿流动力学、CT或MRI检查，然后确定治疗方案。据统计，在我院行耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的8例患者中，近3年仅发生2例，发生率比以前降低。我们主要采取了以下措施：(1)根据患者的不同临床表现，选择不同的治疗措施：需开放手术者应首选耻骨后保留尿道前列腺切除术(Madigan术式)，该术式保留了尿道和膀胱颈粘膜完整，术后并发症少。近1年来我院已做22例，未出现排尿困难现象。对于腺体较小者，可首选TURP或经尿道前列腺气化电切术(TUVP)。采用耻骨上前列腺切除术时，如果腺体较大，中叶增生突向膀胱，或腺体较小、伴有膀胱颈挛缩者，应楔形切除膀胱颈后唇。对不宜或不愿手术者，可酌情放置镍钛形状记忆合金尿道支架；(2)采用2-0 Dexon线荷包缝合膀胱颈时打结不要过紧，使颈口可通过小指尖。如果腺窝渗血明显，可用3-0 素制肠线间断缝合紧束膀胱颈12点。因为这种肠线细、易软化、吸收，对预防腺窝出血流入膀胱及膀胱颈挛缩有效；(3)尿道留置优质F22三腔导尿管，不作膀胱造瘘。导管尖端缝7号丝线固定于腹壁，以免球囊破裂，导尿管脱落，球囊注入15 ml液体，用胶布轻牵引贴附于大腿内侧12～24小时。术后7～9天拔除。
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膀胱颈括约肌由逼尿肌的中环肌束组成，膀胱肌肉系统向下延续为前列腺括约肌，共同起着在膀胱颈水平控制排尿的作用。膀胱颈狭窄往往为环形缩窄，可以引起膀胱颈后唇抬高。膀胱颈瘢痕组织彻底切除及缩窄环完全切断是手术成功的关键。一般认为，经尿道内切开和/或瘢痕切除是治疗膀胱颈挛缩及尿道狭窄的首选方法，由于切除的范围和深度较难掌握，可能复发瘢痕狭窄，故少数患者术后仍需定期尿道扩张。采用膀胱颈后唇楔形切除可在直视下将膀胱颈瘢痕切除，切断缩窄环，直至显露深部筋膜组织。然后，用3-0肠线缝合粘膜创缘，覆盖膀胱颈创面。对于后尿道狭窄患者，采用经膀胱、尿道会师扩张术，术后3个月内定期尿道扩张。如果会师扩张后放置镍钛形状记忆合金尿道支架，近期可免除术后尿道扩张，远期疗效有待观察。
3 参考文献
1 张德元，常乐政，薛兆英，等. 前列腺增生症术后再入院原因分析. 中华泌尿外科杂志，1995，16：351., 百拇医药