恙虫病60例临床分析
作者：赖均雄 余道生
单位：广东省阳春市人民医院内四科(529600)
关键词：
实用医学杂志990434 我院于1995年3月～1998年10月收住恙虫病60例，临床表现复杂，大部分出现多脏器损害，氯霉素治疗疗效满意，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中，男21例，女39例，男女比例1∶2，年龄15～77岁，平均46.2岁，其中15～30岁11例，31～60岁40例，60岁以上9例。均有野外活动史。入院前病程5～15天，其中7～15天47例。发病季节为4～12月，其中5～9月41例，占68.3%。
1.2 临床表现 60例均有发热，T 38.3～40.5℃，≥39℃ 56例，头痛45例，腹痛3例，肉眼血尿1例，焦痂46例，其中会阴部10例，腹股沟9例，腋窝9例，躯干部9例，四肢7例，发际2例，焦痂后溃疡4例，分别位于会阴部、腹股沟、腋窝，皮疹5例，淋巴结肿大47例，以焦痂附近淋巴结肿大明显，均有压痛，球结膜充血40例，巩膜黄染11例，颈硬，克氏征阳性8例，呼吸促、肺部可闻湿罗音32例，肝大23例，脾大8例。
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1.3 实验室检查 血常规异常27例，其中贫血(Hb<115 g/L，RBC<3.5×1012/L)15例，WBC>10×109/L 8例，WBC<4.0×109/L 4例，血小板(PLT)<100×109/L 10例。外裴氏试验：病程2～4周17例阳性，效价：OXk 1∶160～1 280。谷丙转氨酶(ALT)升高39例，谷草转氨酶(AST)升高42例，总胆红素升高23例，白蛋白降低26例。尿常规：蛋白+～+ + + +27例，WBC+～+ + +16例，RBC+～+ + +10例，血尿素氮(BUN)升高(8.5～18.4 mmol/L)15例，肌酐(Cr)升高(150～322 μmol/L)16例。
1.4 辅助检查 X线胸片：双肺纹理增粗、不规则索条状及网织状阴影22例，两肺小点状、斑片状阴影7例，少量胸腔积液(肋膈角变钝)3例。心电图：窦性心动过速、肢导联低电压、早搏、心肌劳损等共14例。3例因发热、贫血、黄疸、肝大而作骨髓涂片检查：骨髓增生明显活跃，以红系细胞为主，占45%～81%，各阶段红细胞比例升高，核分裂象易见，可见点彩红细胞。其中1例原红及早幼红细胞占38%，红细胞类巨变，可见双核、三核的巨大原始红细胞，类似红血病骨髓象，但外周血涂片未见原始、早幼红细胞，3例均符合急性溶血性贫血骨髓象。
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1.5 误诊病例 初诊时误诊为肺炎7例，肝炎、败血症、伤寒各2例，脑膜炎、钩体病、恶性组织细胞病、急性溶血性贫血各1例。
1.6 治疗 全部应用氯霉素1.5 g静滴，每天1次，连用1周。体温于用药后24小时内明显下降、72小时内全部恢复正常，其他症状、体征迅速好转。用药前白细胞减少者加用口服升白细胞药物，3例中毒性休克者加用地塞米松10 mg静滴，每天1次，用1～2天。1例停药10天后复发，中度发热，再静滴氯霉素治疗1周治愈。所有病人住院1～2周痊愈出院。
2 讨论
2.1 临床特征 恙虫病为东方立克次体引起的急性热病，好发于夏秋季节。主要临床表现为发热、皮疹、淋巴结肿大及焦痂与溃疡。此外，尚可因脑、心、肺、肝、肾等脏器受损而使临床表现多样性。本组病人中：(1)肺损害32例，占半数以上，表现为一侧或双侧中下肺野出现细湿罗音，与肺炎体征类似，X线胸片检查以肺纹理增粗、不规则索条状及网织状阴影为主，少部分有小点状、斑片状阴影或少量胸积液；(2)肝损害48例，主要表现为AST、ALT升高，血白蛋白降低，发生与病程长短无关，最短者于发病后5天即可出现。原因可能是恙虫病立克次体在小血管内皮细胞中繁殖和它的毒性作用直接破坏内皮—基底膜屏障，某些炎症介质和生物活性物质以及免疫性损伤使血管通透性增高，蛋白渗出血管外或从尿中排出所致。此外，可能与发热、代谢率增高、蛋白质消耗增多有关；(3)脑膜刺激征8例：表现为颈硬、克氏征阳性，3例腰穿检查脑脊液压力升高，细胞数、蛋白、糖、氯化物正常；(4)血常规异常27例：15例出现不同程度贫血，3例骨髓检查均符合急性溶血性贫血骨髓象，故考虑贫血可能与溶血有关，白细胞可升高或降低，部分血小板减少。
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2.2 治疗效果 本组病人尽管出现多个器官损害表现，然而单用氯霉素静滴治疗全部治愈，疗效满意。所有误诊为肺炎的病人确诊前先后应用青霉素类、第二、三代头孢菌素类加氨基糖甙类抗生素静滴3～5天均无效，确诊后改用氯霉素静滴，病情迅速好转。推测本病肺损害为恙虫病立克次体引起毛细血管渗漏所致，而不是合并其它细胞感染，用药后，所有病人各种临床表现迅速改善，各脏器功能迅速恢复。
2.3 误诊分析 本组误诊17例，误诊率与文献报道相似[1]。误诊的主要原因：(1)该病临床表现多样化，与多种疾病临床表现相似，故较易误诊，有些病人以发热及某一脏器损害表现为主，如肺损伤所致气促或肺部湿性罗音易误诊为肺炎；(2)焦痂不典型：部分患者虽然体查时发现焦痂，但不是典型圆形或椭圆形，而表现为三角形，有些由于就诊较晚，焦痂已脱落，仅存溃疡，某些患者否认焦痂为虫咬所致，而认为是外伤或人为灼伤引起等均可导致对本病忽视；(3)皮疹发现率低，仅5例，与文献报道不同[2]。此可能是导致误诊又一因素。此外，外裴氏反应阳性率低(28.3%)，与文献报道的阳性率有较大的差异[1，2]，考虑主要与感染的恙虫病立克次体类型有关，亦可能存在一些实验误差因素。不过，外裴氏反应非特异性，仅能作为对本病回顾性诊断的参考，且阳性率高低不一，出现时间较晚，无助于早期诊断。笔者认为，导致对本病误诊的主要原因是医师警惕性不高，另外，病人就诊时表现为某一器官、系统功能损伤的各种征象常使临床医师混淆不清。因此，凡出现于流行区的急性发热者，均应想到本病可能，如见于夏秋季节，伴随肺炎、脑膜刺激征、肝损害、低蛋白血症或蛋白尿者，本病的可能性更大。应仔细搜寻皮肤有否焦痂或溃疡。如无禁忌证，对一切可疑病人及早使用氯霉素是很有必要的。
3 参考文献
1 雷瑞祥，邓练贤. 恙虫病33例临床分析. 实用医学杂志，1996，12(7)：495.
2 罗全安. 恙虫病275例临床分析. 中华传染病杂志，1987，5(4)：242., 百拇医药
单位：广东省阳春市人民医院内四科(529600)
关键词：
实用医学杂志990434 我院于1995年3月～1998年10月收住恙虫病60例，临床表现复杂，大部分出现多脏器损害，氯霉素治疗疗效满意，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中，男21例，女39例，男女比例1∶2，年龄15～77岁，平均46.2岁，其中15～30岁11例，31～60岁40例，60岁以上9例。均有野外活动史。入院前病程5～15天，其中7～15天47例。发病季节为4～12月，其中5～9月41例，占68.3%。
1.2 临床表现 60例均有发热，T 38.3～40.5℃，≥39℃ 56例，头痛45例，腹痛3例，肉眼血尿1例，焦痂46例，其中会阴部10例，腹股沟9例，腋窝9例，躯干部9例，四肢7例，发际2例，焦痂后溃疡4例，分别位于会阴部、腹股沟、腋窝，皮疹5例，淋巴结肿大47例，以焦痂附近淋巴结肿大明显，均有压痛，球结膜充血40例，巩膜黄染11例，颈硬，克氏征阳性8例，呼吸促、肺部可闻湿罗音32例，肝大23例，脾大8例。
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1.3 实验室检查 血常规异常27例，其中贫血(Hb<115 g/L，RBC<3.5×1012/L)15例，WBC>10×109/L 8例，WBC<4.0×109/L 4例，血小板(PLT)<100×109/L 10例。外裴氏试验：病程2～4周17例阳性，效价：OXk 1∶160～1 280。谷丙转氨酶(ALT)升高39例，谷草转氨酶(AST)升高42例，总胆红素升高23例，白蛋白降低26例。尿常规：蛋白+～+ + + +27例，WBC+～+ + +16例，RBC+～+ + +10例，血尿素氮(BUN)升高(8.5～18.4 mmol/L)15例，肌酐(Cr)升高(150～322 μmol/L)16例。
1.4 辅助检查 X线胸片：双肺纹理增粗、不规则索条状及网织状阴影22例，两肺小点状、斑片状阴影7例，少量胸腔积液(肋膈角变钝)3例。心电图：窦性心动过速、肢导联低电压、早搏、心肌劳损等共14例。3例因发热、贫血、黄疸、肝大而作骨髓涂片检查：骨髓增生明显活跃，以红系细胞为主，占45%～81%，各阶段红细胞比例升高，核分裂象易见，可见点彩红细胞。其中1例原红及早幼红细胞占38%，红细胞类巨变，可见双核、三核的巨大原始红细胞，类似红血病骨髓象，但外周血涂片未见原始、早幼红细胞，3例均符合急性溶血性贫血骨髓象。
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1.5 误诊病例 初诊时误诊为肺炎7例，肝炎、败血症、伤寒各2例，脑膜炎、钩体病、恶性组织细胞病、急性溶血性贫血各1例。
1.6 治疗 全部应用氯霉素1.5 g静滴，每天1次，连用1周。体温于用药后24小时内明显下降、72小时内全部恢复正常，其他症状、体征迅速好转。用药前白细胞减少者加用口服升白细胞药物，3例中毒性休克者加用地塞米松10 mg静滴，每天1次，用1～2天。1例停药10天后复发，中度发热，再静滴氯霉素治疗1周治愈。所有病人住院1～2周痊愈出院。
2 讨论
2.1 临床特征 恙虫病为东方立克次体引起的急性热病，好发于夏秋季节。主要临床表现为发热、皮疹、淋巴结肿大及焦痂与溃疡。此外，尚可因脑、心、肺、肝、肾等脏器受损而使临床表现多样性。本组病人中：(1)肺损害32例，占半数以上，表现为一侧或双侧中下肺野出现细湿罗音，与肺炎体征类似，X线胸片检查以肺纹理增粗、不规则索条状及网织状阴影为主，少部分有小点状、斑片状阴影或少量胸积液；(2)肝损害48例，主要表现为AST、ALT升高，血白蛋白降低，发生与病程长短无关，最短者于发病后5天即可出现。原因可能是恙虫病立克次体在小血管内皮细胞中繁殖和它的毒性作用直接破坏内皮—基底膜屏障，某些炎症介质和生物活性物质以及免疫性损伤使血管通透性增高，蛋白渗出血管外或从尿中排出所致。此外，可能与发热、代谢率增高、蛋白质消耗增多有关；(3)脑膜刺激征8例：表现为颈硬、克氏征阳性，3例腰穿检查脑脊液压力升高，细胞数、蛋白、糖、氯化物正常；(4)血常规异常27例：15例出现不同程度贫血，3例骨髓检查均符合急性溶血性贫血骨髓象，故考虑贫血可能与溶血有关，白细胞可升高或降低，部分血小板减少。
, 百拇医药
2.2 治疗效果 本组病人尽管出现多个器官损害表现，然而单用氯霉素静滴治疗全部治愈，疗效满意。所有误诊为肺炎的病人确诊前先后应用青霉素类、第二、三代头孢菌素类加氨基糖甙类抗生素静滴3～5天均无效，确诊后改用氯霉素静滴，病情迅速好转。推测本病肺损害为恙虫病立克次体引起毛细血管渗漏所致，而不是合并其它细胞感染，用药后，所有病人各种临床表现迅速改善，各脏器功能迅速恢复。
2.3 误诊分析 本组误诊17例，误诊率与文献报道相似[1]。误诊的主要原因：(1)该病临床表现多样化，与多种疾病临床表现相似，故较易误诊，有些病人以发热及某一脏器损害表现为主，如肺损伤所致气促或肺部湿性罗音易误诊为肺炎；(2)焦痂不典型：部分患者虽然体查时发现焦痂，但不是典型圆形或椭圆形，而表现为三角形，有些由于就诊较晚，焦痂已脱落，仅存溃疡，某些患者否认焦痂为虫咬所致，而认为是外伤或人为灼伤引起等均可导致对本病忽视；(3)皮疹发现率低，仅5例，与文献报道不同[2]。此可能是导致误诊又一因素。此外，外裴氏反应阳性率低(28.3%)，与文献报道的阳性率有较大的差异[1，2]，考虑主要与感染的恙虫病立克次体类型有关，亦可能存在一些实验误差因素。不过，外裴氏反应非特异性，仅能作为对本病回顾性诊断的参考，且阳性率高低不一，出现时间较晚，无助于早期诊断。笔者认为，导致对本病误诊的主要原因是医师警惕性不高，另外，病人就诊时表现为某一器官、系统功能损伤的各种征象常使临床医师混淆不清。因此，凡出现于流行区的急性发热者，均应想到本病可能，如见于夏秋季节，伴随肺炎、脑膜刺激征、肝损害、低蛋白血症或蛋白尿者，本病的可能性更大。应仔细搜寻皮肤有否焦痂或溃疡。如无禁忌证，对一切可疑病人及早使用氯霉素是很有必要的。
3 参考文献
1 雷瑞祥，邓练贤. 恙虫病33例临床分析. 实用医学杂志，1996，12(7)：495.
2 罗全安. 恙虫病275例临床分析. 中华传染病杂志，1987，5(4)：242., 百拇医药