克氏针张力带钢丝治疗肩锁关节脱位26例
作者：张 凯 曹 昱* 王进军
单位：*北京市三路河医院骨科；首都医科大学附属北京红十字朝阳医院骨科(100020)
关键词：
实用医学杂志990428 自1991年以来，我们采用锁骨外端切开复位克氏针张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位26例，随访0.5～7年，平均4.2年，均获得满意疗效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组26例，男15例，女11例，年龄22～45岁，平均32岁。根据Allman分型，将肩锁关节脱位分为三度。Ⅰ度损伤：肩锁关节处少许关节囊及韧带撕裂，关节结构稳定，疼痛轻微，X线片显示正常；Ⅱ度损伤：肩锁关节处关节囊及韧带的撕裂，常有半脱位，但喙锁韧带无损伤，肩关节处有疼痛，X线片显示锁骨高于肩峰，但小于锁骨的厚度；Ⅲ度损伤：肩锁及喙锁韧带的断裂，肩锁关节明显脱位，肩关节周围肿胀及疼痛，锁骨远端明显向上隆起，浮动试验阳性，X线片上显示锁骨远端在肩峰上面超过锁骨的厚度。本组病人均为Ⅲ度损伤。
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1.2 方法 手术经肩锁关节前下方切口(Cubbins 切口)，长约10 cm，暴露肩锁关节，将肩锁关节复位，用2枚克氏针由肩峰外侧向锁骨远端平行将关节固定。在锁骨远端钻孔，将钢丝由骨孔拉出绕过克氏针尾部8字型拧紧固定。术后3日开始肩关节功能锻炼，逐渐加大活动范围，术后3～4个月即可拔除内固定物。
2 结果
本组随访0.5～7年，平均2.4年。按照美国Michael Reese医疗中心肩关节评定标准，本组病人均获得满意疗效，其中优22例，良4例。2例术后2月克氏针脱出，取出内固定物后，肩关节功能满意，但合并有活动后疼痛。
3 讨论
3.1 肩锁关节生物力学特点及损伤机制 肩锁关节是由肩峰内侧端和锁骨肩峰端关节面构成，为平面微动关节，在肩关节活动时具有20°活动范围，肩关节各方向活动均涉及该关节。肩锁关节的稳定性依赖于关节囊、肩锁韧带、喙肩韧带、喙锁韧带。生物力学研究表明：肩锁韧带及喙肩韧带分别保持关节横向及纵向的稳定性，肩锁关节脱位多数由于上肢处于内收或外展位使肩胛骨以喙锁韧带为轴外旋，使肩胛骨及锁骨移动，锁骨近段于触及第一肋后受阻，以致喙锁韧带撕裂，肩锁关节的稳定性遭到破坏，引起肩锁关节的全脱位。根据肩锁关节的生理特性及损伤机制，我们在治疗中应注意克服局部水平及纵向的张力，以达到完好复位固定。
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3.2 肩锁关节脱位的治疗 肩锁关节的治疗方法已达70余种。其中Ⅰ、Ⅱ度损伤多采用保守治疗，对于Ⅲ度损伤仍有不同意见。大多数人认为手术内固定治疗效果较好，但也有人主张保守治疗。根据我们的临床治疗经验发现肩锁关节Ⅲ度脱位后，锁骨失去了正常的稳定性，活动度很大，复位后的外固定不牢靠，易松动，皮肤受压易产生溃疡，病人对局部固定难以合作，以及引起上肢肌肉萎缩等诸多缺点。手术治疗可防止以上不足，同时可以清除关节内嵌入的软组织，取出游离的软骨盘，使肩锁关节达到解剖复位，关节获得充分稳定性，以达到早期功能锻炼，恢复关节的正常生活功能，防止继发性关节炎和肩关节疼痛。
3.3 手术方法 肩锁关节复位时应特别注意，切勿在复位肩锁关节上下移位的同时而忽视了肩锁关节的前后移位。在行克氏针固定时，我们发现肩锁关节面仅如小指头大小，从肩峰端直接打入克氏针有时很难准确地贯穿肩锁关节。术中可采用从肩锁关节肩峰端关节面向肩峰方向打出，然后将肩锁关节复位，再将克氏针向锁骨方向打入的方法，防止了克氏针内固定失败的问题。同时我们采用术中不修补喙锁韧带的方法，以减少手术难度。术后病人随访肩关节活动满意，复查X线片发现喙锁间软组织有不同程度的骨化，骨化的组织增加了肩锁关节的稳定性。
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3.4 手术方法的比较 肩锁关节手术治疗包括应用螺丝钉贯穿肩锁关节，但在临床中发现肩锁关节关节面仅如小手指头大小，而用带螺纹的螺丝钉往往过粗，势必造成关节面破坏过大，因此难以达到坚实固定及恢复局部解剖关系。若单独用克氏针固定肩锁关节，对于水平方向的张力吸收不够，难以在肩锁关节上获得均匀加压，行肩关节锻炼时克氏针易脱出，无法达到坚实的内固定。因此，以上两方法都无法进行早期的功能锻炼，易引起肩关节功能受限。本文方法按照张力带原则，将脱位后引起的锁骨肩峰端向上张力转变成在肩锁关节处的均匀压力，同时充分吸收了肩锁关节水平张力，按照AO动力加压原则，满足了局部生物力学的要求[1]，达到最为理想的重建局部生物力学关系，关节获得充分稳定性，允许肢体早期的功能康复锻炼，加速愈合，减少并发症的发生，获得满意疗效。
4 参考文献
1 Larsene E,et al,Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg,1986,68(4):552., http://www.100md.com(张 凯 曹 昱* 王进军)
单位：*北京市三路河医院骨科；首都医科大学附属北京红十字朝阳医院骨科(100020)
关键词：
实用医学杂志990428 自1991年以来，我们采用锁骨外端切开复位克氏针张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位26例，随访0.5～7年，平均4.2年，均获得满意疗效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组26例，男15例，女11例，年龄22～45岁，平均32岁。根据Allman分型，将肩锁关节脱位分为三度。Ⅰ度损伤：肩锁关节处少许关节囊及韧带撕裂，关节结构稳定，疼痛轻微，X线片显示正常；Ⅱ度损伤：肩锁关节处关节囊及韧带的撕裂，常有半脱位，但喙锁韧带无损伤，肩关节处有疼痛，X线片显示锁骨高于肩峰，但小于锁骨的厚度；Ⅲ度损伤：肩锁及喙锁韧带的断裂，肩锁关节明显脱位，肩关节周围肿胀及疼痛，锁骨远端明显向上隆起，浮动试验阳性，X线片上显示锁骨远端在肩峰上面超过锁骨的厚度。本组病人均为Ⅲ度损伤。
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1.2 方法 手术经肩锁关节前下方切口(Cubbins 切口)，长约10 cm，暴露肩锁关节，将肩锁关节复位，用2枚克氏针由肩峰外侧向锁骨远端平行将关节固定。在锁骨远端钻孔，将钢丝由骨孔拉出绕过克氏针尾部8字型拧紧固定。术后3日开始肩关节功能锻炼，逐渐加大活动范围，术后3～4个月即可拔除内固定物。
2 结果
本组随访0.5～7年，平均2.4年。按照美国Michael Reese医疗中心肩关节评定标准，本组病人均获得满意疗效，其中优22例，良4例。2例术后2月克氏针脱出，取出内固定物后，肩关节功能满意，但合并有活动后疼痛。
3 讨论
3.1 肩锁关节生物力学特点及损伤机制 肩锁关节是由肩峰内侧端和锁骨肩峰端关节面构成，为平面微动关节，在肩关节活动时具有20°活动范围，肩关节各方向活动均涉及该关节。肩锁关节的稳定性依赖于关节囊、肩锁韧带、喙肩韧带、喙锁韧带。生物力学研究表明：肩锁韧带及喙肩韧带分别保持关节横向及纵向的稳定性，肩锁关节脱位多数由于上肢处于内收或外展位使肩胛骨以喙锁韧带为轴外旋，使肩胛骨及锁骨移动，锁骨近段于触及第一肋后受阻，以致喙锁韧带撕裂，肩锁关节的稳定性遭到破坏，引起肩锁关节的全脱位。根据肩锁关节的生理特性及损伤机制，我们在治疗中应注意克服局部水平及纵向的张力，以达到完好复位固定。
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3.2 肩锁关节脱位的治疗 肩锁关节的治疗方法已达70余种。其中Ⅰ、Ⅱ度损伤多采用保守治疗，对于Ⅲ度损伤仍有不同意见。大多数人认为手术内固定治疗效果较好，但也有人主张保守治疗。根据我们的临床治疗经验发现肩锁关节Ⅲ度脱位后，锁骨失去了正常的稳定性，活动度很大，复位后的外固定不牢靠，易松动，皮肤受压易产生溃疡，病人对局部固定难以合作，以及引起上肢肌肉萎缩等诸多缺点。手术治疗可防止以上不足，同时可以清除关节内嵌入的软组织，取出游离的软骨盘，使肩锁关节达到解剖复位，关节获得充分稳定性，以达到早期功能锻炼，恢复关节的正常生活功能，防止继发性关节炎和肩关节疼痛。
3.3 手术方法 肩锁关节复位时应特别注意，切勿在复位肩锁关节上下移位的同时而忽视了肩锁关节的前后移位。在行克氏针固定时，我们发现肩锁关节面仅如小指头大小，从肩峰端直接打入克氏针有时很难准确地贯穿肩锁关节。术中可采用从肩锁关节肩峰端关节面向肩峰方向打出，然后将肩锁关节复位，再将克氏针向锁骨方向打入的方法，防止了克氏针内固定失败的问题。同时我们采用术中不修补喙锁韧带的方法，以减少手术难度。术后病人随访肩关节活动满意，复查X线片发现喙锁间软组织有不同程度的骨化，骨化的组织增加了肩锁关节的稳定性。
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3.4 手术方法的比较 肩锁关节手术治疗包括应用螺丝钉贯穿肩锁关节，但在临床中发现肩锁关节关节面仅如小手指头大小，而用带螺纹的螺丝钉往往过粗，势必造成关节面破坏过大，因此难以达到坚实固定及恢复局部解剖关系。若单独用克氏针固定肩锁关节，对于水平方向的张力吸收不够，难以在肩锁关节上获得均匀加压，行肩关节锻炼时克氏针易脱出，无法达到坚实的内固定。因此，以上两方法都无法进行早期的功能锻炼，易引起肩关节功能受限。本文方法按照张力带原则，将脱位后引起的锁骨肩峰端向上张力转变成在肩锁关节处的均匀压力，同时充分吸收了肩锁关节水平张力，按照AO动力加压原则，满足了局部生物力学的要求[1]，达到最为理想的重建局部生物力学关系，关节获得充分稳定性，允许肢体早期的功能康复锻炼，加速愈合，减少并发症的发生，获得满意疗效。
4 参考文献
1 Larsene E,et al,Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg,1986,68(4):552., http://www.100md.com(张 凯 曹 昱* 王进军)