特重烧伤的营养支持
作者：吴晓峰 王继学 汤锡龙
单位：上海医科大学附属金山医院烧伤科(200540)
关键词：
实用医学杂志990423 大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失。烧伤后分解代谢增强，代谢率增加为正常的1/2～2倍，可持续数周之久。大面积烧伤病人若各种营养素得不到及时合理的补充，势必会迟缓创面愈合、降低机体抵抗力，使感染和各种并发症难以控制，对治疗极为不利。因此，在烧伤治疗中，营养治疗是一项必不可少的措施。我科到1998年8月共收治了特重烧伤病人(烧伤面积>50%或三度面积>20%)66例，除抗休克抗感染、切(削)痂自体植皮等治疗外，特别强调了加强营养支持，取得了十分满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共66例，其中男性48例，女性18例，年龄最大79岁，最小1.25岁。烧伤总面积26%～100%，三度烧伤面积4%～90%。其中火焰烧伤49例，热液烫伤8例，化学灼伤7例，其他2例。
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1.2 治疗与转归 施行各种手术139例次，平均每例手术2.3次。治愈52例，死亡10例，自动出院4例，总治愈率78.8%。
2 讨论
2.1 特重烧伤后的代谢反应 烧伤后，病人立即进入代谢“抑制相”(Ebb phase)持续约48小时，主要是组织氧耗量降低，代谢率下降，心排出量降低，血糖和乳酸增加，细胞活力下降，临床上相当于休克期，随后进入代谢“亢进相”(Flow phase)，以氧摄取增加，超高代谢体重下降，水、钠潴留及尿氮、钾排出为其特点。研究表明，烧伤病人出现的代谢变化，一方面是使糖原异生过程加速；另一方面是出现细胞代谢的紊乱。烧伤病人机体组织破坏极为严重，长时间的负氮平衡，能量、蛋白质、脂肪及碳水化合物等物质的储备严重损耗，使机体处于急性营养不良状态，严重影响烧伤创面的愈合。严重烧伤往往导致病人全身物质代谢的紊乱，尤其蛋白质代谢，大面积烧伤病人在创面愈合以前多呈负氮平衡状态，久之，可造成蛋白质缺乏和营养不良，影响机体抵抗力和组织修复。烧伤后切痂，手术出血、创面渗出、感染等使病人体力消耗极大；另外，创面修复供皮区再生，植皮成活，也需要机体提供营养作原料。如果各种营养素得不到充分补给，势必使病人处于急性营养不良状态，延缓创面愈合，降低抵抗力，而发生感染及各种并发症，这将对治疗极为不利。微量元素铁、铜、锌、硒等在创面的修复过程中也起重要作用。最近发现肠道是人体中最大的免疫器官，也是人体的第3种屏障。如果肠道内没有营养素供应，肠道就会营养不良，使肠道的免疫功能减弱与发生细菌相互移位。因此，营养支持在烧伤治疗中具有重要意义。
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2.2 特重烧伤后的营养需要量 烧伤后代谢增高，烧伤病人营养需要量与烧伤面积成正比，创面越大，营养需要量也越多。
2.2.1 热卡需要量 测定及估计热量消耗的方法通常有三种，由于直接测热法、间接测热法存在客观条件上的限制，因此目前应用最广泛的是Curreri公式，即：
成人每日需要量：104.6 J/kg(体重)+167.36J/1%(烧伤面积)
小儿每日需要量：251.04J/kg(体重)+146.44J/1%(烧伤面积)
应该指出的是公式只能提供估计量，还必须根据病人年龄、创面愈合状况、所处病程阶段等不同情况进行调整。
2.2.2 蛋白质需要量 烧伤后蛋白质的补充比正常需要量大2～2.5倍，成人每日蛋白质需要量＝1.5 g/kg(体重)+1～2 g/1%(烧伤面积)，小儿＝3.0 g/kg(体重)+1.0 g/1%(烧伤面积)，约占总热卡的20%左右。
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2.2.3 无机盐、微量元素需要量及维生素供给量，可根据血、尿检查随时调整钠、钾、磷、镁、铁、铜、锌等的供给量。烧伤后病人对维生素的吸收利用受影响，故伤后大量合理地补充各种维生素十分必要。
2.3 营养支持的途径与方法 营养补充途径不外乎胃肠道及静脉，我们在烧伤治疗过程中采用了以胃肠道为主，辅以静脉营养的方法，治愈了52例特重烧伤病人，取得了较好的效果。
2.3.1 早期胃肠营养 从胃肠道提供营养物质简便、经济、安全，而且通过胃肠道的选择、重组，使提供的营养物质很好地被利用。此外，营养物质在肠道内的运输，充分激发和调动了胃肠道的分泌、免疫和营养代谢的调理作用，促进了机体内环境稳定，加速机体康复。早期肠道喂养可明显增加胃肠道血液灌流，保护胃肠粘膜，减轻伤后肠道细菌移位，降低伤后高代谢及改善全身营养状况[1]。(1)经口营养：口服是供给营养最主要的途径，经口进食不仅经济，而且营养要素完全；(2)管饲营养：主要用于消化功能良好但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤)或其它原因进食困难，如颜面、口周严重烧伤张口困难者，以及老人、小孩进食不合作者。管饲方法有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的营养液有混和奶和匀浆液、要素膳等。如能全力，每500 ml含500 kcal能量，其中蛋白质16%，脂肪35%，碳水化合物49%，含多种纤维素，是目前较为理想的肠内营养制剂。
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2.3.2 周围静脉营养 如果能正确地从静脉输入合乎营养要求的优良制品，可以长期维持患者的营养需要。随着营养物质加工和配方的不断改进，使静脉营养有更高的适应性能，如以脂肪乳剂作静脉营养时，不仅它的能量相对的高，若同时配合以5%～10%的葡萄糖、氨基酸和其它营养素，可以从周围静脉输入，达到满足营养需要的多种目的。
2.3.3 选择性应用中心静脉营养 严重烧伤病人，当胃肠道、周围静脉营养不能满足需要时，可考虑中心静脉营养，其优点为血流速度快，发生血栓机会少，但其最常见、最严重的并发症为感染，导管败血症的发生与导管留置时间有关，定期更换导管不能降低发生率。因此，严重烧伤病人不应常规应用，只在必要时考虑选用。研究表明，在严重烧伤病人，胃肠内营养比之胃肠外营养减少了感染的并发症。创伤越重胃肠内营养好处越明显。胃肠内营养不仅价廉，管理较简单，而且在营养支持效果，特别在减少严重烧伤病人的并发症方面显示较好的效果，其主要的作用可能是肠内食物改善了肠道屏障功能[2]。
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2.3.4 烧伤营养支持原则 (1)按公式估算总热量，再根据病人年龄、创面愈合情况、病程所处阶段调整；(2)供应三大营养素占总热量比例为蛋白质20%，糖60%，脂肪20%，非蛋白热量：氮(g)一般为150∶1，严重者可达100∶1；(3)营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养；(4)休克期度过平稳、胃肠道情况较佳，尽可能给予早期肠道营养，这可维持肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染；(5)烧伤后早期全身反应较大，24～48小时内一般均常规禁食，以后逐渐增加经胃肠道的热卡比例，直至完全性的胃肠道营养[2]。
在烧伤病人的代谢处理中，营养支持占重要的地位。通过不同的方式与方案(经肠、静脉或二者结合)，可以达到恢复与维持体细胞群的目的。在处理严重烧伤病人的营养问题时，除注意患者的高分解代谢外，还要注意电解质平衡的改变，包括钠的潴留与其重新分布及钾丧失的倾向，在制定静脉营养方案及饮食计划时，应特别注意矫正水电解质失衡。
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2.4 营养支持中必须注意的几个问题 (1)应注意病人的食欲及胃肠道消化情况，不可强饲及在进食时进行繁琐的治疗，因为强烈的疼痛感觉及过度的精神紧张会抑制病人的胃液分泌；(2)在烧伤营养治疗中，既要注意营养供给，又要结合病人的具体情况和饮食习惯。当病人毫无食欲或较长时期消化功能紊乱、消化道出血时，则应采用要素、营养鼻饲或完全静脉营养，否则会导致病人全身衰竭，严重者可危及生命；(3)要根据病人的不同病程制定详细的切实可行的食谱，如休克期、感染期、康复期的食谱均应及时作出相应安排。
3 参考文献
1 彭 曦，冯晋斌，等. 早期肠道喂养对烧伤大鼠肠道一氧化氮合酶的影响. 中华整形烧伤外科杂志，1998，(1)：37～40.
2 黎 鳌，等主编. 烧伤治疗学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1995. 458～481., http://www.100md.com
单位：上海医科大学附属金山医院烧伤科(200540)
关键词：
实用医学杂志990423 大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失。烧伤后分解代谢增强，代谢率增加为正常的1/2～2倍，可持续数周之久。大面积烧伤病人若各种营养素得不到及时合理的补充，势必会迟缓创面愈合、降低机体抵抗力，使感染和各种并发症难以控制，对治疗极为不利。因此，在烧伤治疗中，营养治疗是一项必不可少的措施。我科到1998年8月共收治了特重烧伤病人(烧伤面积>50%或三度面积>20%)66例，除抗休克抗感染、切(削)痂自体植皮等治疗外，特别强调了加强营养支持，取得了十分满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共66例，其中男性48例，女性18例，年龄最大79岁，最小1.25岁。烧伤总面积26%～100%，三度烧伤面积4%～90%。其中火焰烧伤49例，热液烫伤8例，化学灼伤7例，其他2例。
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1.2 治疗与转归 施行各种手术139例次，平均每例手术2.3次。治愈52例，死亡10例，自动出院4例，总治愈率78.8%。
2 讨论
2.1 特重烧伤后的代谢反应 烧伤后，病人立即进入代谢“抑制相”(Ebb phase)持续约48小时，主要是组织氧耗量降低，代谢率下降，心排出量降低，血糖和乳酸增加，细胞活力下降，临床上相当于休克期，随后进入代谢“亢进相”(Flow phase)，以氧摄取增加，超高代谢体重下降，水、钠潴留及尿氮、钾排出为其特点。研究表明，烧伤病人出现的代谢变化，一方面是使糖原异生过程加速；另一方面是出现细胞代谢的紊乱。烧伤病人机体组织破坏极为严重，长时间的负氮平衡，能量、蛋白质、脂肪及碳水化合物等物质的储备严重损耗，使机体处于急性营养不良状态，严重影响烧伤创面的愈合。严重烧伤往往导致病人全身物质代谢的紊乱，尤其蛋白质代谢，大面积烧伤病人在创面愈合以前多呈负氮平衡状态，久之，可造成蛋白质缺乏和营养不良，影响机体抵抗力和组织修复。烧伤后切痂，手术出血、创面渗出、感染等使病人体力消耗极大；另外，创面修复供皮区再生，植皮成活，也需要机体提供营养作原料。如果各种营养素得不到充分补给，势必使病人处于急性营养不良状态，延缓创面愈合，降低抵抗力，而发生感染及各种并发症，这将对治疗极为不利。微量元素铁、铜、锌、硒等在创面的修复过程中也起重要作用。最近发现肠道是人体中最大的免疫器官，也是人体的第3种屏障。如果肠道内没有营养素供应，肠道就会营养不良，使肠道的免疫功能减弱与发生细菌相互移位。因此，营养支持在烧伤治疗中具有重要意义。
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2.2 特重烧伤后的营养需要量 烧伤后代谢增高，烧伤病人营养需要量与烧伤面积成正比，创面越大，营养需要量也越多。
2.2.1 热卡需要量 测定及估计热量消耗的方法通常有三种，由于直接测热法、间接测热法存在客观条件上的限制，因此目前应用最广泛的是Curreri公式，即：
成人每日需要量：104.6 J/kg(体重)+167.36J/1%(烧伤面积)
小儿每日需要量：251.04J/kg(体重)+146.44J/1%(烧伤面积)
应该指出的是公式只能提供估计量，还必须根据病人年龄、创面愈合状况、所处病程阶段等不同情况进行调整。
2.2.2 蛋白质需要量 烧伤后蛋白质的补充比正常需要量大2～2.5倍，成人每日蛋白质需要量＝1.5 g/kg(体重)+1～2 g/1%(烧伤面积)，小儿＝3.0 g/kg(体重)+1.0 g/1%(烧伤面积)，约占总热卡的20%左右。
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2.2.3 无机盐、微量元素需要量及维生素供给量，可根据血、尿检查随时调整钠、钾、磷、镁、铁、铜、锌等的供给量。烧伤后病人对维生素的吸收利用受影响，故伤后大量合理地补充各种维生素十分必要。
2.3 营养支持的途径与方法 营养补充途径不外乎胃肠道及静脉，我们在烧伤治疗过程中采用了以胃肠道为主，辅以静脉营养的方法，治愈了52例特重烧伤病人，取得了较好的效果。
2.3.1 早期胃肠营养 从胃肠道提供营养物质简便、经济、安全，而且通过胃肠道的选择、重组，使提供的营养物质很好地被利用。此外，营养物质在肠道内的运输，充分激发和调动了胃肠道的分泌、免疫和营养代谢的调理作用，促进了机体内环境稳定，加速机体康复。早期肠道喂养可明显增加胃肠道血液灌流，保护胃肠粘膜，减轻伤后肠道细菌移位，降低伤后高代谢及改善全身营养状况[1]。(1)经口营养：口服是供给营养最主要的途径，经口进食不仅经济，而且营养要素完全；(2)管饲营养：主要用于消化功能良好但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤)或其它原因进食困难，如颜面、口周严重烧伤张口困难者，以及老人、小孩进食不合作者。管饲方法有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的营养液有混和奶和匀浆液、要素膳等。如能全力，每500 ml含500 kcal能量，其中蛋白质16%，脂肪35%，碳水化合物49%，含多种纤维素，是目前较为理想的肠内营养制剂。
, http://www.100md.com
2.3.2 周围静脉营养 如果能正确地从静脉输入合乎营养要求的优良制品，可以长期维持患者的营养需要。随着营养物质加工和配方的不断改进，使静脉营养有更高的适应性能，如以脂肪乳剂作静脉营养时，不仅它的能量相对的高，若同时配合以5%～10%的葡萄糖、氨基酸和其它营养素，可以从周围静脉输入，达到满足营养需要的多种目的。
2.3.3 选择性应用中心静脉营养 严重烧伤病人，当胃肠道、周围静脉营养不能满足需要时，可考虑中心静脉营养，其优点为血流速度快，发生血栓机会少，但其最常见、最严重的并发症为感染，导管败血症的发生与导管留置时间有关，定期更换导管不能降低发生率。因此，严重烧伤病人不应常规应用，只在必要时考虑选用。研究表明，在严重烧伤病人，胃肠内营养比之胃肠外营养减少了感染的并发症。创伤越重胃肠内营养好处越明显。胃肠内营养不仅价廉，管理较简单，而且在营养支持效果，特别在减少严重烧伤病人的并发症方面显示较好的效果，其主要的作用可能是肠内食物改善了肠道屏障功能[2]。
, 百拇医药
2.3.4 烧伤营养支持原则 (1)按公式估算总热量，再根据病人年龄、创面愈合情况、病程所处阶段调整；(2)供应三大营养素占总热量比例为蛋白质20%，糖60%，脂肪20%，非蛋白热量：氮(g)一般为150∶1，严重者可达100∶1；(3)营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养；(4)休克期度过平稳、胃肠道情况较佳，尽可能给予早期肠道营养，这可维持肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染；(5)烧伤后早期全身反应较大，24～48小时内一般均常规禁食，以后逐渐增加经胃肠道的热卡比例，直至完全性的胃肠道营养[2]。
在烧伤病人的代谢处理中，营养支持占重要的地位。通过不同的方式与方案(经肠、静脉或二者结合)，可以达到恢复与维持体细胞群的目的。在处理严重烧伤病人的营养问题时，除注意患者的高分解代谢外，还要注意电解质平衡的改变，包括钠的潴留与其重新分布及钾丧失的倾向，在制定静脉营养方案及饮食计划时，应特别注意矫正水电解质失衡。
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2.4 营养支持中必须注意的几个问题 (1)应注意病人的食欲及胃肠道消化情况，不可强饲及在进食时进行繁琐的治疗，因为强烈的疼痛感觉及过度的精神紧张会抑制病人的胃液分泌；(2)在烧伤营养治疗中，既要注意营养供给，又要结合病人的具体情况和饮食习惯。当病人毫无食欲或较长时期消化功能紊乱、消化道出血时，则应采用要素、营养鼻饲或完全静脉营养，否则会导致病人全身衰竭，严重者可危及生命；(3)要根据病人的不同病程制定详细的切实可行的食谱，如休克期、感染期、康复期的食谱均应及时作出相应安排。
3 参考文献
1 彭 曦，冯晋斌，等. 早期肠道喂养对烧伤大鼠肠道一氧化氮合酶的影响. 中华整形烧伤外科杂志，1998，(1)：37～40.
2 黎 鳌，等主编. 烧伤治疗学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1995. 458～481., http://www.100md.com