扩大式翼点入路治疗外伤后急性脑肿胀
作者：陈克恩 徐 昆 张 建
单位：暨南大学医学院第一附属医院神经外科(510630)
关键词：脑损伤/外科学
实用医学杂志990412 摘 要 目的：分析探讨并发外伤后急性脑肿胀重型颅脑外伤的治疗方法。方法：回顾性分析4年来采用扩大式翼点入路治疗并发外伤后急性脑肿胀重型颅脑外伤36例。结果：扩大式翼点入路手术治疗死亡率为16.7%，病残率为33.3%，治愈率50%。结论：有效、充分地减压治疗可降低死亡率。
外伤后急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀，是在严重脑挫裂伤或广泛脑损伤后发生的急性继发性损害，可能为外伤后急性脑血管麻痹扩张所致，以青少年多见，常于伤后早期出现难以遏制的颅内高压，多以过度换气，激素等保守治疗，预后欠佳。本文介绍我院1995年6月～1998年8月采用扩大式翼点入路手术治疗并发外伤后急性脑肿胀的重型颅脑外伤36例，占同期重型颅脑外伤12.3%，疗效较为满意，报道如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 36例中，男28例，女8例，年龄16～38岁，平均23.6岁。致伤原因：车祸27例，坠落伤6例，其它3例。
1.2 临床表现 呕吐20例，大小便失禁18例，GCS 4～8分32例，GCS>8分4例，浅昏迷20例，中昏迷11例，深昏迷5例，去脑强直8例，呼吸异常9例，单侧瞳孔扩大、光反射消失15例，双侧瞳孔扩大、光反射消失5例，双瞳孔缩小9例，双瞳孔多变7例，偏瘫17例，锥体束征阳性25例。合并四肢及盆骨骨折9例，胸部外伤4例，肺部感染10例，消化道出血17例，气管切开29例。
1.3 手术方法 扩大式翼点入路，额顶颞大问号切口或额颞部大马蹄形切口，减压骨窗范围前达额骨颧突后部，下界沿颅底线向后平颧弓及岩骨上缘，后界于外耳孔后1～2 cm处，上界达额顶部，向内咬除蝶骨嵴，暴露中颅窝底及部分前颅窝底，切开硬膜前行过度换气、适当降低血压，先于硬膜上行一小切口，让积血或血凝块及破碎脑质流出逐渐降压以防剪开硬膜时颅压骤降。清除颅内血肿及变性坏死的脑组织，彻底止血，去除骨瓣充分减压，骨窗缘硬膜外放置颅压监测探头以用于术后进行颅内压监测。
, 百拇医药
1.4 损伤类型及治疗效果 所有病人均行CT检查，9例于伤后2小时内CT，19例于伤后2～4小时CT，8例于伤后4～6小时CT，CT均有额颞顶部或额颞部广泛性脑挫裂伤、脑室受压变小变形、中线结构移位、环池变小或封闭的表现，额颞部血肿30例，颞部血肿3例，颞顶部血肿3例，治疗结果(GOS分级)见表1。
表1 36例并发外伤后急性脑肿胀重型颅脑外伤治疗效果(例) 分
级
单 侧
双 侧
总有效率
(%)
硬外硬下
血肿+脑
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挫伤
硬下血
肿+脑
挫伤
硬下脑内
血肿+脑
挫伤
硬下血
肿+脑
挫伤
硬下脑内
血肿+脑
挫伤
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Ⅰ
1
1
2
1
1
6(16.7)
Ⅱ
1
0
1
0
1
3(8.3)
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Ⅲ
0
2
1
0
0
3(8.3)
Ⅳ
1
2
1
1
1
6(16.7)
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Ⅴ
6
7
4
1
0
18(50)
2 讨论
2.1 翼点周围的结构及扩大式翼点入路治疗弥漫性脑肿胀的优缺点 翼点入路的基本设计是利用侧裂池这个小的锥体形空间作为手术间隙施行脑底部的手术，尽量减少脑组织的牵拉，蝶骨嵴为其中心，前为额叶，后为颞叶，而蝶骨嵴上部为侧裂及其中的大脑中动脉、大脑中静脉及蝶顶窦。外伤性颅内血肿及脑挫裂伤多发生于额颞部[1]，而扩大式翼点入路暴露范围广，能处理大多数的急性重型颅脑外伤，脑疝是由于颅内病变使颅腔内压力改变而使脑质移位，特别是颞叶内侧靠近颅底部向内移位，疝入小脑幕裂孔，直接造成脑干受压、变形、移位，若不去除病变及充分向外减压，则脑疝形成恶性循环。如果减压窗太高远离颞部或太小，则减压效果差，不能有效解除脑疝或因脑肿胀而使脑组织膨出嵌顿于骨窗上，扩大式翼点入路的减压方向与颞叶沟回疝发生的作用力相反，在颞叶水平移位的方向上，作用最直接，途径最短，且减压窗大压力容易分散、减压彻底，脑疝容易复位，此为该入路的优点之一。再之，该入路咬除蝶骨嵴的中外部分，从而解除了由于额颞部病变所致的蝶骨嵴疝及严重脑肿胀时蝶骨嵴对侧裂血管的压迫，从而改善该处的动脉供血及静脉回流，使血液循环得以恢复以减轻脑肿胀和脑水肿，此为该入路的另一优点。我们在近几年采用了该入路治疗并发外伤后急性脑肿胀的重型颅脑外伤中体会到由于脑肿胀颅内高压致脑组织膨出于骨窗外，使得最后不得不切除部分脑组织才勉强缝合头皮关闭颅腔的机会大为减少，术后一侧小脑幕切迹疝多能复位解除(单侧散大瞳孔回缩)。该入路的缺点是开颅较费时、创伤大及大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果[1]，但为有效地降低颅压，挽救伤者的生命，仍不失为可选之手术方法。
, 百拇医药
2.2 适应证及治疗效果分析 该入路适应于重型颅脑外伤、GCS计分低，CT脑室受压变形移位、中线结构移位、环池变形封闭，额颞部严重脑挫裂伤及颅内血肿提示并发外伤后急性脑肿胀者，特别适合于发生脑疝病人。重型颅脑外伤即使在目前诊治措施已有长足发展的情况下，仍有30%～40%的死亡率和15%～20%的病残率[2]，而发生弥漫性脑肿胀者，死亡率可高达87.2%[1]，因而降低重型颅脑外伤死残率是神经外科一个难点。而重型颅脑外伤病人的颅后不但取决于颅内结构损伤的严重程度，还与治疗方案的选择及时机有关[2]，本组总死亡率为16.7%，病残率为33.3%，可能与采取有效、充分减压有关。外伤后急性脑肿胀，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性脑水肿有关，一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水等，手术无益反而有害[1]，而作者认为对于单纯性弥漫性脑肿胀的病人，应该行保守治疗，而对于颅内血肿、脑挫裂伤并发脑肿胀者，在手术清除血肿、破碎脑组织的同时，有效、充分地外减压是必要的，同时积极治疗合并症及术后并发症可挽救部分病人的生命，降低死亡率。
, 百拇医药
3 参考文献
1 王忠诚，主编. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 323～339.
2 Murry L S,Teasdale GM,Murry GD,et al. Does prediction of outcome alter patient management?Lancet,1993,341:1481～1491.
3 Ottaviani F,Almadori G,Galderazzo AB,et al. Auditory brain stem and middle latericy auditory response in the progress of severe head injuried patients. EEG and Clin Neurophysiol,1986,65:196～202., 百拇医药
单位：暨南大学医学院第一附属医院神经外科(510630)
关键词：脑损伤/外科学
实用医学杂志990412 摘 要 目的：分析探讨并发外伤后急性脑肿胀重型颅脑外伤的治疗方法。方法：回顾性分析4年来采用扩大式翼点入路治疗并发外伤后急性脑肿胀重型颅脑外伤36例。结果：扩大式翼点入路手术治疗死亡率为16.7%，病残率为33.3%，治愈率50%。结论：有效、充分地减压治疗可降低死亡率。
外伤后急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀，是在严重脑挫裂伤或广泛脑损伤后发生的急性继发性损害，可能为外伤后急性脑血管麻痹扩张所致，以青少年多见，常于伤后早期出现难以遏制的颅内高压，多以过度换气，激素等保守治疗，预后欠佳。本文介绍我院1995年6月～1998年8月采用扩大式翼点入路手术治疗并发外伤后急性脑肿胀的重型颅脑外伤36例，占同期重型颅脑外伤12.3%，疗效较为满意，报道如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 36例中，男28例，女8例，年龄16～38岁，平均23.6岁。致伤原因：车祸27例，坠落伤6例，其它3例。
1.2 临床表现 呕吐20例，大小便失禁18例，GCS 4～8分32例，GCS>8分4例，浅昏迷20例，中昏迷11例，深昏迷5例，去脑强直8例，呼吸异常9例，单侧瞳孔扩大、光反射消失15例，双侧瞳孔扩大、光反射消失5例，双瞳孔缩小9例，双瞳孔多变7例，偏瘫17例，锥体束征阳性25例。合并四肢及盆骨骨折9例，胸部外伤4例，肺部感染10例，消化道出血17例，气管切开29例。
1.3 手术方法 扩大式翼点入路，额顶颞大问号切口或额颞部大马蹄形切口，减压骨窗范围前达额骨颧突后部，下界沿颅底线向后平颧弓及岩骨上缘，后界于外耳孔后1～2 cm处，上界达额顶部，向内咬除蝶骨嵴，暴露中颅窝底及部分前颅窝底，切开硬膜前行过度换气、适当降低血压，先于硬膜上行一小切口，让积血或血凝块及破碎脑质流出逐渐降压以防剪开硬膜时颅压骤降。清除颅内血肿及变性坏死的脑组织，彻底止血，去除骨瓣充分减压，骨窗缘硬膜外放置颅压监测探头以用于术后进行颅内压监测。
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1.4 损伤类型及治疗效果 所有病人均行CT检查，9例于伤后2小时内CT，19例于伤后2～4小时CT，8例于伤后4～6小时CT，CT均有额颞顶部或额颞部广泛性脑挫裂伤、脑室受压变小变形、中线结构移位、环池变小或封闭的表现，额颞部血肿30例，颞部血肿3例，颞顶部血肿3例，治疗结果(GOS分级)见表1。
表1 36例并发外伤后急性脑肿胀重型颅脑外伤治疗效果(例) 分
级
单 侧
双 侧
总有效率
(%)
硬外硬下
血肿+脑
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挫伤
硬下血
肿+脑
挫伤
硬下脑内
血肿+脑
挫伤
硬下血
肿+脑
挫伤
硬下脑内
血肿+脑
挫伤
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Ⅰ
1
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6(16.7)
Ⅱ
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Ⅲ
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Ⅳ
1
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6(16.7)
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Ⅴ
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0
18(50)
2 讨论
2.1 翼点周围的结构及扩大式翼点入路治疗弥漫性脑肿胀的优缺点 翼点入路的基本设计是利用侧裂池这个小的锥体形空间作为手术间隙施行脑底部的手术，尽量减少脑组织的牵拉，蝶骨嵴为其中心，前为额叶，后为颞叶，而蝶骨嵴上部为侧裂及其中的大脑中动脉、大脑中静脉及蝶顶窦。外伤性颅内血肿及脑挫裂伤多发生于额颞部[1]，而扩大式翼点入路暴露范围广，能处理大多数的急性重型颅脑外伤，脑疝是由于颅内病变使颅腔内压力改变而使脑质移位，特别是颞叶内侧靠近颅底部向内移位，疝入小脑幕裂孔，直接造成脑干受压、变形、移位，若不去除病变及充分向外减压，则脑疝形成恶性循环。如果减压窗太高远离颞部或太小，则减压效果差，不能有效解除脑疝或因脑肿胀而使脑组织膨出嵌顿于骨窗上，扩大式翼点入路的减压方向与颞叶沟回疝发生的作用力相反，在颞叶水平移位的方向上，作用最直接，途径最短，且减压窗大压力容易分散、减压彻底，脑疝容易复位，此为该入路的优点之一。再之，该入路咬除蝶骨嵴的中外部分，从而解除了由于额颞部病变所致的蝶骨嵴疝及严重脑肿胀时蝶骨嵴对侧裂血管的压迫，从而改善该处的动脉供血及静脉回流，使血液循环得以恢复以减轻脑肿胀和脑水肿，此为该入路的另一优点。我们在近几年采用了该入路治疗并发外伤后急性脑肿胀的重型颅脑外伤中体会到由于脑肿胀颅内高压致脑组织膨出于骨窗外，使得最后不得不切除部分脑组织才勉强缝合头皮关闭颅腔的机会大为减少，术后一侧小脑幕切迹疝多能复位解除(单侧散大瞳孔回缩)。该入路的缺点是开颅较费时、创伤大及大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果[1]，但为有效地降低颅压，挽救伤者的生命，仍不失为可选之手术方法。
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2.2 适应证及治疗效果分析 该入路适应于重型颅脑外伤、GCS计分低，CT脑室受压变形移位、中线结构移位、环池变形封闭，额颞部严重脑挫裂伤及颅内血肿提示并发外伤后急性脑肿胀者，特别适合于发生脑疝病人。重型颅脑外伤即使在目前诊治措施已有长足发展的情况下，仍有30%～40%的死亡率和15%～20%的病残率[2]，而发生弥漫性脑肿胀者，死亡率可高达87.2%[1]，因而降低重型颅脑外伤死残率是神经外科一个难点。而重型颅脑外伤病人的颅后不但取决于颅内结构损伤的严重程度，还与治疗方案的选择及时机有关[2]，本组总死亡率为16.7%，病残率为33.3%，可能与采取有效、充分减压有关。外伤后急性脑肿胀，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性脑水肿有关，一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水等，手术无益反而有害[1]，而作者认为对于单纯性弥漫性脑肿胀的病人，应该行保守治疗，而对于颅内血肿、脑挫裂伤并发脑肿胀者，在手术清除血肿、破碎脑组织的同时，有效、充分地外减压是必要的，同时积极治疗合并症及术后并发症可挽救部分病人的生命，降低死亡率。
, 百拇医药
3 参考文献
1 王忠诚，主编. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 323～339.
2 Murry L S,Teasdale GM,Murry GD,et al. Does prediction of outcome alter patient management?Lancet,1993,341:1481～1491.
3 Ottaviani F,Almadori G,Galderazzo AB,et al. Auditory brain stem and middle latericy auditory response in the progress of severe head injuried patients. EEG and Clin Neurophysiol,1986,65:196～202., 百拇医药