脑中线结构移位和颅内压的关系
作者：黄 强 戴伟民
单位：浙江省衢州市人民医院脑外科(324000)
关键词：颅内压；脑室；体层摄影术，X线计算机；压力，换能器
实用医学杂志990409 摘 要 目的：研究脑损伤形成的单侧颅内压增高和CT检查中脑中线结构移位，侧脑室形态改变的关系。方法：用CT测量127例急性单侧脑损伤造成侧脑室形态变化和中线结构移位值，并与用光纤传感器测得的颅内压值进行对比分析。结果：侧脑室变形，脑中线结构移位越明显，测量的颅内压数值越高，两者之间有直线正相关关系(r=0.7413，P<0.01)。结论：根据侧脑室形态改变，脑中线结构移位程度大致估计颅内压增高数值，当侧脑室闭塞2/3以上，脑中线结构移位>5 mm，提示颅内压已超过平均体动脉压的1/2，脑灌注压已明显下降，需紧急抢救。
随着CT检查的普及，常发现单侧脑损伤颅内压增高引起侧脑室变形和脑中线结构移位，但两者之间有无确切的关系，我们对127例有完整CT检查，颅内压监测资料的单侧脑损伤患者进行了分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 127例患者均有单侧脑损伤，男94例，女33例，年龄14～46岁，平均34.4岁。入院时GCS计分3～5分43例，6～8分37例，9～12分21例，13～15分26例。脑挫伤、脑内血肿35例，脑挫伤、单侧脑肿胀61例，单侧急性硬膜下血肿31例，其中开颅手术76例。
1.2 CT检查 均以入院时CT检查的形态为标准，恢复时以颅内压降至10.0、5.33、3.33 kPa时CT检查的形态为标准，测量侧脑室形态和脑中线结构移位，并根据以下标准分别评分，1分：侧脑室无变形，脑中线结构无移位；2分：侧脑室轻度变形(侧脑室体积缩小<1/2)，中线结构移位<5 mm；3分：侧脑室中度变形(侧脑室体积缩小1/2～2/3)，脑中线结构移位5～10 mm；4分：侧脑室重度变形(侧脑室缩小>2/3)，脑中线结构移位>10 mm。
1.3 颅内压测定 采用光纤传感器(无锡海鹰电子有限公司颅内压监护仪)作患侧钻孔测量硬膜外颅内压，采用的颅内压值为24小时连续监测的平均值。手术者采用术前3次监测平均值。
1.4 统计学分析 t检验和直线相关分析。
2 结果
随着颅内压值的增高，侧脑室变形和脑中线结构位评分值相应增高，两者之间是直线正相关(r=0.7413，P<0.01)。治疗后颅内压降低，脑室变形和脑中线结构移位随之恢复，但后者恢复较缓慢，两者之间无直线相关。结果见表1、2。
表1 脑室变形和脑中线结构移位与颅内压(kPa)增高关系
CT形态评分
1分
2分
3分
4分
例数
17
37
35
48
颅内压
(kPa)
2.47±1.41
4.11±1.21*
7.01±2.44*
11.53±2.21*
* P<0.01
表2 颅内压降低和脑室、脑中线结构复位的关系
颅内压(kPa)
10.0～
5.33～
3.33～
例数
24
45
72
CT形态评分
3.22±0.87
1.73±0.54*
1.54±0.33
* P<0.01
3 讨论
3.1 侧脑室变形和脑中线结构移位的意义 颅内组织中脑脊液的CT值为+3～+4，脑组织为+30～+40，两者有明显的差异，侧脑室含有大量的脑脊液，脑中线结构包含有第三脑室及脑脊液，因此在CT图像上显示清楚，不受扫描因素的影响，其形态改变可以清晰显示和发现[1]。单侧脑损伤后形成的出血、水肿产生占位效应和患侧颅内压增高，将脑组织向健侧颅内压相对较低的部位推移，同时挤出患侧脑室内的脑脊液使脑室变形缩小，脑中线结构随之移位，因此CT形态改变可以预示颅内压的高低，且此变化常比中脑周围池的改变更早出现。人们早已注意到此现象，颅内压的变化和CT形态变化有对应关系，一侧脑肿胀者脑中线结构移位>10 mm，颅内压可高达6.6 kPa(50 mmHg)以上[2]。本组资料证实了上述看法。
3.2 侧脑室变形，脑中线结构移位和颅内高压 通过实验发现随着颅内压增高，脑血管阻力增加，脑血流量减少，从而维持脑组织低水平的能量代谢平衡，但脑外伤后脑血管调节功能严重紊乱，脑血流量随着颅内压增高继续减少，当颅内压增高至平均动脉压的一半(5.33 kPa)以上，脑血流量明显减少，临床上出现典型的颅内高压症状，颅内压进一步增至平均动脉压水平，脑血流量减少至零，临床表现双瞳孔散大，呼吸停止死亡[3]。通过本组资料分析我们发现，当颅内压测定值高于5.33 kPa时，患者头颅CT检查，表现为侧脑室变形缩小1/2～2/3，脑中线结构移位5～10 mm，而颅内压测定值高于10 kPa以上时，CT表现为侧脑室压缩2/3以上，脑中线结构移位10 mm以上。因此，通过CT检查观察侧脑室变形和脑中线结构移位可以大致估计单侧脑外伤后颅内压增高值，有利于快速诊断并采取抢救措施。
3.3 颅内压降低和CT形态恢复 一般认为治疗后随着颅内压的逐渐降低，相应脑室变形和脑中线结构移位也随之恢复。但由于脑组织顺应性差别，手术减压的影响，脑脊液循环和吸收障碍等因素使侧脑室变形，脑中线结构移位的恢复常落后于颅内压的降低，从本组分析我们发现颅内压从5.33 kPa以上降至5.33 kPa以下过程中，侧脑室和脑中线结构恢复和颅内压降低大致对应。而从5.33 kPa降至3.33 kPa以下的过程中，侧脑室和脑中线结构恢复明显落后于颅内压的下降。因此，在病情恢复期中，尤其是颅内压低于5.33 kPa时，CT检查的侧脑室变形和脑中线结构移位情况，并不能代表相应的颅内压，临床上应注意结合其它指标综合判断。
4 参考文献
1 史玉泉，主编. 实用神经病学. 上海：上海科技出版社，1994. 89.
2 薛庆澄，主编. 神经外科学. 天津：天津科技出版社，1990. 103.
3 方乃成，寿先定，孙幼朵，等. 颅内病变103例颅内压监护的分析. 中华神经外科杂志，1996，12(2)：108.
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