老年人剖胸术后并发应激性溃疡大出血34例临床分析
作者：曾 仑 何建行 杨运有 曾文俊
单位：广州医学院第一附属医院胸外科，广州 510120
关键词：
中国老年学杂志/990434 在以往的报道中老年患者颅脑术后，腹部术后和烧伤治疗后出现应激性溃疡大出血较为多见。而剖胸手术后由于其他并发症出现早，掩盖了消化道出血的症状，故报道较少。虽然发生率不高，但其往往是在其他并发症基础上发生，处理非常困难，预后很差。如何在剖胸手术后治疗并发症基础上重视应激性溃疡的预防和治疗显得十分重要。我院自1990～1998年，老年患者因肺部疾病需行剖胸手术治疗1 543例，术后出现应激性溃疡大出血34例，占2.3%。现总结如下。
1 临床资料
1.1 本组1543例因各种肺部疾病在我院接受剖胸手术治疗的老年患者(≥60岁)。均采用气管插管全麻，标准后外侧开胸切口。术后出现应激性出血34例，男26例，女8例，年龄60～79岁。原发疾病见表1。其中行一侧全肺切除术11例，肺叶切除术16例，其他术式7例。
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表1 原发性疾病的分类 原发病
手术例数
术后消化道出血(例)
肺部恶性肿瘤1)
1 345
21
肺部良性肿瘤
26
2
支气管扩张咯血
31
3
, 百拇医药
肺大疱症
8
3
毁损肺
32
5
其他
71
0
1)恶性肿瘤21例术后消化道出血患者中，已有淋巴结转移11例，恶性胸水8例
1.2 本组34例应激性溃疡患者的临床特征均无明显腹痛不适等前驱症状而突然出现大量的黑便为主要症状，无呕血。既往有“胃病”史10例。首次出血距手术日5 d以内9例，5～10 d 18例，11 d以上7例。出血最早出现在术后第4天，最迟在术后第15天。本组病例均在剖胸术后合并其他严重并发症基础上出现(见表2)。术后治疗期间联合用大量肾上腺皮质激素者30例。34例患者均急诊行纤维胃镜检查，急性胃粘膜病变28例，占82%，主要表现为胃粘膜急性糜烂性炎症、出血性胃炎、多发性浅表型溃疡出血。
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表2 术后并发症 术后并发症
例数
术后并发症
例数
严重肺部感染
9
各种因素引起的休克
6
哮喘大发作
5
肿瘤毒素的DIC
2
呼吸衰竭
, 百拇医药
6
ARDS
2
心功能不全
2
术后胸液量多
2
1.3 本组病例均首先采用非手术治疗，除积极治疗原发病和加强全身支持治疗外，均给予H2受体阻滞剂保护胃粘膜，配以胃管灌注冰盐水加凝血酶。另有20例于内镜检查时行镜下止血。经治疗后18例治愈，8例因休克、电解质紊乱、DIC反复出血衰竭死亡。另有8例，在有效控制合并症下仍继续出血，经胃镜明确部位，一般情况允许下行剖腹手术止血，5例痊愈出院，3例术后出现DIC及休克死亡。
, 百拇医药 2 讨 论
2.1 发病机制 据资料统计，在严重创伤或大手术后的患者中有80%出现急性胃粘膜病变，可通过纤维胃镜证实〔1〕。其中大多数患者随着原发病的好转和及时治疗，不会发展成出血。但如果术后出现严重的并发症使机体遭受第二次打击时，可出现消化道大出血。故剖胸手术后出现严重的并发症与发生应激性溃疡出血有密切关系。其发病机制多数人认为与胃酸的分泌增多和胃粘膜缺血损害有关〔2〕。具体是(1)剖胸手术创伤大，使机体迷走中枢兴奋，活动性增强，胃肌肉痉挛收缩压迫血管丛，导致胃粘膜血流量明显减少，胃粘膜缺血缺氧而发生糜烂和溃疡。(2)剖胸术后易出现肺部感染，细菌毒素破坏胃粘膜屏障。(3)术后出现呼吸衰竭，使机体出现缺氧和二氧化碳蓄留，刺激下丘脑，使胃粘膜血供受到影响，H+产生逆向扩散，胃粘膜充血、水肿。(4)术后出现失血性休克使全身微循环障碍，胃粘膜缺氧，表层血管出现栓塞，粘膜上皮细胞受损。(5)使用大量的肾上腺皮质激素，致胃蛋白酶的分泌增多，不利于胃粘细胞的修复。
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2.2 临床特点 (1)无明显腹部不适或疼痛、呕吐等前驱表现。(2)在剖胸术后有严重合并症基础上，以突然出现大量的柏油样便为首发和主要症状，无伴呕血。(3)间歇反复出血持续约1 w，出血量最多在头两天。由于出血前被其他并发症掩盖了消化道出血的早期表现，故一旦出现时，病情已十分严重。近年来，纤维胃镜在临床的广泛应用，对本病的诊断起了很大的帮助。Cotton认为〔3〕，胃镜检查可使80%～90%的消化道出血患者明确诊断。急性胃粘膜病变出血的镜下特点是胃粘膜广泛渗血〔4〕。故应创造条件，争取在出血间期行纤维胃镜检查。明确出血部位和诊断，及时治疗。
2.3 防治 虽然老年患者术后出现应激性溃疡出血的发生率不高，但由于其往往伴随其他严重的并发症而来，处理困难，病死率高。本组34例中，死亡11例，占32%。许多专家认为本病的出现是多器官衰竭的终末期表现〔5〕。多数学者主张采用非手术治疗。其治疗原则是采用积极有效的措施控制出血的同时，处理和消除与本病有关的应激因素和并发症。包括：(1)及时补充血容量，改善组织灌注，迅速恢复周围血管张力。(2)积极控制和治疗剖胸术后的并发症，是治疗本病的关键。(3)局部和全身使用止血药物，对症处理。(4)使用制酸剂，降低胃内氢离子浓度，控制pH值。(5)应用H2受体阻断剂、有利于胃粘膜病变的恢复。
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作者主张，剖胸术后除积极治疗原发病，及时处理并发症和有效清除各种应激因素的同时，应早期应用抗酸药，加强预防措施，保护胃粘膜，防止急性胃粘膜病变的转变。
作者简介：曾 仑，男，29岁，医师
参考文献
1 黄莛庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1994；14(7)：420
2 郑吉祥.急性胃粘膜病变的诊治.实用外科杂志，1991；11(2)：60
3 Bomero E, Fox M, Fontham E et al.Antacid versus sueralfate in preventing acute gaserointestinal bleeding:a randients.Am J Surg，1984；148：809
4 Miller TA.Mechanisms of seress-related muvodsl vhsmshr.Am J Med，1987；83(Suppl 6A)：8
5 赵幼安.应激性溃疡及急性胃粘膜病变的治疗.实用内科杂志，1988；8：64
〔1999-01-19收稿 1999-02-23修回〕, http://www.100md.com
单位：广州医学院第一附属医院胸外科，广州 510120
关键词：
中国老年学杂志/990434 在以往的报道中老年患者颅脑术后，腹部术后和烧伤治疗后出现应激性溃疡大出血较为多见。而剖胸手术后由于其他并发症出现早，掩盖了消化道出血的症状，故报道较少。虽然发生率不高，但其往往是在其他并发症基础上发生，处理非常困难，预后很差。如何在剖胸手术后治疗并发症基础上重视应激性溃疡的预防和治疗显得十分重要。我院自1990～1998年，老年患者因肺部疾病需行剖胸手术治疗1 543例，术后出现应激性溃疡大出血34例，占2.3%。现总结如下。
1 临床资料
1.1 本组1543例因各种肺部疾病在我院接受剖胸手术治疗的老年患者(≥60岁)。均采用气管插管全麻，标准后外侧开胸切口。术后出现应激性出血34例，男26例，女8例，年龄60～79岁。原发疾病见表1。其中行一侧全肺切除术11例，肺叶切除术16例，其他术式7例。
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表1 原发性疾病的分类 原发病
手术例数
术后消化道出血(例)
肺部恶性肿瘤1)
1 345
21
肺部良性肿瘤
26
2
支气管扩张咯血
31
3
, 百拇医药
肺大疱症
8
3
毁损肺
32
5
其他
71
0
1)恶性肿瘤21例术后消化道出血患者中，已有淋巴结转移11例，恶性胸水8例
1.2 本组34例应激性溃疡患者的临床特征均无明显腹痛不适等前驱症状而突然出现大量的黑便为主要症状，无呕血。既往有“胃病”史10例。首次出血距手术日5 d以内9例，5～10 d 18例，11 d以上7例。出血最早出现在术后第4天，最迟在术后第15天。本组病例均在剖胸术后合并其他严重并发症基础上出现(见表2)。术后治疗期间联合用大量肾上腺皮质激素者30例。34例患者均急诊行纤维胃镜检查，急性胃粘膜病变28例，占82%，主要表现为胃粘膜急性糜烂性炎症、出血性胃炎、多发性浅表型溃疡出血。
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表2 术后并发症 术后并发症
例数
术后并发症
例数
严重肺部感染
9
各种因素引起的休克
6
哮喘大发作
5
肿瘤毒素的DIC
2
呼吸衰竭
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6
ARDS
2
心功能不全
2
术后胸液量多
2
1.3 本组病例均首先采用非手术治疗，除积极治疗原发病和加强全身支持治疗外，均给予H2受体阻滞剂保护胃粘膜，配以胃管灌注冰盐水加凝血酶。另有20例于内镜检查时行镜下止血。经治疗后18例治愈，8例因休克、电解质紊乱、DIC反复出血衰竭死亡。另有8例，在有效控制合并症下仍继续出血，经胃镜明确部位，一般情况允许下行剖腹手术止血，5例痊愈出院，3例术后出现DIC及休克死亡。
, 百拇医药 2 讨 论
2.1 发病机制 据资料统计，在严重创伤或大手术后的患者中有80%出现急性胃粘膜病变，可通过纤维胃镜证实〔1〕。其中大多数患者随着原发病的好转和及时治疗，不会发展成出血。但如果术后出现严重的并发症使机体遭受第二次打击时，可出现消化道大出血。故剖胸手术后出现严重的并发症与发生应激性溃疡出血有密切关系。其发病机制多数人认为与胃酸的分泌增多和胃粘膜缺血损害有关〔2〕。具体是(1)剖胸手术创伤大，使机体迷走中枢兴奋，活动性增强，胃肌肉痉挛收缩压迫血管丛，导致胃粘膜血流量明显减少，胃粘膜缺血缺氧而发生糜烂和溃疡。(2)剖胸术后易出现肺部感染，细菌毒素破坏胃粘膜屏障。(3)术后出现呼吸衰竭，使机体出现缺氧和二氧化碳蓄留，刺激下丘脑，使胃粘膜血供受到影响，H+产生逆向扩散，胃粘膜充血、水肿。(4)术后出现失血性休克使全身微循环障碍，胃粘膜缺氧，表层血管出现栓塞，粘膜上皮细胞受损。(5)使用大量的肾上腺皮质激素，致胃蛋白酶的分泌增多，不利于胃粘细胞的修复。
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2.2 临床特点 (1)无明显腹部不适或疼痛、呕吐等前驱表现。(2)在剖胸术后有严重合并症基础上，以突然出现大量的柏油样便为首发和主要症状，无伴呕血。(3)间歇反复出血持续约1 w，出血量最多在头两天。由于出血前被其他并发症掩盖了消化道出血的早期表现，故一旦出现时，病情已十分严重。近年来，纤维胃镜在临床的广泛应用，对本病的诊断起了很大的帮助。Cotton认为〔3〕，胃镜检查可使80%～90%的消化道出血患者明确诊断。急性胃粘膜病变出血的镜下特点是胃粘膜广泛渗血〔4〕。故应创造条件，争取在出血间期行纤维胃镜检查。明确出血部位和诊断，及时治疗。
2.3 防治 虽然老年患者术后出现应激性溃疡出血的发生率不高，但由于其往往伴随其他严重的并发症而来，处理困难，病死率高。本组34例中，死亡11例，占32%。许多专家认为本病的出现是多器官衰竭的终末期表现〔5〕。多数学者主张采用非手术治疗。其治疗原则是采用积极有效的措施控制出血的同时，处理和消除与本病有关的应激因素和并发症。包括：(1)及时补充血容量，改善组织灌注，迅速恢复周围血管张力。(2)积极控制和治疗剖胸术后的并发症，是治疗本病的关键。(3)局部和全身使用止血药物，对症处理。(4)使用制酸剂，降低胃内氢离子浓度，控制pH值。(5)应用H2受体阻断剂、有利于胃粘膜病变的恢复。
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作者主张，剖胸术后除积极治疗原发病，及时处理并发症和有效清除各种应激因素的同时，应早期应用抗酸药，加强预防措施，保护胃粘膜，防止急性胃粘膜病变的转变。
作者简介：曾 仑，男，29岁，医师
参考文献
1 黄莛庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1994；14(7)：420
2 郑吉祥.急性胃粘膜病变的诊治.实用外科杂志，1991；11(2)：60
3 Bomero E, Fox M, Fontham E et al.Antacid versus sueralfate in preventing acute gaserointestinal bleeding:a randients.Am J Surg，1984；148：809
4 Miller TA.Mechanisms of seress-related muvodsl vhsmshr.Am J Med，1987；83(Suppl 6A)：8
5 赵幼安.应激性溃疡及急性胃粘膜病变的治疗.实用内科杂志，1988；8：64
〔1999-01-19收稿 1999-02-23修回〕, http://www.100md.com