体外震波碎石治疗输尿管结石失败原因分析
作者：孔祥波 马庆杰 王洪亮 张玉明 张 俊 宋德中
单位：孔祥波 马庆杰(白求恩医科大学第三临床学院必尿外科，长春 130021)；王洪亮(白求恩医科大学第一临床学院泌尿外科)；张玉明(白城市医院)；张 俊(乌兰浩特市人民医院)；宋德中(德惠市医院)
关键词：体外震波碎石术；输尿管结石；开放手术
中国老年学杂志/990421 摘 要 目的 探讨输尿管结石采用原位体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败的原因。方法 对输尿管结石患者采用ESWL治疗对其中碎石失败者改用输尿管切开取石术。结果 在2 422例患者中23例碎石失败(0.95%)，改用输尿管切开取石术治疗。结论 对失败的原因归结为：①结石面积过大(横径>1.2 cm)或停留时间太长(>3年)；②由于结石长期刺激而导致输尿管的病理改变；③结石梗阻并发严重感染导致患侧肾功能减退。④结石成份以磷酸盐居多。
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Analysis the causes of failure of ESWL to treat the Ureter stone
Kong Xianbo, Wang Hongliang, Ma Qingjie et al
The Third Clinical College, Norman Bethune
University Medical Sciences, Changchun 130021
Objective Reasons of failure using ESWL to treat ureteral stone were analyzed.Methods To treat ureteral stone with ESWL and the failure cases are taken out by ureterotomy.Results 2 422 cases is successful besides 23 cases and they are taken out by ureterotamy.Conclusions The main reasons of failure are:(1) stone is too large.(D>1.2 cm in diameter) or too long incarcerated in situ(>3 years) (2)stone irritation for a long period causes pathological changes(3) stone obstruction with severe infection and hydronephrosis causes dysfunction of the kidney (4) The composition of ureter stone are most of phosphate.
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Key words
目前，体外震波碎石(ESWL)已成为上尿路结石最重要的治疗手段，但仍有2%～5%复杂性输尿管结石病人采用开放手术治疗。我院自1989～1997年采用JT-ESWL-Ⅱ和EDAP-Ⅱ型体外冲击波破石机，对2 422例输尿管结石选择体外冲击波碎石(ESWL)法进行原位治疗，其中23例由于ESWL后失败而改用输尿管切开取石术，手术例数占治疗输尿管结石总例数的0.95%。现对其失败的原因分析报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 本组23例，男14例，女9例。年龄57～65岁，平均年龄60.6岁。结石的位置：左侧8例，右侧15例；上段17例，中段3例，下段3例。结石大小：最大的结石长度为20 mm，平均表面积为150 mm2，最大1例达300 mm2(以KUB结石所显示尺寸)。发病时间5～20年，平均7年。所有病例在治疗前KUB.IVP均显示：患侧输尿管径路上有结石阴影和由于长期的结石在输尿管内的嵌顿所致严重肾盂、肾盏积水征像或者患侧肾盂、肾盏不显影。同位素肾图提示：患侧肾脏肾图呈持续缓慢的上升曲线，但均仍提示有一定程度的肾功能。
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1.2 仪器 XP-3型X线衍射仪(日本)，SPECT(日本)；JT-ESWL-Ⅱ和EDAP-Ⅱ体外冲击波碎石机。
1.3 方法 本组23例输尿管结石均经2～8次ESWL原位治疗，平均3次；1次以上ESWL的病例，在第2次及以后的ESWL治疗前均行患侧输尿管内逆行插管，插至距离结石10～20 mm处。在ESWL过程中从该导管内持续缓慢滴液，使结石下方的输尿管扩张，充满液体以提高输尿管结石在原位治疗的粉碎率和增加排出的机会。本组23例均经一定时间的观察随访，在确认结石无法排出后，并且见肾盂、肾盏积水程度有加重趋势即改作做输尿管切开取石术，并同时置入双“J”导管，以引流积水的肾盂、肾盏尿液和避免由于结石长期嵌顿所致的局部病变导致漏尿。术后3 w给予复查KUB，片示无结石残留，拔除双“J”导管。结石标本经XD-3型X线衍射仪分析结石成分。
2 结 果
2.1 本组23例输尿管结石在经确认选用ESWL原位治疗失败后，改做输尿管切开取石术。手术中发现：①所有病例结石均呈褐色，毛刺状，结石的毛刺嵌入输尿管壁粘膜；输尿管内结石粉碎4例(17.4%)，未粉碎19例(82.6%)。②所有病例在结石部位的输尿管壁和/或其下方的输尿管壁均有炎性增厚，变窄，个别有水肿，结石以上输尿管扩张内径在10 mm以上，最粗者达30 mm。③结石旁及其下方的输尿管内壁有息肉6例(26%)，原有该处输尿管手术史的，此次术中发现疤痕所致输尿管狭窄1例(4.3%)，脊柱侧弯致输尿管严重扭曲1例(4.3%)。手术方式：①输尿管切开取石术，②视术中所发现的病理变化，给予做相应的手术，如：息肉切除，狭窄段切除，输尿管矫形术。所有23例输尿管结石合并局部病变者均得到了满意的疗效。3个月后复查，均较ESWL前有所改善。
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2.2 本组23例结石标本磷酸盐结石17例，混合性结石6例。
3 讨 论
3.1 输尿管结石用ESWL原位治疗的效果已经肯定，但是也有经ESWL失败改用输尿管切开取石术的报告〔1～4〕。Moroni等〔1〕报告，失败率为2.5%〔1〕，Talati等〔3〕报告中，仅ESWL失败改做输尿管镜后再手术治疗的百分率为5%〔3〕。输尿管结石用ESWL原位治疗的失败原因之一可能与结石大小和成分有关，Talati等认为结石纵径超过15 mm，表面积超过100 mm2。ESWL后改做输尿管切开取石的机会增大。本组23例用ESWL原位治疗者中观察到，磷酸盐结石较难击碎，即使较大的结石已碎，在以后的几天排出过程中，结石下移亦会形成“石街”，影响了患侧尿流的通畅性，对患侧的肾功能是一种打击。如果，ESWL前结石以上有轻度感染，可以使感染加重，甚者形成脓肾。
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3.2 ESWL可以有效地对输尿管结石进行原位治疗，包括比较大的结石和已形成嵌顿的结石，但是由于结石嵌顿和长期的慢性刺激，使输尿管结石周围和其下方的输尿管壁发生病理性改变。如：息肉，局部炎症性水肿，输尿管壁增厚等均可导致输尿管内径的变小，使结石被紧紧地包裹在其中，影响了ESWL的结石粉碎率，即使结石已碎也难以排出。本组23例中有17例在第2次ESWL前做输尿管逆行插管治疗，在导管插入过程中，发现导管顶端均不能接近结石的下缘，间距在10 mm以上，在输尿管切开取石过程中发现结石周围和其下方的输尿管壁均有不同程度的病理性改变，而且结石的毛刺已嵌入输尿管壁粘膜内；再者手术证实结石的未粉碎率高达82.6%。手术中的所见解释了用ESWL原位治疗输尿管结石失败的部分原因。
3.3 ESWL后输尿管结石的排出依靠同侧肾脏的肾功能，即此侧肾脏最低能产生结石排出的尿量。如果肾脏功能由于长期结石的嵌顿而慢慢地受到损害，影响了肾单位的泌尿功能，即使结石已碎，无最低促使结石排出的尿液，结石是难以排出体外的。本组23例输尿管结石的患者病程至少在5年以上，有的病例平时有症状，有的病例是偶尔在体检中被发现的，都未得到及时发现和治疗，以致肾功能受到严重损害。本组病例在ESWL前IVP和同位素肾图均提示患侧肾功能有严重损害；在术中亦见到结石以上输尿管内径明显增粗，如是输尿管上段结石，则可扪及肾实质的厚度，肾实质的厚度明显变薄。因此，患者的肾功能不良是影响ESWL原位治疗输尿管结石效果的原因之一。
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作者简介：孔祥波，男，48岁，副教授
参考文献
1 Moroni F. The in situ treatment of ureteral calculi with extracorporeal lithotripsy：Radiol Med Torino，1992；83(4)：439
2 Chang SC. Extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructed proximal ureteral stones：A prospective randomized study comparing in situ ,stent bypass and below stone catheter with irrigation strategies.Eur Urol，1993；24(2)：177
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3 Talati J. The scope and place of ultrasound .monitored extracorporeal shock wave lithotripsy in a multimodality setting and the effects experiential,andit-evoked changes on the mangenent of uretericalculi.Br J Urol，1994；73(5)：480
4 Fufimoto N .Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones using the Dornier lithotriptor MFL 5000.Urol Int，1994；52(2)：98
〔1998-12-31收稿 1999-03-03修回〕, http://www.100md.com
单位：孔祥波 马庆杰(白求恩医科大学第三临床学院必尿外科，长春 130021)；王洪亮(白求恩医科大学第一临床学院泌尿外科)；张玉明(白城市医院)；张 俊(乌兰浩特市人民医院)；宋德中(德惠市医院)
关键词：体外震波碎石术；输尿管结石；开放手术
中国老年学杂志/990421 摘 要 目的 探讨输尿管结石采用原位体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败的原因。方法 对输尿管结石患者采用ESWL治疗对其中碎石失败者改用输尿管切开取石术。结果 在2 422例患者中23例碎石失败(0.95%)，改用输尿管切开取石术治疗。结论 对失败的原因归结为：①结石面积过大(横径>1.2 cm)或停留时间太长(>3年)；②由于结石长期刺激而导致输尿管的病理改变；③结石梗阻并发严重感染导致患侧肾功能减退。④结石成份以磷酸盐居多。
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Analysis the causes of failure of ESWL to treat the Ureter stone
Kong Xianbo, Wang Hongliang, Ma Qingjie et al
The Third Clinical College, Norman Bethune
University Medical Sciences, Changchun 130021
Objective Reasons of failure using ESWL to treat ureteral stone were analyzed.Methods To treat ureteral stone with ESWL and the failure cases are taken out by ureterotomy.Results 2 422 cases is successful besides 23 cases and they are taken out by ureterotamy.Conclusions The main reasons of failure are:(1) stone is too large.(D>1.2 cm in diameter) or too long incarcerated in situ(>3 years) (2)stone irritation for a long period causes pathological changes(3) stone obstruction with severe infection and hydronephrosis causes dysfunction of the kidney (4) The composition of ureter stone are most of phosphate.
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Key words
目前，体外震波碎石(ESWL)已成为上尿路结石最重要的治疗手段，但仍有2%～5%复杂性输尿管结石病人采用开放手术治疗。我院自1989～1997年采用JT-ESWL-Ⅱ和EDAP-Ⅱ型体外冲击波破石机，对2 422例输尿管结石选择体外冲击波碎石(ESWL)法进行原位治疗，其中23例由于ESWL后失败而改用输尿管切开取石术，手术例数占治疗输尿管结石总例数的0.95%。现对其失败的原因分析报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 本组23例，男14例，女9例。年龄57～65岁，平均年龄60.6岁。结石的位置：左侧8例，右侧15例；上段17例，中段3例，下段3例。结石大小：最大的结石长度为20 mm，平均表面积为150 mm2，最大1例达300 mm2(以KUB结石所显示尺寸)。发病时间5～20年，平均7年。所有病例在治疗前KUB.IVP均显示：患侧输尿管径路上有结石阴影和由于长期的结石在输尿管内的嵌顿所致严重肾盂、肾盏积水征像或者患侧肾盂、肾盏不显影。同位素肾图提示：患侧肾脏肾图呈持续缓慢的上升曲线，但均仍提示有一定程度的肾功能。
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1.2 仪器 XP-3型X线衍射仪(日本)，SPECT(日本)；JT-ESWL-Ⅱ和EDAP-Ⅱ体外冲击波碎石机。
1.3 方法 本组23例输尿管结石均经2～8次ESWL原位治疗，平均3次；1次以上ESWL的病例，在第2次及以后的ESWL治疗前均行患侧输尿管内逆行插管，插至距离结石10～20 mm处。在ESWL过程中从该导管内持续缓慢滴液，使结石下方的输尿管扩张，充满液体以提高输尿管结石在原位治疗的粉碎率和增加排出的机会。本组23例均经一定时间的观察随访，在确认结石无法排出后，并且见肾盂、肾盏积水程度有加重趋势即改作做输尿管切开取石术，并同时置入双“J”导管，以引流积水的肾盂、肾盏尿液和避免由于结石长期嵌顿所致的局部病变导致漏尿。术后3 w给予复查KUB，片示无结石残留，拔除双“J”导管。结石标本经XD-3型X线衍射仪分析结石成分。
2 结 果
2.1 本组23例输尿管结石在经确认选用ESWL原位治疗失败后，改做输尿管切开取石术。手术中发现：①所有病例结石均呈褐色，毛刺状，结石的毛刺嵌入输尿管壁粘膜；输尿管内结石粉碎4例(17.4%)，未粉碎19例(82.6%)。②所有病例在结石部位的输尿管壁和/或其下方的输尿管壁均有炎性增厚，变窄，个别有水肿，结石以上输尿管扩张内径在10 mm以上，最粗者达30 mm。③结石旁及其下方的输尿管内壁有息肉6例(26%)，原有该处输尿管手术史的，此次术中发现疤痕所致输尿管狭窄1例(4.3%)，脊柱侧弯致输尿管严重扭曲1例(4.3%)。手术方式：①输尿管切开取石术，②视术中所发现的病理变化，给予做相应的手术，如：息肉切除，狭窄段切除，输尿管矫形术。所有23例输尿管结石合并局部病变者均得到了满意的疗效。3个月后复查，均较ESWL前有所改善。
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2.2 本组23例结石标本磷酸盐结石17例，混合性结石6例。
3 讨 论
3.1 输尿管结石用ESWL原位治疗的效果已经肯定，但是也有经ESWL失败改用输尿管切开取石术的报告〔1～4〕。Moroni等〔1〕报告，失败率为2.5%〔1〕，Talati等〔3〕报告中，仅ESWL失败改做输尿管镜后再手术治疗的百分率为5%〔3〕。输尿管结石用ESWL原位治疗的失败原因之一可能与结石大小和成分有关，Talati等认为结石纵径超过15 mm，表面积超过100 mm2。ESWL后改做输尿管切开取石的机会增大。本组23例用ESWL原位治疗者中观察到，磷酸盐结石较难击碎，即使较大的结石已碎，在以后的几天排出过程中，结石下移亦会形成“石街”，影响了患侧尿流的通畅性，对患侧的肾功能是一种打击。如果，ESWL前结石以上有轻度感染，可以使感染加重，甚者形成脓肾。
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3.2 ESWL可以有效地对输尿管结石进行原位治疗，包括比较大的结石和已形成嵌顿的结石，但是由于结石嵌顿和长期的慢性刺激，使输尿管结石周围和其下方的输尿管壁发生病理性改变。如：息肉，局部炎症性水肿，输尿管壁增厚等均可导致输尿管内径的变小，使结石被紧紧地包裹在其中，影响了ESWL的结石粉碎率，即使结石已碎也难以排出。本组23例中有17例在第2次ESWL前做输尿管逆行插管治疗，在导管插入过程中，发现导管顶端均不能接近结石的下缘，间距在10 mm以上，在输尿管切开取石过程中发现结石周围和其下方的输尿管壁均有不同程度的病理性改变，而且结石的毛刺已嵌入输尿管壁粘膜内；再者手术证实结石的未粉碎率高达82.6%。手术中的所见解释了用ESWL原位治疗输尿管结石失败的部分原因。
3.3 ESWL后输尿管结石的排出依靠同侧肾脏的肾功能，即此侧肾脏最低能产生结石排出的尿量。如果肾脏功能由于长期结石的嵌顿而慢慢地受到损害，影响了肾单位的泌尿功能，即使结石已碎，无最低促使结石排出的尿液，结石是难以排出体外的。本组23例输尿管结石的患者病程至少在5年以上，有的病例平时有症状，有的病例是偶尔在体检中被发现的，都未得到及时发现和治疗，以致肾功能受到严重损害。本组病例在ESWL前IVP和同位素肾图均提示患侧肾功能有严重损害；在术中亦见到结石以上输尿管内径明显增粗，如是输尿管上段结石，则可扪及肾实质的厚度，肾实质的厚度明显变薄。因此，患者的肾功能不良是影响ESWL原位治疗输尿管结石效果的原因之一。
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作者简介：孔祥波，男，48岁，副教授
参考文献
1 Moroni F. The in situ treatment of ureteral calculi with extracorporeal lithotripsy：Radiol Med Torino，1992；83(4)：439
2 Chang SC. Extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructed proximal ureteral stones：A prospective randomized study comparing in situ ,stent bypass and below stone catheter with irrigation strategies.Eur Urol，1993；24(2)：177
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3 Talati J. The scope and place of ultrasound .monitored extracorporeal shock wave lithotripsy in a multimodality setting and the effects experiential,andit-evoked changes on the mangenent of uretericalculi.Br J Urol，1994；73(5)：480
4 Fufimoto N .Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones using the Dornier lithotriptor MFL 5000.Urol Int，1994；52(2)：98
〔1998-12-31收稿 1999-03-03修回〕, http://www.100md.com