老年人急性心肌梗死直接经皮冠状动脉腔内成形术的治疗体会
作者：闫明洲 陈 宇 周方钧 金元哲 李占全 姜国宏 张黎丽
单位：闫明洲 陈 宇 周方钧(白求恩医科大学第三临床学院心内科，长春 130031)；金元哲 李占全(辽宁省心脏介入中心)；姜国宏 张黎丽(吉林省露水河林业局职工医院)
关键词：急性心肌梗死；经皮冠状动脉腔内成形术；老年人
中国老年学杂志/990407 摘 要 目的 评价老年人急性心肌梗死(AMI)直接经皮冠状动脉腔内成形术(直接PTCA)的成功率及有效性。方法 42例发病在0.5～10 h的老年AMI患者接受了直接PTCA，术后随访半年。结果 40例患者中的45支梗塞相关血管(IRA)获得再通，成功率达95.2%(40/42)，均达到TIMI-3级血流灌注，再通血管残余狭窄0%～20%。5例合并左心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)及3例合并心源性休克患者术后症状明显改善，住院期间1例死亡(病死率2.5%)。术后随访半年，6例直接PTCA成功患者(15.0%)心绞痛复发，再次PTCA后血管再通。结论 直接PTCA治疗老年人AMI成功率高，病死率低，近期预后良好，是一种安全有效的治疗方法。
, 百拇医药
Treatment of senile AMI with direct PTCA
Yan Mingzhou, Jin Yuanzhe,Jiang Guohong et al
Department of cardiology, the third clinical college of
Bethune University of Medicine Science, Changchun 130031
Objective To assess the rate of success and efficacy in the treatment of senile acute myocardial infarction(AMI) with PTCA. Methods 42 senile patients who presented the onset of AMI were directly treated by PTCA within 10 hours from January, 1994 to Januany, 1998. Results 45 infarct related arteries(IRA) among 40 cases acquired coronary artery repatency with TIMI 3 degree flow, a success rate of 95.2%(40/42), the residual stenosis in repatency coronary arteries was from 0 to 20%. The clinic symptom of the 5 cases with left ventricular dysfunction(killip Ⅱ) and 2 of the 3 cases with cardiogenic shock were obviously improved, 1 case(2.5%) with cardiogenic shock was dead in hospital. During the follow-up period about 6 months, 6 cases(15.0%) had repeated PTCA because of angina after exertion.Conclusions Direct PTCA in senile patients with AMI is safe, with a high rate of success and low mortality rate
, 百拇医药
Key words acute myocardial infarction percutaneous transluminal coronary angioplasty elderly patient
老年人AMI病死率较高，静脉溶栓治疗禁忌证及并发症较多。近年来直接PTCA治疗老年人AMI逐渐增多，我们总结42例治疗体会，旨在评价其成功率及有效性。
1 对象与方法
1.1 对象 符合1979年WHO诊断标准的老年人AMI42例，男34例，女8例，年龄61～76岁(平均68.9±7.1岁)，发病时间0.5～10h(4.0±2.4h)，前/侧壁AMI30例，下/后壁AMI12例，其中5例合并左心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)、3例合并心源性休克。全部病例符合下列条件并在确诊AMI1h内行直接PTCA：①持续胸痛0.5h以上，经含服硝酸甘油后无缓解；②相邻2个以上心电联ST段抬高≥0.2mv，或病程虽超过6h，但已形成病理性Q波，患者仍有持续胸痛者；③急诊选择性冠状动脉造影示IRA血流未达到TIMI-2级以上者。
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1.2 方法 入选患者术前急检血常规、血小板及出凝血时间，进入导管室前静点硝酸甘油10mg(低血压状态或心源性休克患者可同时静点多巴胺和间羟胺维持血压)，口服阿斯匹林0.3g、硫氮
酮60mg。以Seldinger技术建立右股动脉通路，注入肝素2500U后行选择性冠状动脉造影，部分患者给予左心室造影，明确IRA及左心室功能。通过造影导管向冠脉内注入硝酸甘油0.2mg，确认无冠状动脉痉挛存在后更换PTCA专用鞘管及合适导引导管，追加肝素7500U。PTCA球囊与IRA直径之比小于1.1∶1，扩张IRA成功后再次向冠脉内注射硝酸甘油，重复造影明确TIMI血流及残余狭窄程度。术后持续静点肝素1000 U/h，维持激活全血凝固时间(ACT)在180 s左右，术后4 h停用肝素，拔出动脉鞘管，压迫止血、加压包扎，观察30 min无出血，继续肝素抗凝3～5 d。住院期间若有再梗塞征象并经造影证实，可再次PTCA。术后随访半年，若心绞痛复发伴心电图ST-T改变，重复冠状动脉造影及PTCA。
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直接PTCA成功标志〔1〕：IRA恢复前向血流达到TIMI2～3级，残余狭窄≤50%，管腔直径较术前增加20%以上，且无致命性并发症出现(如IRA的急性闭塞、急诊冠状动脉旁路移植术或术中死亡等)。
1.3 统计学处理 直接PTCA前后IRA狭窄程度对照采用t检验，结果以
±s表示。
2.1 IRA及其再通情况 42例患者中IRA47支，其中左前降支24支、回旋支10支、右冠状动脉13支；单支病变37例，双支病变5例；TIMI血流0级32支，Ⅰ级15支。40例患者中45支IRA获得再通，成功率达95.2%(40/42)，均达到TIMI-3级血流灌注，残余狭窄0%～20%(11.2%±3.2%)，较术前IRA狭窄90%～100%(86.2%±9.2%)明显减轻(P<0.01)。再通时间距临床诊断AMI仅为0.5～1.5 h，距发病(胸痛)时间2～11 h(5.8±3.1 h)。2例患者分别因导引钢丝未能通过完全，偏心病变血管或反复进入动脉夹层，致PTCA失败。
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2.2 临床疗效及近期预后 直接PTCA成功患者中38例(95.0%)于IRA再通半小时内胸痛明显缓解，相应导联抬高的ST段较术前下降50%。13例(32.5%)出现再灌注性心律失常，其中室性早搏二、三联律4例、窦性心动过缓5例、室颤1例。5例合并左心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)于术后3 d时心功能恢复至Ⅰ级；3例合并心源性休克患者中2例异常血流动力学指标得到纠正并存活出院(住院存活率66.6%)，1例于术后8 h死于室颤，住院死亡率2.5%。1例于术后3 h再次出现剧烈胸痛，造影证实扩张后IRA发生急性关闭，经再次直接PTCA并植入冠脉内支架后血管再通。术后随访半年，6例(15.0%)直接PTCA成功患者心绞痛复发，造影示IRA残余狭窄≥50%以上，另有6例于术后5个月左右行非IRA的择期PTCA时，示IRA残余狭窄<30%～40%。1例术后发生穿刺点皮下淤血，无皮下血肿及内脏出血发生。
3 讨 论
据报道〔2～4〕，AMI早期直接PTCA有如下优点：①IRA再通成功率高，可达95%以上，恢复TIMI-3级血流者达90%以上；②IRA再通所需时间短，残余狭窄程度轻，可减少早期血管再关闭及心肌缺血复发；③临床表现如胸痛缓解迅速，梗死后心绞痛发生率低，能确切改善心功能，对伴心源性休克患者疗效更为肯定，可使病死率降至50%以下，后者被认为是有条件心血管中心首选的AMI治疗方法；④对梗死时间超过6 h者，直接PTCA疗效也较肯定；⑤可缩短住院日，改善长期预后，降低病死率；⑥对老年AMI患者几乎无禁忌证，可明显减少溶栓治疗所致颅内出血等并发症，尤其对有溶栓禁忌或高危患者(如年龄≥70岁，心率≥100次/分)，直接PTCA治疗老年人AMI是一种有效的介入性血管再通措施，可替代溶栓疗法。
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本组老年人AMI直接PTCA再通成功率为95.2%，残余狭窄0%～20%，冠脉血流充分，再通所需时间短，距确诊AMI仅为0.5～1.5 h，胸痛缓解迅速，心功能改善，梗塞后心绞痛发生率低。伴心源性休克患者住院存活率66.6%，较单纯内科药物治疗病死率(可达80%～90%)〔1〕低。近期预后良好，住院死亡率2.5%，术后随访6个月，多数患者生活质量提高，仅15.0%发生再狭窄。
急性血管闭塞是直接PTCA术中、术后最常见并发症，本组发生1例，经再次直接PTCA并植入支架使血管再通。因此对完全闭塞病变血管，为防止导引钢丝误入夹层，可依次选用超软、软及标准导丝以通过狭窄段；选择球囊直径应合适，以防扩张病变血管时致内膜撕裂；合理应用冠脉内支架植入术等对防止急性血管闭塞或术后再狭窄有重要作用。
作者简介：闫明洲，男，37岁，主治医师，从事冠心病介入诊断与治疗研究
参考文献
, 百拇医药
1 高润宝，姚康金，陈纪林 et al.急性心肌梗死的经皮冠状动脉腔内成形术.中国循环杂志，1994；9：451
2 李占全，张 明，邓重信 et al.急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内成形术的初步体会.中华心血管病杂志，1995；24：424
3 Eckman MH, Wong JB, Salem DN et al.Direct angioplasty for acute myocardial infarction.Ann Intern Med，1992；117：667
4 朱国英.老年人冠心病介入治疗的进展及注意事项.中华老年医学杂志，1998；17(5)：259
〔1998-06-09收稿 1998-12-12修回〕, 百拇医药
单位：闫明洲 陈 宇 周方钧(白求恩医科大学第三临床学院心内科，长春 130031)；金元哲 李占全(辽宁省心脏介入中心)；姜国宏 张黎丽(吉林省露水河林业局职工医院)
关键词：急性心肌梗死；经皮冠状动脉腔内成形术；老年人
中国老年学杂志/990407 摘 要 目的 评价老年人急性心肌梗死(AMI)直接经皮冠状动脉腔内成形术(直接PTCA)的成功率及有效性。方法 42例发病在0.5～10 h的老年AMI患者接受了直接PTCA，术后随访半年。结果 40例患者中的45支梗塞相关血管(IRA)获得再通，成功率达95.2%(40/42)，均达到TIMI-3级血流灌注，再通血管残余狭窄0%～20%。5例合并左心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)及3例合并心源性休克患者术后症状明显改善，住院期间1例死亡(病死率2.5%)。术后随访半年，6例直接PTCA成功患者(15.0%)心绞痛复发，再次PTCA后血管再通。结论 直接PTCA治疗老年人AMI成功率高，病死率低，近期预后良好，是一种安全有效的治疗方法。
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Treatment of senile AMI with direct PTCA
Yan Mingzhou, Jin Yuanzhe,Jiang Guohong et al
Department of cardiology, the third clinical college of
Bethune University of Medicine Science, Changchun 130031
Objective To assess the rate of success and efficacy in the treatment of senile acute myocardial infarction(AMI) with PTCA. Methods 42 senile patients who presented the onset of AMI were directly treated by PTCA within 10 hours from January, 1994 to Januany, 1998. Results 45 infarct related arteries(IRA) among 40 cases acquired coronary artery repatency with TIMI 3 degree flow, a success rate of 95.2%(40/42), the residual stenosis in repatency coronary arteries was from 0 to 20%. The clinic symptom of the 5 cases with left ventricular dysfunction(killip Ⅱ) and 2 of the 3 cases with cardiogenic shock were obviously improved, 1 case(2.5%) with cardiogenic shock was dead in hospital. During the follow-up period about 6 months, 6 cases(15.0%) had repeated PTCA because of angina after exertion.Conclusions Direct PTCA in senile patients with AMI is safe, with a high rate of success and low mortality rate
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老年人AMI病死率较高，静脉溶栓治疗禁忌证及并发症较多。近年来直接PTCA治疗老年人AMI逐渐增多，我们总结42例治疗体会，旨在评价其成功率及有效性。
1 对象与方法
1.1 对象 符合1979年WHO诊断标准的老年人AMI42例，男34例，女8例，年龄61～76岁(平均68.9±7.1岁)，发病时间0.5～10h(4.0±2.4h)，前/侧壁AMI30例，下/后壁AMI12例，其中5例合并左心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)、3例合并心源性休克。全部病例符合下列条件并在确诊AMI1h内行直接PTCA：①持续胸痛0.5h以上，经含服硝酸甘油后无缓解；②相邻2个以上心电联ST段抬高≥0.2mv，或病程虽超过6h，但已形成病理性Q波，患者仍有持续胸痛者；③急诊选择性冠状动脉造影示IRA血流未达到TIMI-2级以上者。
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1.2 方法 入选患者术前急检血常规、血小板及出凝血时间，进入导管室前静点硝酸甘油10mg(低血压状态或心源性休克患者可同时静点多巴胺和间羟胺维持血压)，口服阿斯匹林0.3g、硫氮
酮60mg。以Seldinger技术建立右股动脉通路，注入肝素2500U后行选择性冠状动脉造影，部分患者给予左心室造影，明确IRA及左心室功能。通过造影导管向冠脉内注入硝酸甘油0.2mg，确认无冠状动脉痉挛存在后更换PTCA专用鞘管及合适导引导管，追加肝素7500U。PTCA球囊与IRA直径之比小于1.1∶1，扩张IRA成功后再次向冠脉内注射硝酸甘油，重复造影明确TIMI血流及残余狭窄程度。术后持续静点肝素1000 U/h，维持激活全血凝固时间(ACT)在180 s左右，术后4 h停用肝素，拔出动脉鞘管，压迫止血、加压包扎，观察30 min无出血，继续肝素抗凝3～5 d。住院期间若有再梗塞征象并经造影证实，可再次PTCA。术后随访半年，若心绞痛复发伴心电图ST-T改变，重复冠状动脉造影及PTCA。, 百拇医药
直接PTCA成功标志〔1〕：IRA恢复前向血流达到TIMI2～3级，残余狭窄≤50%，管腔直径较术前增加20%以上，且无致命性并发症出现(如IRA的急性闭塞、急诊冠状动脉旁路移植术或术中死亡等)。
1.3 统计学处理 直接PTCA前后IRA狭窄程度对照采用t检验，结果以
±s表示。2.1 IRA及其再通情况 42例患者中IRA47支，其中左前降支24支、回旋支10支、右冠状动脉13支；单支病变37例，双支病变5例；TIMI血流0级32支，Ⅰ级15支。40例患者中45支IRA获得再通，成功率达95.2%(40/42)，均达到TIMI-3级血流灌注，残余狭窄0%～20%(11.2%±3.2%)，较术前IRA狭窄90%～100%(86.2%±9.2%)明显减轻(P<0.01)。再通时间距临床诊断AMI仅为0.5～1.5 h，距发病(胸痛)时间2～11 h(5.8±3.1 h)。2例患者分别因导引钢丝未能通过完全，偏心病变血管或反复进入动脉夹层，致PTCA失败。
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2.2 临床疗效及近期预后 直接PTCA成功患者中38例(95.0%)于IRA再通半小时内胸痛明显缓解，相应导联抬高的ST段较术前下降50%。13例(32.5%)出现再灌注性心律失常，其中室性早搏二、三联律4例、窦性心动过缓5例、室颤1例。5例合并左心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)于术后3 d时心功能恢复至Ⅰ级；3例合并心源性休克患者中2例异常血流动力学指标得到纠正并存活出院(住院存活率66.6%)，1例于术后8 h死于室颤，住院死亡率2.5%。1例于术后3 h再次出现剧烈胸痛，造影证实扩张后IRA发生急性关闭，经再次直接PTCA并植入冠脉内支架后血管再通。术后随访半年，6例(15.0%)直接PTCA成功患者心绞痛复发，造影示IRA残余狭窄≥50%以上，另有6例于术后5个月左右行非IRA的择期PTCA时，示IRA残余狭窄<30%～40%。1例术后发生穿刺点皮下淤血，无皮下血肿及内脏出血发生。
3 讨 论
据报道〔2～4〕，AMI早期直接PTCA有如下优点：①IRA再通成功率高，可达95%以上，恢复TIMI-3级血流者达90%以上；②IRA再通所需时间短，残余狭窄程度轻，可减少早期血管再关闭及心肌缺血复发；③临床表现如胸痛缓解迅速，梗死后心绞痛发生率低，能确切改善心功能，对伴心源性休克患者疗效更为肯定，可使病死率降至50%以下，后者被认为是有条件心血管中心首选的AMI治疗方法；④对梗死时间超过6 h者，直接PTCA疗效也较肯定；⑤可缩短住院日，改善长期预后，降低病死率；⑥对老年AMI患者几乎无禁忌证，可明显减少溶栓治疗所致颅内出血等并发症，尤其对有溶栓禁忌或高危患者(如年龄≥70岁，心率≥100次/分)，直接PTCA治疗老年人AMI是一种有效的介入性血管再通措施，可替代溶栓疗法。
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本组老年人AMI直接PTCA再通成功率为95.2%，残余狭窄0%～20%，冠脉血流充分，再通所需时间短，距确诊AMI仅为0.5～1.5 h，胸痛缓解迅速，心功能改善，梗塞后心绞痛发生率低。伴心源性休克患者住院存活率66.6%，较单纯内科药物治疗病死率(可达80%～90%)〔1〕低。近期预后良好，住院死亡率2.5%，术后随访6个月，多数患者生活质量提高，仅15.0%发生再狭窄。
急性血管闭塞是直接PTCA术中、术后最常见并发症，本组发生1例，经再次直接PTCA并植入支架使血管再通。因此对完全闭塞病变血管，为防止导引钢丝误入夹层，可依次选用超软、软及标准导丝以通过狭窄段；选择球囊直径应合适，以防扩张病变血管时致内膜撕裂；合理应用冠脉内支架植入术等对防止急性血管闭塞或术后再狭窄有重要作用。
作者简介：闫明洲，男，37岁，主治医师，从事冠心病介入诊断与治疗研究
参考文献
, 百拇医药
1 高润宝，姚康金，陈纪林 et al.急性心肌梗死的经皮冠状动脉腔内成形术.中国循环杂志，1994；9：451
2 李占全，张 明，邓重信 et al.急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内成形术的初步体会.中华心血管病杂志，1995；24：424
3 Eckman MH, Wong JB, Salem DN et al.Direct angioplasty for acute myocardial infarction.Ann Intern Med，1992；117：667
4 朱国英.老年人冠心病介入治疗的进展及注意事项.中华老年医学杂志，1998；17(5)：259
〔1998-06-09收稿 1998-12-12修回〕, 百拇医药