当前位置: 首页 > 期刊 > 《广西医学》 > 1999年第4期
编号:10211127
冠状动脉搭桥术术后监护护理(附13例报告)
http://www.100md.com 《广西医学》 1999年第4期

     作者:罗侨端

    单位:广西区人民医院胸心外科

    关键词:

    广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院自1994年7月至1999年2月共开展了冠状动脉搭桥手术(1)13例,现将术后监护护理情况总结如下。

    1 临床资料

    13例患者男性12例,女1例,年龄47~71岁。术前经冠状动脉造影显示冠状动脉呈多支病变,闭塞程度达65%~100%。13例病人均在低温体外循环下取自体大隐静脉搭主动脉——冠状动脉桥共46支,取左乳内动脉搭乳内动脉——冠状动脉桥1支;1例先行冠状动脉前降支内膜剥脱术后再搭桥。除2例病人因心衰、心脏骤停死亡外,其余11例病人冠状动脉桥完全畅通,心绞痛症状消失,痊愈出院。

    2 循环系统的监护护理

    2.1持续心电监护并描记心电图:由于这些病人术前均合并有心肌梗塞,心电图结果与术前结果照,监测是否有心肌再梗塞发生。本组1例行冠状动脉内膜剥脱术后再做搭桥术的病人,术后第2天出现心绞痛,心电图检查为心肌前间隔缺血性损坏,由于监测及时,病人得以正确处理,避免恶性并发症的发生。一般平稳的病人术后每天行心电图检查一次,严密监测及处理心率、心常。本组有3例病人心动过速达每分钟120~130次,及时使用了β受体阻滞剂氨酰心安后心动过速得以纠正。

    2.2 定时准确测量中心静脉压、平均动脉压,观察记录出入量,及时检查血液电解质的情况,维持循环系统的稳定性。术后常规使用硝酸甘油0.05~0.20μg.kg\+\{-1\}.min\+\{-1\}维持静脉注射。本组有2例病人术后硝酸甘油使用达1.2μg.kg\+\{-1\}.min\+\{-1\},血压仍比术前平均血压高出20%以上,即给予同时使用硝普钠达1.0~2.0μg.kg\+\{-1\}.min\+\{-1\},并视血压的改变随时调整硝普钠的输入量,严格控制血压平稳,防止血压过高造成冠状动脉桥供血不足,动脉桥吻合口失血而影响桥的通畅,此外对血压偏低者及时补充血容量,避免组织灌注不足,血栓形成而造成冠状动脉桥的堵塞。

    3 呼吸系统的监护护理

    术后病人均带气管插管返回监护病房用人工呼吸器辅助呼吸,病人病情稳定时及早停止使人工呼吸器,拨除气管插管。本组绝大部分病人人工呼吸器辅助呼吸时间为15~25小时,强调慎用呼气未正压(PEEP)。13例病人中仅有2例使用了PEEP。其中1例为高龄女性搭乳内动脉——冠状动脉桥患者,由于取乳内动脉后胸腔渗血多,10小时内达1660毫升,因不宜使用药物止血即使用PEEP压迫止血,PEEP从5cmH\-2O(1cmH\-2O=0.098kPa)渐加大到10cmH\-2O,保持胸腔引流通畅,以后引流量逐渐减少,避免了二次开胸止血。该患者人工呼吸器的使用达128小时,在这过程中加强了人工气道管理,病情需要时再给予吸痰,强调每次吸痰效果,注意吸痰时负压的使用,避免因压力过高而损伤气道和造成胸腔内压力变化过大,注意气道的湿化效果,预防细菌感染,最后病人安全拨除气管插管,三支血管桥通畅情况很好。

    4 胸痛的观察和处理

    冠状动脉搭桥术后胸痛的原因大部分是由于切口疼痛所致,但应与心绞痛引起的胸痛区别当病人诉胸痛难以忍耐时,先做心电图检查观察ST-T有无缺血等改变,排除心绞痛引起的胸痛后再进行有效的止痛。本组病人术后均诉胸痛,观察原因1例为心肌再缺血损坏,1例为固定胸骨的钢丝断裂,1例为取乳内动脉后胸膜反应剧烈而疼痛,其余胸痛均为切口疼痛所致。由于注意了观察鉴别诊断,能正确及时有效处理胸痛,不但减轻了病人的痛苦,且有效地解决了因疼痛而造成的低氧血症而加重心肌缺氧的问题。

    5 保持冠状动脉桥的通畅

    除了调整好循环系统的平稳,防止动脉桥的供血不足而产生通畅障碍外,术后第2天开始使用抗凝药,防止血栓形成而造成的动脉桥阻塞。本组病人早期使用了肝素、华法令抗凝,这期间注意观察病人各器官系统有无出血倾向,定时测定凝血酶元时间使其延长至正常水平的0.5~1倍,达到保持冠状动脉桥通畅的目的。

    6 小结

    冠状动脉搭桥术后监护护理除了与一般低温体外循环下心脏矫治术后监护护理要求相同外,为了保证冠状动脉桥的通畅,还应强调采取措施控制好病人的血压、心率,纠正心律失常,防止冠状动脉桥缺血,有效抗凝,防止血栓的形成。在使用人工呼吸器辅助呼吸过程中应限制肺过度通气,提倡使用低潮气量,病情允许时应及早拨除气管插管,特别是对用乳内动脉搭桥的病人,动脉桥靠近肺部,应慎用PEEP,防止移植动脉从心脏上机械性地撕脱。此外冠心病患者大多为老年人,本组13例中60岁以上占9例,其中70岁以上2例,这些病人各种重要器官和功能均有不同程度的下降,机体的应急反映差,心脏的收缩或舒张功能低下,使心脏对前后负荷的改变敏感,对快速输血输液的耐受差,易发生肺水肿(2),对这些特点在术后监护过程应有充分认识,并侧重地进行监测和保护工作。

    参考文献

    [1]黎介寿元编.心血管外科卷趣.北京:人民早医出版社,1995:627

    [2]张仁尧.老年人冠状动脉搭桥术并发症分析.中华老年医学杂志 1997;(3):168
    濠电姷鏁搁崕鎴犲緤閽樺娲偐鐠囪尙顦┑鐘绘涧濞层倝顢氶柆宥嗙厱婵炴垵宕弸銈嗐亜閳哄啫鍘撮柡灞剧☉閳藉宕¢悙宸骄闂佸搫顦弲婊兾涢崘顔艰摕婵炴垶菤閺嬪酣鐓崶銊﹀皑闁稿鎸荤粋鎺斺偓锝庝簽閸旓箑顪冮妶鍡楀潑闁稿鎹囬弻娑㈡偐瀹曞洢鈧帗淇婇崣澶婂闁宠鍨垮畷鍫曞煘閻愵剛浜欓梺璇查缁犲秹宕曢崡鐐嶆稑鈽夐姀鐘靛姦濡炪倖甯掗ˇ顖炴倶閿旂瓔娈介柣鎰▕閸庢梹顨ラ悙鍙夊枠妞ゃ垺妫冨畷銊╊敇閻愰潧鎼稿┑鐘垫暩閸嬬娀骞撻鍡楃筏闁诡垼鐏愬ú顏勭闁绘ê鍚€缁楀姊洪幐搴g畵闁瑰嘲顑夊畷鐢稿醇濠㈩亝妫冮弫鍌滅驳鐎n亜濡奸梻浣告憸閸嬬偤骞愰幎钘夎摕闁哄洢鍨归獮銏ゆ煛閸モ晛孝濠碘€茬矙閺岋綁濮€閳轰胶浠╃紓鍌氱Т閿曨亪鐛繝鍥ㄦ櫢闁绘ǹ灏欓悿鈧俊鐐€栭幐楣冨磻閻斿摜顩烽柟鎵閳锋垿鏌涢敂璇插笌闁荤喐鍣村ú顏勎ч柛銉厛濞肩喖姊洪崘鍙夋儓闁瑰啿姘︾换姘舵⒒娴e懙褰掑嫉椤掑倻鐭欓柟鐑橆殕閸婂灚銇勯弬鍨挃缁炬儳銈搁弻锟犲礃閵娿儮鍋撶粙鎸庢瘎婵犵數濮幏鍐礋閸偆鏉归柣搴㈩問閸犳牠鎮ラ悡搴f殾婵せ鍋撳┑鈩冪摃椤︽娊鏌涢幘鏉戠仸缂佺粯绋撻埀顒佺⊕宀e潡鎯屾繝鍋芥棃鎮╅崣澶嬪枑闂佽桨绶¢崳锝夈€侀弴銏℃櫆闁芥ê顦介埀顒佺☉閳规垿鏁嶉崟顐$捕婵犫拃鍛珪缂侇喗鐟︾换婵嬪炊閵娧冨箰濠电姰鍨煎▔娑㈡晝閵堝姹查柡鍥╁枑閸欏繘鏌i悢鐓庝喊婵☆垪鍋撻梻浣芥〃缁€浣虹矓閹绢喗鍋╂繝闈涱儏缁€鍐┿亜椤撶喎鐏i柟瀵稿厴濮婄粯鎷呯粵瀣異闂佸摜濮甸幑鍥х暦濠靛﹦鐤€婵炴垼椴搁弲锝囩磽閸屾瑧鍔嶅畝锝呮健閸┿垽寮崼鐔哄幗闂佺懓顕崕鎴炵瑹濞戙垺鐓曢柡鍌氱仢閺嗭綁鏌″畝瀣瘈鐎规洘甯掗~婵嬵敇閻橀潧骞€缂傚倸鍊烽悞锕傘€冮崨姝ゅ洭鏌嗗鍛姦濡炪倖甯掗崰姘缚閹邦喚纾兼い鏃囧亹缁犲鏌ㄥ┑鍫濅槐闁轰礁鍟村畷鎺戭潩閸楃偞鎲㈤梻浣藉吹婵炩偓缂傚倹鑹鹃埢宥夋晲閸モ晝鐓嬮梺鍓茬厛閸犳捇鍩€椤掍礁绗掓い顐g箞椤㈡﹢鎮╅锝庢綌闂傚倷绶氬ḿ褍煤閵堝悿娲Ω閳轰胶鍔﹀銈嗗笒閸嬪棝寮ㄩ悧鍫㈢濠㈣泛顑囧ú瀵糕偓瑙勬磸閸ㄨ姤淇婇崼鏇炵倞闁靛ǹ鍎烘导鏇㈡煟閻斿摜鐭屽褎顨堥弫顔嘉旈崪鍐◤婵犮垼鍩栭崝鏍磻閿濆鐓曢柕澶樺灠椤╊剙鈽夐幘鐟扮毢缂佽鲸甯楀ḿ蹇涘Ω瑜忛悾濂告⒑瑜版帩妫戝┑鐐╁亾闂佽鍠楃划鎾诲箰婵犲啫绶炲璺虹灱濮婄偓绻濋悽闈涗粶妞ゆ洦鍘介幈銊︺偅閸愩劍妲梺鍝勭▉閸樺ジ宕归崒鐐寸厪濠电偟鍋撳▍鍡涙煕鐎c劌濡奸棁澶愭煥濠靛棙鍣归柡鍡欏枑娣囧﹪顢涘鍗炩叺濠殿喖锕ュ浠嬨€侀弴銏℃櫜闁糕剝鐟﹂濠氭⒒娴h櫣甯涢柟纰卞亞閹广垹鈹戠€n剙绁﹂柣搴秵閸犳牜绮婚敐鍡欑瘈濠电姴鍊搁顐︽煙閺嬵偄濮傛慨濠冩そ楠炴劖鎯旈敐鍌涱潔闂備礁鎼悧婊堝礈閻旈鏆﹂柣鐔稿閸亪鏌涢弴銊ュ季婵炴潙瀚—鍐Χ閸℃鐟愰梺缁樺釜缁犳挸顕i幎绛嬫晜闁割偆鍠撻崢閬嶆⒑閻熺増鎯堢紒澶嬫綑閻g敻宕卞☉娆戝帗閻熸粍绮撳畷婊冾潩椤掑鍍甸梺闈浥堥弲婊堝磻閸岀偞鐓ラ柣鏂挎惈瀛濋柣鐔哥懕缁犳捇鐛弽顓炵妞ゆ挾鍋熸禒顖滅磽娴f彃浜炬繝銏f硾閳洝銇愰幒鎴狀槯闂佺ǹ绻楅崑鎰枔閵堝鈷戠紓浣贯缚缁犳牠鏌i埡濠傜仩闁伙絿鍏橀弫鎾绘偐閼碱剦妲伴梻浣藉亹閳峰牓宕滃棰濇晩闁硅揪闄勯埛鎴︽偣閸ワ絺鍋撻搹顐や簴闂備礁鎲¢弻銊︻殽閹间礁鐓濋柟鎹愵嚙缁狅綁鏌i幇顓熺稇妞ゅ孩鎸搁埞鎴︽偐鐠囇冧紣闂佸摜鍣ラ崹鍫曠嵁閸℃稑纾兼慨锝庡幖缂嶅﹪骞冮埡鍛闁圭儤绻傛俊閿嬬節閻㈤潧袥闁稿鎹囬弻鐔封枔閸喗鐏撶紒楣冪畺缁犳牠寮婚悢琛″亾閻㈢櫥鐟版毄闁荤喐绮庢晶妤呮偂閿熺姴钃熸繛鎴欏灩缁犳娊鏌¢崒姘辨皑闁哄鎳庨埞鎴︽倷閸欏娅i梻浣稿簻缁茬偓绌辨繝鍥х妞ゆ棁濮ゅ▍銏ゆ⒑鐠恒劌娅愰柟鍑ゆ嫹

   闂備浇顕уù鐑藉极婵犳艾纾诲┑鐘叉搐缁愭鏌¢崶鈺佹灁闁崇懓绉撮埞鎴︽偐閸欏鎮欏┑鈽嗗亝閿曘垽寮诲☉銏犖ㄩ柕蹇婂墲閻濇牠鎮峰⿰鍐ㄧ盎闁瑰嚖鎷�  闂傚倸鍊烽懗鑸电仚缂備胶绮〃鍛村煝瀹ュ鍗抽柕蹇曞У閻庮剟姊虹紒妯哄闁稿簺鍊濆畷鏇炵暆閸曨剛鍘介梺閫涘嵆濞佳勬櫠椤斿浜滈幖鎼灡鐎氾拷  闂傚倷娴囧畷鍨叏閺夋嚚娲Χ閸ワ絽浜炬慨妯煎帶閻忥附銇勯姀锛勬噰妤犵偛顑夐弫鍐焵椤掑倻鐭嗛柛鏇ㄥ灡閻撶喐淇婇婵愬殭缂佽尪宕电槐鎾愁吋韫囨柨顏�  闂傚倸鍊烽懗鍫曞箠閹捐瑙﹂悗锝庡墮閸ㄦ繈骞栧ǎ顒€濡肩痪鎯с偢閺屾洘绻涢悙顒佺彅闂佸憡顨嗘繛濠囧蓟閳╁啫绶為悗锝庝簽閸旂ǹ鈹戦埥鍡楃伈闁瑰嚖鎷�