溶栓治疗急性脑梗塞的现状
作者：覃 琛
单位：广西武鸣县人民医院(武鸣 530100)
关键词：
右江民族医学院学报9904134 脑梗塞大多数是由血栓/栓子堵塞脑动脉所致。溶栓疗法是应用溶栓剂溶解脑动脉内的血栓/栓子，使闭塞的脑血管再通，恢复供血，使神经功能受损的症状体征得以缓解或减轻。溶栓治疗脑梗塞开始于1958年，60～70年代初期曾广泛地在临床上试用，当时治疗中并发脑出血太多，使病死率增加。70年代中后期，曾一度停止使用。80年代初期，溶栓疗法再次引起众多神经科学家的重视，原因有4点：①近10年来，急性心肌梗塞溶栓治疗取得了巨大成功，溶栓治疗脑梗塞又受到了鼓舞。②CT、MRI的问世、脑血管造影技术的发展，为恰当地选择病例，观察血管再通情况及治疗后的病情变化等提供了有利条件。③新一代溶栓药物的研制与开发。④发病在6h以内的病例进行溶栓治疗，效果显著，而并发脑出血和病死率并没有明显的增加[1,2]。目前，欧美、日本等国家成立多中心研究协作组，完成了一系列前瞻性、随机的、对照的临床验证工作，取得了可喜的成果。现就溶栓治疗时机、溶栓药物、溶栓途径、溶栓治疗的适应证与禁忌证、溶栓治疗的并发症等方面综述如下：
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1 溶栓治疗时机
溶栓治疗，使脑梗塞灶中心尚未坏死的脑组织和梗塞灶周围，即半暗带的功能得到恢复[3]，因此，溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。脑梗塞患者存在两个时间窗—治疗时窗和再灌注时窗[4]。超过这个时限，脑组织即遭到不可逆性损害。治疗时窗与缺血程度有关，缺血程度愈重，导致神经元不可逆损伤所需的时间愈短。再灌注时窗是非常严格的，超过这个时窗再灌注对脑组织是有害的，可导致脑水肿加重，病死率增加。溶栓治疗必须在一定的时间内进行，这个时间一般为3～6h[2，4～11]。美国健康协会[4～6，8]对一组脑梗塞病人静脉给予溶栓剂，其中74例在症状出现90min内进行，另20例在90～180min进行，24h后进行评价。90min组神经功能改善者46%，而90～180min组仅15%。日本溶栓研究组发现[8]，发病后6h内静脉给予溶栓剂，有72%的患者在1～4周内临床症状改善，而对照组仅为55%。说明早治疗比晚治疗效果好。但溶栓治疗的时间不应固定在6h以内，6h以后也是可行的。有研究发现[9]，在大脑中动脉闭塞患者，发病8h后血管再通和足够的侧支循环血流可改善临床症状，部分患者可受益于6h时限后的治疗。动物实验表明[2]，缺血6～12h以内，梗塞灶体积出现持续性扩大，而梗塞12h以内的缺血脑组织损伤仍不十分严重，脑水肿较轻，12h后损伤及脑水肿明显加重。因此，发病后12h以内的溶栓治疗仍可达到使梗塞灶缩小，减轻脑水肿及改善神经功能的效果。正电子发射体层摄影研究证明[9]，在发病后18～24h，梗塞的区域内能检测到仍存活的组织。目前，世界上大部分地区脑梗塞病人送到医院，很少能在6h内做CT扫描并开始溶栓治疗。因此，将来的研究应试验治疗的最大时限，选择溶栓治疗的时间界限时，应个体化。
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2 溶栓药物
溶栓疗法就是人为地输入大量纤溶酶原激活剂，以激活纤溶酶原，使局部形成较高的纤溶酶，引起血栓溶解而致血管再通[2,3]。目前世界上使用的溶栓剂有10种，分三代。
2.1 第一代溶栓剂 是非选择性的纤溶酶原激活剂，使血栓处纤溶酶原激活，溶解血栓，同时激活全身血浆中的纤溶酶原，造成低纤维蛋白血症，故有全身出血包括颅内出血的副作用[2]。
2.1.1 链激酶(SK) 为C族β-溶血性链球菌中提取的一种具有抗原性的异体蛋白。SK的激活作用是间接的，先形成纤溶酶原-SK复合物，再将纤溶酶原激活为纤溶酶，使血栓溶解[2,13,14]。缺点是有过敏反应，表现为低热、皮疹，发生率约为4.4%，特异性差，易引起出血副作用，优点是价廉。欧洲、澳大利亚、意大利的静脉注射SK试验，结果死亡和脑出血明显增多，现对SK用于脑梗塞静脉溶栓治疗，基本上持否定态度[13,15]。最新的研究报道[16]，在发病4h内使用SK能改善病人脑灌注和使血管再通，但3个月后的临床症状与对照组比较差异无显著性，提示SK对脑血流的改善仍不够及时或广泛，因此，对整个临床功能的恢复作用不大。美国、中国的经验建议：不推荐使用链激酶静脉溶栓[15]。
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2.1.2 尿激酶(UK) 为人尿或肾组织细胞培养液中提取的一种蛋白水解酶，来源丰富，不具抗原性，直接作用于纤溶酶原，可进入血栓内部，激活血栓中的纤溶酶原，起局部溶栓作用，对新鲜血栓溶解迅速、有效。缺点是对陈旧性血栓效果差，价格较高，易引起出血副作用[2,13,14]。国外两组试验，临床症状改善率分别为53%和55%[13]。我国主要使用UK，是最方便的溶栓药，可以1次大剂量注射，无需冷藏[15]。UK动脉注射可使血管立即再通，症状和体征迅速改善。南京大学生化系等单位已制成了高纯度的UK，用基因工程技术提高UK对纤维蛋白的亲和力，增强溶栓作用，减少其全身纤溶作用及出血副作用[14]。动脉注射用25～75万U，造影时间<1.5h，静脉注射用50～250万U，1h内滴完，不超过2h[15]。
2.2 第二代溶栓剂
2.2.1 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 为存在于血管内皮细胞和其它组织器官的丝氨酸蛋白酶，能直接特异地激活血块上的纤溶酶原，使血栓溶解，对血循环中的纤溶酶原激活作用不大。优点是局部溶栓而且无抗原性[1,2,13,14]，半减期很短，为3～5min[8,13]，在组织中含量甚微，溶栓用量大，超过100mg时，其对纤维蛋白的选择性部分丧失，可引起出血[14]。t-PA主要在肝脏灭活，故肝功能减退者慎用[8]。通过重组技术生产的重组型t-PA(r-tPA)[7,8]，为临床应用提供了便利，但价格昂贵。最新研究结果证实[16]，r-tPA尽管能溶解血栓，也可能加重脑缺血带来的神经损伤，这应引起大家的重视[16]。动脉注射用10～100mg，20min注入，静脉注射用20～100mg，先用总量的10%于1～2min内静注，其余1h内滴完[15]。
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2.2.2 乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC) APSAC在血循环中与纤维蛋白结合，并发生脱酰基水解反应后表现活性，可激活纤溶酶原成为纤溶酶，半减期长，105～120min，作用时间长具有抗原性，可发生过敏反应，价格昂贵，临床研究不多[2,13,14]。
2.2.3 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(seu-PA) 是人尿中天然存在的一种蛋白质，它容易激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，无抗原性，但有出血副作用，价格昂贵[13,14]。
2.2.4 蚓激酶(ePPA) 是由中国科学院生物物理研究所研制的一种多组分解酶制剂，含类似t-PA成分，有溶解体内血栓的作用。临床研究有效率93.73%，显效率51.6%，无出血之忧，未发现副作用[5]。
2.2.5 蛇毒类溶栓剂 包括东菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶等，具有分解纤维蛋白原，抑制血栓形成，改善血液流变学，使用安全等特点[2,5]。东菱克栓酶用法：10BU加入生理盐水100ml缓慢静滴，1h以上滴完，以后5BU隔日1次，疗程5天[17]。
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2.3 第三代溶栓剂 用基因工程技术改良天然溶栓药物的结构，以提高选择性溶栓效果延长半减期，减少剂量[5,13]。这类药物有嵌合型溶栓剂，单克隆体抗体导向溶栓剂、变异体等，目前正在开发，处于前期研究阶段。
2.4 抗栓及抗血小板药物的并用 曾经服用过阿斯匹林的患者，如其它条件合格可用r-tPA溶栓治疗，用过肝素或华法令的患者，如有凝血因子延长属禁忌，r-tPA静脉溶栓24h内禁用所有抗栓及抗血小板药物。UK动脉溶栓并用肝素，可能提高了溶通率，但也增加了出血的危险，剂量越大，出血越重[15]。80%的医生认为抗凝剂对预防再闭塞有效[6]。有待进一步研究。
3 溶栓途径
3.1 动脉法 可以小剂量达到局部溶栓的最佳效果。具体方法为：在荧屏指示下将导管直接插入至闭塞动脉远端1cm处，在20min内注入定量t-PA，注入完毕后，通过同一导管注入造影剂，观察闭塞血管是否再通[8,17]。动脉法血管再通率为30%～100%，平均50%[3]。目前动脉溶栓还有待研究，只能用于临床验证，必须有介入及神经科医师参与，并在设备齐全的医院中进行[15]。
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3.2 静脉法 各家研究结果不一，欧洲的研究结果显示，发病6h内用r-tPA1.1mg/kg体重，最大剂量不超过100mg，总量的10%于1～2min静脉注射，其余1h内滴完，结果与安慰组比较显示，30天时r-tPA组死亡率略高，出血也多，但远期致残率较轻。美国于发病3h内治疗，用r-tPA0.9mg/kg体重，最大量为90mg。结果显示，急性期及3个月时两组病死率差异无显著性。治疗后24h明显改善及3个月改善者治疗组明显增多，颅内出血发生率也高(6.4%)，但较其它同类报道低。尽管有出血但死亡率及严重致残率仍较对照组低[15]。
4 溶栓治疗的适应证和禁忌证
早期溶栓治疗脑梗塞，有肯定的疗效，但也有一定的危险性。因此，对不能确定发病时间的患者不考虑溶栓，必须经神经科专业医师确诊，神经影像医师对CT(MRI)影像评估后才允许推荐，并具备完善的紧急辅助治疗措施及处理颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属，发生严重出血的危险及可能的疗效，签署自愿书[15]。
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4.1 溶栓治疗的适应证 ①年龄>75～80岁。②无意识障碍。但对基底动脉梗塞患者，由于本身预后极差，昏迷较深者也不必禁忌，而且治疗开始时间也可延长。③头颅CT排除颅内出血和与神经功能缺损相应的低密度影者。④可在发病后6h内完成溶栓。⑤患者或家属签字同意[1,5,17]。
4.2 溶栓治疗的禁忌证 ①溶栓前症状及体征迅速改善者。②起病伴癫痫发作不能有效控制者。③单一神经缺损症状无法评分如共济失调、感觉障碍等。④有脑出血史，6个月内有脑梗塞及颅脑外伤史，遗留明显功能缺损者。⑤严重心、肝、肾功能不全，心肌梗塞、外科手术及分娩者。⑥半年内出现活动性消化性溃疡、胃肠或泌尿系出血。⑦已知出血倾向，口服抗凝剂，凝血酶原时间>15s。⑧病前48h用过肝素PPT延长，血小板<10×109/L，血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。⑨治疗前收缩压>26.7kPa，舒张压>13.3kPa。
5 溶栓治疗的并发症
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溶栓治疗的主要并发症有：出血、再灌注损伤，再闭塞[2,6,18]。
5.1 出血 出血是最危险的并发症。其发生的原因为：缺血后血管壁损伤，继发纤溶、凝血障碍及血脑屏障通透性增加，伴有再灌注后出血[5,6,11,15]。出血的危险因素为：溶栓时间在发病6h后。收缩压>24.0～26.7kPa，舒张压>14.7～16.0kPa。头颅CT已显示与症状体征相应的低密度影[1,2,5,6]。出血与开始治疗时间有关，早期治疗的安全性比6h后治疗者要高[10]。在3～6h内应用r-tPA，出血发生率<10%[8,11]，6h后治疗者，出血发生率为25%，6～8h出血发生率为53%[11]。出血分为颅内出血和其它部位出血。
5.1.1 颅内出血 有脑实质出血和出血性梗塞。①脑实质出血：发生率4%～11%[2,3,19]，发生于远离梗塞的区域，CT可见高密度占位效应的血肿，常伴有临床症状恶化[11]，死亡率50%[2,3,7,19]。②出血性梗塞：发生率10%[11,13]，发生于缺血区内，CT显示斑点状混杂密度病灶，症状较轻或无症状，预后一般良好[11]。
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5.1.2 其它部位出血 皮肤、粘膜、消化道、泌尿系均可引起同血，但机会较颅内出血少，严重程度较轻[2]，一般出血几乎100%发生于治疗后24h[11,15]。颅内出血多数表现有高血压；胃肠道或腹膜后出血有低血压或低血容量休克。因此，溶栓后神经症状恶化应考虑出血的可能，应紧急CT扫描证实，发现出血应立即停药，进行血液学检查，准备红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或全血备用，必要时请神经外科会诊[3,15]，有手术指征的患者应待纤溶状态恢复后方可手术[15]。
5.2 再灌注损伤 主要是引起脑水肿，形成颅内高压危及生命。再灌注早期，脑组织氧利用率低，过氧化脂质含量过高，过剩氧形成活性氧，与细胞膜脂质发生反应，使脑细胞损害加重，微血管通透性改变，细胞外钙离子快速内流，造成细胞钙超载，线粒体受到破坏，离子泵衰竭[2,3,5,6]。其发生率有待研究。
5.3 再闭塞 发生率为10%～20%[3,5]，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，只宜在科研条件下用于临床试验，不应推广使用。
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参考文献
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7 潘涌.t-PA在神经组织的基因表达及脑缺血治疗中的应用.国外医学(脑血管疾病分册)，1998；(6)：103
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(1998-10-14收稿), 百拇医药
单位：广西武鸣县人民医院(武鸣 530100)
关键词：
右江民族医学院学报9904134 脑梗塞大多数是由血栓/栓子堵塞脑动脉所致。溶栓疗法是应用溶栓剂溶解脑动脉内的血栓/栓子，使闭塞的脑血管再通，恢复供血，使神经功能受损的症状体征得以缓解或减轻。溶栓治疗脑梗塞开始于1958年，60～70年代初期曾广泛地在临床上试用，当时治疗中并发脑出血太多，使病死率增加。70年代中后期，曾一度停止使用。80年代初期，溶栓疗法再次引起众多神经科学家的重视，原因有4点：①近10年来，急性心肌梗塞溶栓治疗取得了巨大成功，溶栓治疗脑梗塞又受到了鼓舞。②CT、MRI的问世、脑血管造影技术的发展，为恰当地选择病例，观察血管再通情况及治疗后的病情变化等提供了有利条件。③新一代溶栓药物的研制与开发。④发病在6h以内的病例进行溶栓治疗，效果显著，而并发脑出血和病死率并没有明显的增加[1,2]。目前，欧美、日本等国家成立多中心研究协作组，完成了一系列前瞻性、随机的、对照的临床验证工作，取得了可喜的成果。现就溶栓治疗时机、溶栓药物、溶栓途径、溶栓治疗的适应证与禁忌证、溶栓治疗的并发症等方面综述如下：
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1 溶栓治疗时机
溶栓治疗，使脑梗塞灶中心尚未坏死的脑组织和梗塞灶周围，即半暗带的功能得到恢复[3]，因此，溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。脑梗塞患者存在两个时间窗—治疗时窗和再灌注时窗[4]。超过这个时限，脑组织即遭到不可逆性损害。治疗时窗与缺血程度有关，缺血程度愈重，导致神经元不可逆损伤所需的时间愈短。再灌注时窗是非常严格的，超过这个时窗再灌注对脑组织是有害的，可导致脑水肿加重，病死率增加。溶栓治疗必须在一定的时间内进行，这个时间一般为3～6h[2，4～11]。美国健康协会[4～6，8]对一组脑梗塞病人静脉给予溶栓剂，其中74例在症状出现90min内进行，另20例在90～180min进行，24h后进行评价。90min组神经功能改善者46%，而90～180min组仅15%。日本溶栓研究组发现[8]，发病后6h内静脉给予溶栓剂，有72%的患者在1～4周内临床症状改善，而对照组仅为55%。说明早治疗比晚治疗效果好。但溶栓治疗的时间不应固定在6h以内，6h以后也是可行的。有研究发现[9]，在大脑中动脉闭塞患者，发病8h后血管再通和足够的侧支循环血流可改善临床症状，部分患者可受益于6h时限后的治疗。动物实验表明[2]，缺血6～12h以内，梗塞灶体积出现持续性扩大，而梗塞12h以内的缺血脑组织损伤仍不十分严重，脑水肿较轻，12h后损伤及脑水肿明显加重。因此，发病后12h以内的溶栓治疗仍可达到使梗塞灶缩小，减轻脑水肿及改善神经功能的效果。正电子发射体层摄影研究证明[9]，在发病后18～24h，梗塞的区域内能检测到仍存活的组织。目前，世界上大部分地区脑梗塞病人送到医院，很少能在6h内做CT扫描并开始溶栓治疗。因此，将来的研究应试验治疗的最大时限，选择溶栓治疗的时间界限时，应个体化。
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2 溶栓药物
溶栓疗法就是人为地输入大量纤溶酶原激活剂，以激活纤溶酶原，使局部形成较高的纤溶酶，引起血栓溶解而致血管再通[2,3]。目前世界上使用的溶栓剂有10种，分三代。
2.1 第一代溶栓剂 是非选择性的纤溶酶原激活剂，使血栓处纤溶酶原激活，溶解血栓，同时激活全身血浆中的纤溶酶原，造成低纤维蛋白血症，故有全身出血包括颅内出血的副作用[2]。
2.1.1 链激酶(SK) 为C族β-溶血性链球菌中提取的一种具有抗原性的异体蛋白。SK的激活作用是间接的，先形成纤溶酶原-SK复合物，再将纤溶酶原激活为纤溶酶，使血栓溶解[2,13,14]。缺点是有过敏反应，表现为低热、皮疹，发生率约为4.4%，特异性差，易引起出血副作用，优点是价廉。欧洲、澳大利亚、意大利的静脉注射SK试验，结果死亡和脑出血明显增多，现对SK用于脑梗塞静脉溶栓治疗，基本上持否定态度[13,15]。最新的研究报道[16]，在发病4h内使用SK能改善病人脑灌注和使血管再通，但3个月后的临床症状与对照组比较差异无显著性，提示SK对脑血流的改善仍不够及时或广泛，因此，对整个临床功能的恢复作用不大。美国、中国的经验建议：不推荐使用链激酶静脉溶栓[15]。
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2.1.2 尿激酶(UK) 为人尿或肾组织细胞培养液中提取的一种蛋白水解酶，来源丰富，不具抗原性，直接作用于纤溶酶原，可进入血栓内部，激活血栓中的纤溶酶原，起局部溶栓作用，对新鲜血栓溶解迅速、有效。缺点是对陈旧性血栓效果差，价格较高，易引起出血副作用[2,13,14]。国外两组试验，临床症状改善率分别为53%和55%[13]。我国主要使用UK，是最方便的溶栓药，可以1次大剂量注射，无需冷藏[15]。UK动脉注射可使血管立即再通，症状和体征迅速改善。南京大学生化系等单位已制成了高纯度的UK，用基因工程技术提高UK对纤维蛋白的亲和力，增强溶栓作用，减少其全身纤溶作用及出血副作用[14]。动脉注射用25～75万U，造影时间<1.5h，静脉注射用50～250万U，1h内滴完，不超过2h[15]。
2.2 第二代溶栓剂
2.2.1 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 为存在于血管内皮细胞和其它组织器官的丝氨酸蛋白酶，能直接特异地激活血块上的纤溶酶原，使血栓溶解，对血循环中的纤溶酶原激活作用不大。优点是局部溶栓而且无抗原性[1,2,13,14]，半减期很短，为3～5min[8,13]，在组织中含量甚微，溶栓用量大，超过100mg时，其对纤维蛋白的选择性部分丧失，可引起出血[14]。t-PA主要在肝脏灭活，故肝功能减退者慎用[8]。通过重组技术生产的重组型t-PA(r-tPA)[7,8]，为临床应用提供了便利，但价格昂贵。最新研究结果证实[16]，r-tPA尽管能溶解血栓，也可能加重脑缺血带来的神经损伤，这应引起大家的重视[16]。动脉注射用10～100mg，20min注入，静脉注射用20～100mg，先用总量的10%于1～2min内静注，其余1h内滴完[15]。
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2.2.2 乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC) APSAC在血循环中与纤维蛋白结合，并发生脱酰基水解反应后表现活性，可激活纤溶酶原成为纤溶酶，半减期长，105～120min，作用时间长具有抗原性，可发生过敏反应，价格昂贵，临床研究不多[2,13,14]。
2.2.3 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(seu-PA) 是人尿中天然存在的一种蛋白质，它容易激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，无抗原性，但有出血副作用，价格昂贵[13,14]。
2.2.4 蚓激酶(ePPA) 是由中国科学院生物物理研究所研制的一种多组分解酶制剂，含类似t-PA成分，有溶解体内血栓的作用。临床研究有效率93.73%，显效率51.6%，无出血之忧，未发现副作用[5]。
2.2.5 蛇毒类溶栓剂 包括东菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶等，具有分解纤维蛋白原，抑制血栓形成，改善血液流变学，使用安全等特点[2,5]。东菱克栓酶用法：10BU加入生理盐水100ml缓慢静滴，1h以上滴完，以后5BU隔日1次，疗程5天[17]。
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2.3 第三代溶栓剂 用基因工程技术改良天然溶栓药物的结构，以提高选择性溶栓效果延长半减期，减少剂量[5,13]。这类药物有嵌合型溶栓剂，单克隆体抗体导向溶栓剂、变异体等，目前正在开发，处于前期研究阶段。
2.4 抗栓及抗血小板药物的并用 曾经服用过阿斯匹林的患者，如其它条件合格可用r-tPA溶栓治疗，用过肝素或华法令的患者，如有凝血因子延长属禁忌，r-tPA静脉溶栓24h内禁用所有抗栓及抗血小板药物。UK动脉溶栓并用肝素，可能提高了溶通率，但也增加了出血的危险，剂量越大，出血越重[15]。80%的医生认为抗凝剂对预防再闭塞有效[6]。有待进一步研究。
3 溶栓途径
3.1 动脉法 可以小剂量达到局部溶栓的最佳效果。具体方法为：在荧屏指示下将导管直接插入至闭塞动脉远端1cm处，在20min内注入定量t-PA，注入完毕后，通过同一导管注入造影剂，观察闭塞血管是否再通[8,17]。动脉法血管再通率为30%～100%，平均50%[3]。目前动脉溶栓还有待研究，只能用于临床验证，必须有介入及神经科医师参与，并在设备齐全的医院中进行[15]。
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3.2 静脉法 各家研究结果不一，欧洲的研究结果显示，发病6h内用r-tPA1.1mg/kg体重，最大剂量不超过100mg，总量的10%于1～2min静脉注射，其余1h内滴完，结果与安慰组比较显示，30天时r-tPA组死亡率略高，出血也多，但远期致残率较轻。美国于发病3h内治疗，用r-tPA0.9mg/kg体重，最大量为90mg。结果显示，急性期及3个月时两组病死率差异无显著性。治疗后24h明显改善及3个月改善者治疗组明显增多，颅内出血发生率也高(6.4%)，但较其它同类报道低。尽管有出血但死亡率及严重致残率仍较对照组低[15]。
4 溶栓治疗的适应证和禁忌证
早期溶栓治疗脑梗塞，有肯定的疗效，但也有一定的危险性。因此，对不能确定发病时间的患者不考虑溶栓，必须经神经科专业医师确诊，神经影像医师对CT(MRI)影像评估后才允许推荐，并具备完善的紧急辅助治疗措施及处理颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属，发生严重出血的危险及可能的疗效，签署自愿书[15]。
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4.1 溶栓治疗的适应证 ①年龄>75～80岁。②无意识障碍。但对基底动脉梗塞患者，由于本身预后极差，昏迷较深者也不必禁忌，而且治疗开始时间也可延长。③头颅CT排除颅内出血和与神经功能缺损相应的低密度影者。④可在发病后6h内完成溶栓。⑤患者或家属签字同意[1,5,17]。
4.2 溶栓治疗的禁忌证 ①溶栓前症状及体征迅速改善者。②起病伴癫痫发作不能有效控制者。③单一神经缺损症状无法评分如共济失调、感觉障碍等。④有脑出血史，6个月内有脑梗塞及颅脑外伤史，遗留明显功能缺损者。⑤严重心、肝、肾功能不全，心肌梗塞、外科手术及分娩者。⑥半年内出现活动性消化性溃疡、胃肠或泌尿系出血。⑦已知出血倾向，口服抗凝剂，凝血酶原时间>15s。⑧病前48h用过肝素PPT延长，血小板<10×109/L，血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。⑨治疗前收缩压>26.7kPa，舒张压>13.3kPa。
5 溶栓治疗的并发症
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溶栓治疗的主要并发症有：出血、再灌注损伤，再闭塞[2,6,18]。
5.1 出血 出血是最危险的并发症。其发生的原因为：缺血后血管壁损伤，继发纤溶、凝血障碍及血脑屏障通透性增加，伴有再灌注后出血[5,6,11,15]。出血的危险因素为：溶栓时间在发病6h后。收缩压>24.0～26.7kPa，舒张压>14.7～16.0kPa。头颅CT已显示与症状体征相应的低密度影[1,2,5,6]。出血与开始治疗时间有关，早期治疗的安全性比6h后治疗者要高[10]。在3～6h内应用r-tPA，出血发生率<10%[8,11]，6h后治疗者，出血发生率为25%，6～8h出血发生率为53%[11]。出血分为颅内出血和其它部位出血。
5.1.1 颅内出血 有脑实质出血和出血性梗塞。①脑实质出血：发生率4%～11%[2,3,19]，发生于远离梗塞的区域，CT可见高密度占位效应的血肿，常伴有临床症状恶化[11]，死亡率50%[2,3,7,19]。②出血性梗塞：发生率10%[11,13]，发生于缺血区内，CT显示斑点状混杂密度病灶，症状较轻或无症状，预后一般良好[11]。
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5.1.2 其它部位出血 皮肤、粘膜、消化道、泌尿系均可引起同血，但机会较颅内出血少，严重程度较轻[2]，一般出血几乎100%发生于治疗后24h[11,15]。颅内出血多数表现有高血压；胃肠道或腹膜后出血有低血压或低血容量休克。因此，溶栓后神经症状恶化应考虑出血的可能，应紧急CT扫描证实，发现出血应立即停药，进行血液学检查，准备红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或全血备用，必要时请神经外科会诊[3,15]，有手术指征的患者应待纤溶状态恢复后方可手术[15]。
5.2 再灌注损伤 主要是引起脑水肿，形成颅内高压危及生命。再灌注早期，脑组织氧利用率低，过氧化脂质含量过高，过剩氧形成活性氧，与细胞膜脂质发生反应，使脑细胞损害加重，微血管通透性改变，细胞外钙离子快速内流，造成细胞钙超载，线粒体受到破坏，离子泵衰竭[2,3,5,6]。其发生率有待研究。
5.3 再闭塞 发生率为10%～20%[3,5]，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，只宜在科研条件下用于临床试验，不应推广使用。
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(1998-10-14收稿), 百拇医药