房颤的外科治疗
作者：熊荣生
单位：广西壮族自治区南溪山医院(桂林 541002)
关键词：
右江民族医学院学报9904130 心房颤动是临床上一种明显影响血液动力学及心功能的常见心律失常，绝大多数见于器质性心脏病，其中以风湿性心脏病多见。外科治疗的心脏瓣膜中，70%合并房颤，房颤的主要危害是心律失常所致的主观自觉症状，血液动力学改变所致的循环功能减低及血栓塞[1]。当心房肌因房颤而不能有效的收缩时，心输出量将减少5%～15%，而当伴有快速心室律时将减少40%[2]。故病人即使行换瓣术，房颤对身体健康仍是一个潜在的隐患和威胁。综合文献报告：对于房颤病期在1～3年以上，用抗心律失常药效果不佳。故从80年代起，随着心脏电生理研究的进展，人们开始研究采用手术的方法来根治房颤，现将近年来心房颤动外科治疗进展综述如下：
, 百拇医药
1 历史回顾
1.1 左房隔离术 1980年Willian's等设计了左房隔离术[3]，手术基本方法是作一条与房间隔平行的左心房切口将左心房与房间隔相隔绝，主要根据是认为心房纤颤的起源是左心房，可通过左心房隔离术将心房纤颤局限在左心房而不传入房间隔和右心室，以此恢复右心房的窦性心律，恢复右心房的收缩、舒张功能，且使右心房、右心室协调同步，从而保持正常的血液动力学。
1.2 走廊手术 1985 Guirandon开展走廊手术[4]，基本方法是将左心房游离壁与房间隔完全隔绝，同时将大部分右心房游离壁与大部分房间隔与窦房结，房室结以及连结二者的狭窄房间隔通道相隔绝，形成走廊，他主要是设想利用手术以走廊型房间隔组织及少许右心房壁将窦房结和房室结连结，其余心房组织则与窦房结和房室结隔绝，走廓内不会发生房颤，这样心室律由窦房结控制，使心室活动恢复到窦性心律。
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1.3 迷宫手术 1991年Gox提出了迷宫手术[5]。基本方法：切除双侧心耳，隔离肺静脉开口，适当地切开心房壁及房间隔以阻断折返环的通道，并保留特定通道传导窦房结冲动至房室结，在靠近冠状静脉窦左右二尖瓣环处和三尖瓣环处用冷冻消融任何冲动的传导通道。它的电生理基础是根据房颤的电生理特点是心房多发的折返波这一理论，80年代后期和90年代初期，通过对房颤患者开胸后及动物模型行心外膜型心外膜标测发现：房扑、房颤者或动物房颤模型的电生理基础是大折返环，无任何证据证明房扑、房颤的产生与持续存在和自律性增高有关，从单纯房扑到复杂房颤均与折返有关。房颤患者有一个或多个大折返环。这一电生理机制是外科治疗房颤的理论依据。手术治疗心房纤颤能够成功的可能途径是切断所有可能潜在的折返通路，使折返不能形成，即在左、右心房及房间隔不能存在任何首尾相连的折返环路，同时使心房切口之间的距离足够靠近，亦可阻止较大折返通路形成[5]。电生理研究还发现，心房内的解剖开口所形成的非传导区致房内传导的分裂和变形造成传导的不均衡性是产生房颤的主要原因之一，迷宫手术切断了环绕这些开口的心房肌，使可能由这些解剖学开口而形成的潜在折返环路不能形成，从而终止房颤的发生。
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2 手术效果和存在问题
左房隔离手术、走廊术和迷宫术对恢复心室的窦性心律都有明显的效果。1992年，Graffigna报道100例接受左房隔离术的病人，转复率约89.8%[7]，1995年，Van Hemel报道31例走廊手术，转复率为69%[3]，1993年Cox报道75例接受迷宫手术病人，39例(52%)恢复窦性心律，35例(47%)术后3个月内仍有房颤或房扑，以后逐渐消失[3]。但是，左房隔离术和走廊术都使左房仍处于房颤状态，不可能解决血栓栓塞的并发症的危险，迷宫手术则使房颤的治疗效果达到较理想水平：①永远消除房颤和恢复窦性心律。②心室心房同步活动。③心房有正常运输功能，从而彻底消除了房颤的三个不利影响。但也仍存在一些问题：①手术操作复杂，暴露有一定难度，对心脏创伤大。②术后出血的并发症较高。Cox报道75例中，术后出血需剖胸探查达5例，约7%[6]。Kosakai1993年报告迷宫手术后切口出血约8%～28%。③Cox早期病组中因切开、剥离、冰冻都靠近传导束，术后传导阻滞发生率仍高，1991年Cox报道达38%[6]。④对心房的创伤大，术后早期心钠素分泌低下，引起水钠潴留。⑤对有窦房结功能不全者，术后很难恢复正常心律。⑥对一些有细颤的房颤病人，术后仍需补充药物[10]。
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3 国内外研究现状及前景展望
由于左房隔离术和走廊术未能从根本上解决房颤的危害，故临床上应用不多，迷宫手术虽然疗效效果，但因其难度较大，技术要求高，术中、术后并发症多，故目前国内外都基本上将迷宫手术作为患有心脏疾患需行直视手术的一个伴随手术。首选风湿性心瓣膜病，并要求选择房颤史超过1年，左房直径>60mm，左心功能相对较好的病人[11]。国内1992年亦开始进行迷宫手术，并对迷宫手术进行改进，提出了许多简化迷宫术方案，1996年孙衍庆综合前人的研究成果提出心房颤动的心电动力学结构假说，认为房颤是各种折返波以不同镶嵌在一起的动态复合结果。外科治疗房颤的途径在于松解、破坏心房颤动的心电动力学结构，减少折返环波的能量，使房颤的稳定性下降，转化为不稳定房颤以至终止房颤。据此他们重新设计心房切口，并采用电热凝加缝合法代替切割，取得了较好效果[12]，1995年莫绪明[2]报道以无水乙醇注射及缝缩代替冷冻及大部分左房切口的迷宫术。1996年李莉[13]的七刀四冻术式。1997年蔡振杰[14]报道的射频消融迷宫术，这些改进都不同程度降低了手术难度，减少了并发症，特别是射频消融迷宫术，操作简单，易于掌握，潜在术后出血的危险性小，增加阻断时间少，对风心瓣膜病合并心房纤颤的患者，施行二尖瓣手术同时施行射频消融迷宫手术，不过多增加患者负担。如进行更多的临床实践，改进射频仪及消融方法，在临床上应有较好的推广应用价值。
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房颤的外科治疗虽已取得了较大进展，开辟了心脏外科的新领域，但目前效果尚不能很满意，相信随着房颤电生理研究的进展和手术的不断改进，房颤的外科治疗一定会成熟完善。
参考文献
1 Gox JL. Schuessler RB. et al. The surgical treatment of atrial fibrillion. III. development of a definitive surgial procedure. J Thorac Cardiovasc Surg，1991；101：569
2 莫绪明，夏求明.心房纤维颤动的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995；(11)：261
3 Williams JM, Unerlieder GK, Lofland GK, et al. Left atrial isolation. New tehnique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg，1980；80：373
, 百拇医药
4 Leithch JW, Klein G, Yee R, et al. Sinus node-atrioventricular node isolation: long-term results with the "corridor" operation for afrial fibillation. J Am Cloo Cardial，1991；17：970
5 Cox JL. Schuessler RB, Boineau JP. The surgical treatment of artial fibrillation I. J Thorac Cardiovas Surg，1991；101：402
6 Cox JL, Boineau JL, Schuessler RB, et al. Five Year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg，1993；56：814
, 百拇医药
7 Graffigna A, Pagoni F, Minzioni G, et al. Left atrial isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg，1992；54：1093
8 Van Hemel NM, Dfauw jjamt, Kingma JH, et al. Long-term results of the oorrdor operation for atrial fibrillation. Br Heart J，1994；71：170
9 Kosakai Y, Kawaguchi AT. lsobe F. Modifiedmaze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery. Circulatioon，1995；92(suppl Ⅱ)：Ⅱ-359
, 百拇医药
10 李功宋，王冬青.心房颤动的外科治疗.中华心血管病杂志，1993；(4)：243
11 Obadia JF, Mazen EI Farra. Outcome of atrial fibrillation after mitral valve repair, J Thorac Cardiovas Surgg，1997；114：179
12 孙衍庆，李溯，林元璋.慢性心房纤颤的外科治疗—窦性心律重建术.中华胸心血管外科杂志，1995；12(5)：284
13 李莉，汪曾炜，张宝仁，等.心房纤颤迷宫手术及其电生理评价.中华心血管病杂志，1996；2(1)：24
14 蔡振杰，孙国成.射频消融迷宫术治疗心房纤颤.中华外科杂志，1997；35(12)：719
(1998-11-24收稿), http://www.100md.com
单位：广西壮族自治区南溪山医院(桂林 541002)
关键词：
右江民族医学院学报9904130 心房颤动是临床上一种明显影响血液动力学及心功能的常见心律失常，绝大多数见于器质性心脏病，其中以风湿性心脏病多见。外科治疗的心脏瓣膜中，70%合并房颤，房颤的主要危害是心律失常所致的主观自觉症状，血液动力学改变所致的循环功能减低及血栓塞[1]。当心房肌因房颤而不能有效的收缩时，心输出量将减少5%～15%，而当伴有快速心室律时将减少40%[2]。故病人即使行换瓣术，房颤对身体健康仍是一个潜在的隐患和威胁。综合文献报告：对于房颤病期在1～3年以上，用抗心律失常药效果不佳。故从80年代起，随着心脏电生理研究的进展，人们开始研究采用手术的方法来根治房颤，现将近年来心房颤动外科治疗进展综述如下：
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1 历史回顾
1.1 左房隔离术 1980年Willian's等设计了左房隔离术[3]，手术基本方法是作一条与房间隔平行的左心房切口将左心房与房间隔相隔绝，主要根据是认为心房纤颤的起源是左心房，可通过左心房隔离术将心房纤颤局限在左心房而不传入房间隔和右心室，以此恢复右心房的窦性心律，恢复右心房的收缩、舒张功能，且使右心房、右心室协调同步，从而保持正常的血液动力学。
1.2 走廊手术 1985 Guirandon开展走廊手术[4]，基本方法是将左心房游离壁与房间隔完全隔绝，同时将大部分右心房游离壁与大部分房间隔与窦房结，房室结以及连结二者的狭窄房间隔通道相隔绝，形成走廊，他主要是设想利用手术以走廊型房间隔组织及少许右心房壁将窦房结和房室结连结，其余心房组织则与窦房结和房室结隔绝，走廓内不会发生房颤，这样心室律由窦房结控制，使心室活动恢复到窦性心律。
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1.3 迷宫手术 1991年Gox提出了迷宫手术[5]。基本方法：切除双侧心耳，隔离肺静脉开口，适当地切开心房壁及房间隔以阻断折返环的通道，并保留特定通道传导窦房结冲动至房室结，在靠近冠状静脉窦左右二尖瓣环处和三尖瓣环处用冷冻消融任何冲动的传导通道。它的电生理基础是根据房颤的电生理特点是心房多发的折返波这一理论，80年代后期和90年代初期，通过对房颤患者开胸后及动物模型行心外膜型心外膜标测发现：房扑、房颤者或动物房颤模型的电生理基础是大折返环，无任何证据证明房扑、房颤的产生与持续存在和自律性增高有关，从单纯房扑到复杂房颤均与折返有关。房颤患者有一个或多个大折返环。这一电生理机制是外科治疗房颤的理论依据。手术治疗心房纤颤能够成功的可能途径是切断所有可能潜在的折返通路，使折返不能形成，即在左、右心房及房间隔不能存在任何首尾相连的折返环路，同时使心房切口之间的距离足够靠近，亦可阻止较大折返通路形成[5]。电生理研究还发现，心房内的解剖开口所形成的非传导区致房内传导的分裂和变形造成传导的不均衡性是产生房颤的主要原因之一，迷宫手术切断了环绕这些开口的心房肌，使可能由这些解剖学开口而形成的潜在折返环路不能形成，从而终止房颤的发生。
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2 手术效果和存在问题
左房隔离手术、走廊术和迷宫术对恢复心室的窦性心律都有明显的效果。1992年，Graffigna报道100例接受左房隔离术的病人，转复率约89.8%[7]，1995年，Van Hemel报道31例走廊手术，转复率为69%[3]，1993年Cox报道75例接受迷宫手术病人，39例(52%)恢复窦性心律，35例(47%)术后3个月内仍有房颤或房扑，以后逐渐消失[3]。但是，左房隔离术和走廊术都使左房仍处于房颤状态，不可能解决血栓栓塞的并发症的危险，迷宫手术则使房颤的治疗效果达到较理想水平：①永远消除房颤和恢复窦性心律。②心室心房同步活动。③心房有正常运输功能，从而彻底消除了房颤的三个不利影响。但也仍存在一些问题：①手术操作复杂，暴露有一定难度，对心脏创伤大。②术后出血的并发症较高。Cox报道75例中，术后出血需剖胸探查达5例，约7%[6]。Kosakai1993年报告迷宫手术后切口出血约8%～28%。③Cox早期病组中因切开、剥离、冰冻都靠近传导束，术后传导阻滞发生率仍高，1991年Cox报道达38%[6]。④对心房的创伤大，术后早期心钠素分泌低下，引起水钠潴留。⑤对有窦房结功能不全者，术后很难恢复正常心律。⑥对一些有细颤的房颤病人，术后仍需补充药物[10]。
, 百拇医药
3 国内外研究现状及前景展望
由于左房隔离术和走廊术未能从根本上解决房颤的危害，故临床上应用不多，迷宫手术虽然疗效效果，但因其难度较大，技术要求高，术中、术后并发症多，故目前国内外都基本上将迷宫手术作为患有心脏疾患需行直视手术的一个伴随手术。首选风湿性心瓣膜病，并要求选择房颤史超过1年，左房直径>60mm，左心功能相对较好的病人[11]。国内1992年亦开始进行迷宫手术，并对迷宫手术进行改进，提出了许多简化迷宫术方案，1996年孙衍庆综合前人的研究成果提出心房颤动的心电动力学结构假说，认为房颤是各种折返波以不同镶嵌在一起的动态复合结果。外科治疗房颤的途径在于松解、破坏心房颤动的心电动力学结构，减少折返环波的能量，使房颤的稳定性下降，转化为不稳定房颤以至终止房颤。据此他们重新设计心房切口，并采用电热凝加缝合法代替切割，取得了较好效果[12]，1995年莫绪明[2]报道以无水乙醇注射及缝缩代替冷冻及大部分左房切口的迷宫术。1996年李莉[13]的七刀四冻术式。1997年蔡振杰[14]报道的射频消融迷宫术，这些改进都不同程度降低了手术难度，减少了并发症，特别是射频消融迷宫术，操作简单，易于掌握，潜在术后出血的危险性小，增加阻断时间少，对风心瓣膜病合并心房纤颤的患者，施行二尖瓣手术同时施行射频消融迷宫手术，不过多增加患者负担。如进行更多的临床实践，改进射频仪及消融方法，在临床上应有较好的推广应用价值。
, http://www.100md.com
房颤的外科治疗虽已取得了较大进展，开辟了心脏外科的新领域，但目前效果尚不能很满意，相信随着房颤电生理研究的进展和手术的不断改进，房颤的外科治疗一定会成熟完善。
参考文献
1 Gox JL. Schuessler RB. et al. The surgical treatment of atrial fibrillion. III. development of a definitive surgial procedure. J Thorac Cardiovasc Surg，1991；101：569
2 莫绪明，夏求明.心房纤维颤动的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995；(11)：261
3 Williams JM, Unerlieder GK, Lofland GK, et al. Left atrial isolation. New tehnique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg，1980；80：373
, 百拇医药
4 Leithch JW, Klein G, Yee R, et al. Sinus node-atrioventricular node isolation: long-term results with the "corridor" operation for afrial fibillation. J Am Cloo Cardial，1991；17：970
5 Cox JL. Schuessler RB, Boineau JP. The surgical treatment of artial fibrillation I. J Thorac Cardiovas Surg，1991；101：402
6 Cox JL, Boineau JL, Schuessler RB, et al. Five Year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg，1993；56：814
, 百拇医药
7 Graffigna A, Pagoni F, Minzioni G, et al. Left atrial isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg，1992；54：1093
8 Van Hemel NM, Dfauw jjamt, Kingma JH, et al. Long-term results of the oorrdor operation for atrial fibrillation. Br Heart J，1994；71：170
9 Kosakai Y, Kawaguchi AT. lsobe F. Modifiedmaze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery. Circulatioon，1995；92(suppl Ⅱ)：Ⅱ-359
, 百拇医药
10 李功宋，王冬青.心房颤动的外科治疗.中华心血管病杂志，1993；(4)：243
11 Obadia JF, Mazen EI Farra. Outcome of atrial fibrillation after mitral valve repair, J Thorac Cardiovas Surgg，1997；114：179
12 孙衍庆，李溯，林元璋.慢性心房纤颤的外科治疗—窦性心律重建术.中华胸心血管外科杂志，1995；12(5)：284
13 李莉，汪曾炜，张宝仁，等.心房纤颤迷宫手术及其电生理评价.中华心血管病杂志，1996；2(1)：24
14 蔡振杰，孙国成.射频消融迷宫术治疗心房纤颤.中华外科杂志，1997；35(12)：719
(1998-11-24收稿), http://www.100md.com