乳腺癌的诊治近况
作者：张 亮
单位：广西钦州市妇女儿童医院(钦州 535000)
关键词：
右江民族医学院学报9904129 乳腺癌是危害妇女健康的恶性肿瘤。近年来对乳腺癌的诊断和治疗进展很快，现就乳腺癌的发病、早期诊断、术式选择和辅助治疗等进行回顾性复习。
1 发病情况[1]
我国天津市1981年女性乳腺癌的发病率为19.10/10万，1987年上升到23.08/10万，上海市1972年为17/10万，1990年上升到37/10万，居首位。女性恶性肿瘤中天津市及北京市乳腺癌发病率均居女性恶性肿瘤的第二位。美国1980年以来，乳腺癌的发病率约以年均3%的速度在上升。目前世界上乳腺癌的发病率有逐步上升趋势。
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2 早期诊断
2.1 早期诊断标准 现代要求早期癌经手术治疗后能获得10年生存率在90%以上，据此，早期乳腺癌的诊断标准应该是[2]：①临床上触不到肿块的To癌和微小癌(瘤体直径≤5cm)。②病理组织学上，原位癌和早期浸润癌。
2.2 早期诊断手段
2.2.1 乳腺X线钼靶摄片是乳腺癌早期诊断的主要手段，在钼靶片上的主要特征为微小钙化点，可具线状或分枝状，每一簇钙化灶内的微小钙化点越多，恶性的可能性越大。Miller[3]对503例不能触及的但钼靶摄片显示可疑的乳腺病灶，穿刺定位治检发现32例原位癌。Franceschi[4]根据825例乳腺摄片所检出的病灶，进行了活组织检查718例次，癌肿检出率为24.6%。乳腺摄片可早期检出癌肿，特别能发现未扪及的乳腺病灶，可疑者必须进行活组织检查。
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2.2.2 闪烁乳腺造影术SMM Khali[5]创用的SMM方法检测乳腺癌的敏感性为95.8%，阳性判断价值82.1%，特异性为86.8%，阴性判断价值97.1%。
2.2.3 单克隆抗体[6] 细针抽吸细胞学检查已广泛用于乳腺疾病的诊断，但判断吸物的恶性细胞有些困难。用免疫病理学染色这些标本可提高恶性细胞检出率，使用单克隆抗体72.3和6.2，阳性率可达95%，而良性乳腺疾病标本均不含此反应细胞。
2.2.4 胎盘铁蛋白的测定 Rosen[7]认为在90%以上的早期乳腺癌病例，即原位癌或无淋巴结转移的病例，测定胎盘铁蛋白阳性T细胞浓度均在4%以上，但胎盘铁蛋白在晚期乳腺癌病人的血循环中的阳性细胞率降低。这一测定可帮助及时检出早期乳癌。
2.2.5 细胞学检查 对有乳头糜烂或乳头排液时可将糜烂处的分泌物或排出的液体作细胞学检查。对乳腺肿块作细针穿刺吸取细胞学检查，正确率可达90%以上[8]。
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3 术式选择
孙敏等[9]于1972～1982年间收治237例Ⅲ期可手术乳腺癌患者的5年及10年随访资料，行改良根治术111例，行Halasted根治术126例，5、10年生存率两组差异无显著性。余子豪[10]报道25年中对22例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌施行区段切除加根治性放疗的结果，5、10、15年生存率分别为78.75%，72.69%，46.7%，乳腺区复发率4.55%，腋下淋巴转移率9%，远处转移率18.18%，该组的局部控制率和长期生存率均与根治术组差异无显著性，但美容效果和治疗后功能状态较后者好，认为是可替代根治术的有效治疗方法。美国NSABP-B60研究[11]表明，对于T1～2N0～1M，乳腺癌的全乳切除组，根治切除组，前3组亦行同侧淋巴结清除，腋淋巴结阳性者均予化疗；长期随访结果显示4个组的5年和10年总生存率以及无远处转移率差异无显著性；但单局部切除组的局部复发率较高(P<0.001)。
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手术治疗乳腺癌的术式较多，自1894年Halsted首创乳癌根治术以来，至今已100多年，在前半个世纪中，它一直被认为是Ⅰ、Ⅱ期乳癌的标准术式。60年代时，外科治疗乳癌有扩大根治术和单纯乳房切除加放疗的新挑战。改良根治术在70年代兴起，至80年代乳癌外科手术更趋向保守，对Ⅰ、Ⅱ期病例主张行肿瘤局广切或区段切除加放疗。
4 辅助治疗
4.1 放射治疗 沈镇宙[12]总结3268例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例，均行根治术或扩大根治术，其中2603例术后未作放疗，665例进行术后放疗，比较了术后放疗与否与预后的关系，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中均未能显示放疗能提高生存率。而对Ⅲ期病例有4个以上淋巴结转移时，术后放疗可以提高生存率。故根治术后的放疗，对Ⅰ、Ⅱ期的病例，尤其是无淋巴结转移者实无必要，对Ⅲ期有4个以上淋巴结转移时可采用术后辅助放疗。Fisher等[13]在1985年对1843例行区域切除的Ⅰ、Ⅱ期患者在术后8年随访报道中发现：术后未放疗组局部复发率5年为27.9%，后3年增加11.5%，术后放疗组局部复发5年为7.7%，后3年增加2.7%，这说明局部切除术后放疗的必要性。戴朝六等[14]亦认为，放疗是乳癌保留乳房治疗的重要组成部分，不管切除断端癌细胞是否阳性，均应对患侧整个乳房尤其是肿瘤所在区域进行照射。
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4.2 内分泌治疗 三苯氧胺：Sunderlannd[15]综合文献表明停经前病人对三苯氧胺的反应率为20%～45%(平均31%)，ER和PR均为阳性者反应率为45%，相反ER阴性者无一例有反应。Fisher等[13]报道术后8年随访淋巴结阴性而雌激表受体阳性，复发率2.2%，加用三苯氧胺则复发率为零。孕激素：与三苯氧胺的作用相似，大剂量效果更好，一般剂量醋酸甲地孕酮MA(160mmg/d)有效率(RR)为45%，完全缓解(CR)达11%[16]。双侧卵巢去势：对闭经前乳癌晚期患者有效，术时未测定ER的患者，有效率达30%，平均缓解期为10个月，ER阳性患者有效率达60%[17]。
4.3 化学治疗 乳腺癌病人在乳房未触及癌块时，已可能有全身潜在的微小转移灶，所以术前应该先做化疗，术前化疗方法称新辅助化疗[18]。术前化疗有助于乳腺癌块的缩小，有利于作较小范围的乳腺切除，化疗可使80%的3cm以上的乳腺癌块缩小一半以上，但对腋淋巴结的影响不大[19]。故不论采用何种化疗和手术方案，淋巴结清扫术仍是重要的措施。对于可手术的乳腺癌患者，化疗可分为术前化疗和术后辅助化疗两类，目前较多采用术后辅助化疗，临床上多用CMF、CAF或CMFA等Ⅱ期患者辅助化疗，可提高10%的生存率[20]。从动物模型实验研究发现[21]，当原发肿瘤切除后短期内转移瘤倍增时间缩短，肿瘤迅速增长，转移灶抗药变异细胞数量大增，故术后辅助化疗愈早愈好，最好在术后当天或术后1周内即开始化疗。
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参考文献
1 李树玲.乳癌的流行病学.中国实用外科杂志，1996；16(4)：194
2 李树玲.乳癌早期发现的意义及要领.中国实用外科杂志，1996；16(4)：196
3 张延龄.乳腺癌诊治的近几年发展.国外医学(外科分册)，1995；22(1)：1
4 Dido Francesehi D, Joseph Growe, Robert Zouinger, et al. Biopsy of the breast for mammographicalug detected lesions. Surg Gynecol Obstet，1990；17(b)：449
5 Khalkhali I, Mena-I, Jouanne E, et al. Prone Scmlimammography in patients with suspicion of carcinoma of the breast. J Am Coll Surg，1994；178(5)：491
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6 Sterns EE.用作诊治乳癌的单克隆抗体.国外医学(外科分册)，1990；1：5～9
7 Rosen HR, Stierer M, Gottlicher J, et al. Determination of placental ferritin-positive peripheral lymphocytes in early stages of breast cancer. Am J Surg，1993；165(2)：213
8 沈镇宙.乳腺肿瘤的诊断.实用外科杂志，1988；8(9)：486
9 孙敏，魏守杰，衣龙海，等.改良根治术在Ⅲ期乳腺癌中的应用.中华外科杂志，1990；28(10)：607
10 余子豪.早期乳腺癌保守性手术根治性放疗的远期疗效.中华肿瘤杂志，1991；13(4)：229
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11 冯来运.早期乳腺癌保留乳房术式的探讨.国外医学(外科分册)，1996；23(4)：205
12 沈镇宙.乳癌的放射治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：205
13 詹新恩，姜军.乳房区域切除术治疗早期乳癌的技术和评价.普外临床，1993；8(6)：372
14 戴朝六，余云，刘恩卿，等.关于日本乳癌保留乳房治疗问题.中国实用外科杂志，1996；16(9)：567
15 曹明智，刘铮.乳腺癌的内分泌治疗.普外临床，1993；8(1)：1
16 郑树，袁晓明.孕激素与乳腺癌的治疗.普外临床，1993；8(1)：5
17 杨维良.乳癌的内分泌治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：206
18 费慧娟.乳癌的化疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：207
19 傅德良，摘.较大可切除乳腺癌采用化疗后淋巴结转移的预后价值.国外医学(外科学分册)，1996；23(3)：167
20 张嘉庆.乳癌的化学治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：208
21 张斌.乳癌的化学治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：208
(1999-01-05收稿), 百拇医药
单位：广西钦州市妇女儿童医院(钦州 535000)
关键词：
右江民族医学院学报9904129 乳腺癌是危害妇女健康的恶性肿瘤。近年来对乳腺癌的诊断和治疗进展很快，现就乳腺癌的发病、早期诊断、术式选择和辅助治疗等进行回顾性复习。
1 发病情况[1]
我国天津市1981年女性乳腺癌的发病率为19.10/10万，1987年上升到23.08/10万，上海市1972年为17/10万，1990年上升到37/10万，居首位。女性恶性肿瘤中天津市及北京市乳腺癌发病率均居女性恶性肿瘤的第二位。美国1980年以来，乳腺癌的发病率约以年均3%的速度在上升。目前世界上乳腺癌的发病率有逐步上升趋势。
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2 早期诊断
2.1 早期诊断标准 现代要求早期癌经手术治疗后能获得10年生存率在90%以上，据此，早期乳腺癌的诊断标准应该是[2]：①临床上触不到肿块的To癌和微小癌(瘤体直径≤5cm)。②病理组织学上，原位癌和早期浸润癌。
2.2 早期诊断手段
2.2.1 乳腺X线钼靶摄片是乳腺癌早期诊断的主要手段，在钼靶片上的主要特征为微小钙化点，可具线状或分枝状，每一簇钙化灶内的微小钙化点越多，恶性的可能性越大。Miller[3]对503例不能触及的但钼靶摄片显示可疑的乳腺病灶，穿刺定位治检发现32例原位癌。Franceschi[4]根据825例乳腺摄片所检出的病灶，进行了活组织检查718例次，癌肿检出率为24.6%。乳腺摄片可早期检出癌肿，特别能发现未扪及的乳腺病灶，可疑者必须进行活组织检查。
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2.2.2 闪烁乳腺造影术SMM Khali[5]创用的SMM方法检测乳腺癌的敏感性为95.8%，阳性判断价值82.1%，特异性为86.8%，阴性判断价值97.1%。
2.2.3 单克隆抗体[6] 细针抽吸细胞学检查已广泛用于乳腺疾病的诊断，但判断吸物的恶性细胞有些困难。用免疫病理学染色这些标本可提高恶性细胞检出率，使用单克隆抗体72.3和6.2，阳性率可达95%，而良性乳腺疾病标本均不含此反应细胞。
2.2.4 胎盘铁蛋白的测定 Rosen[7]认为在90%以上的早期乳腺癌病例，即原位癌或无淋巴结转移的病例，测定胎盘铁蛋白阳性T细胞浓度均在4%以上，但胎盘铁蛋白在晚期乳腺癌病人的血循环中的阳性细胞率降低。这一测定可帮助及时检出早期乳癌。
2.2.5 细胞学检查 对有乳头糜烂或乳头排液时可将糜烂处的分泌物或排出的液体作细胞学检查。对乳腺肿块作细针穿刺吸取细胞学检查，正确率可达90%以上[8]。
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3 术式选择
孙敏等[9]于1972～1982年间收治237例Ⅲ期可手术乳腺癌患者的5年及10年随访资料，行改良根治术111例，行Halasted根治术126例，5、10年生存率两组差异无显著性。余子豪[10]报道25年中对22例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌施行区段切除加根治性放疗的结果，5、10、15年生存率分别为78.75%，72.69%，46.7%，乳腺区复发率4.55%，腋下淋巴转移率9%，远处转移率18.18%，该组的局部控制率和长期生存率均与根治术组差异无显著性，但美容效果和治疗后功能状态较后者好，认为是可替代根治术的有效治疗方法。美国NSABP-B60研究[11]表明，对于T1～2N0～1M，乳腺癌的全乳切除组，根治切除组，前3组亦行同侧淋巴结清除，腋淋巴结阳性者均予化疗；长期随访结果显示4个组的5年和10年总生存率以及无远处转移率差异无显著性；但单局部切除组的局部复发率较高(P<0.001)。
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手术治疗乳腺癌的术式较多，自1894年Halsted首创乳癌根治术以来，至今已100多年，在前半个世纪中，它一直被认为是Ⅰ、Ⅱ期乳癌的标准术式。60年代时，外科治疗乳癌有扩大根治术和单纯乳房切除加放疗的新挑战。改良根治术在70年代兴起，至80年代乳癌外科手术更趋向保守，对Ⅰ、Ⅱ期病例主张行肿瘤局广切或区段切除加放疗。
4 辅助治疗
4.1 放射治疗 沈镇宙[12]总结3268例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例，均行根治术或扩大根治术，其中2603例术后未作放疗，665例进行术后放疗，比较了术后放疗与否与预后的关系，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中均未能显示放疗能提高生存率。而对Ⅲ期病例有4个以上淋巴结转移时，术后放疗可以提高生存率。故根治术后的放疗，对Ⅰ、Ⅱ期的病例，尤其是无淋巴结转移者实无必要，对Ⅲ期有4个以上淋巴结转移时可采用术后辅助放疗。Fisher等[13]在1985年对1843例行区域切除的Ⅰ、Ⅱ期患者在术后8年随访报道中发现：术后未放疗组局部复发率5年为27.9%，后3年增加11.5%，术后放疗组局部复发5年为7.7%，后3年增加2.7%，这说明局部切除术后放疗的必要性。戴朝六等[14]亦认为，放疗是乳癌保留乳房治疗的重要组成部分，不管切除断端癌细胞是否阳性，均应对患侧整个乳房尤其是肿瘤所在区域进行照射。
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4.2 内分泌治疗 三苯氧胺：Sunderlannd[15]综合文献表明停经前病人对三苯氧胺的反应率为20%～45%(平均31%)，ER和PR均为阳性者反应率为45%，相反ER阴性者无一例有反应。Fisher等[13]报道术后8年随访淋巴结阴性而雌激表受体阳性，复发率2.2%，加用三苯氧胺则复发率为零。孕激素：与三苯氧胺的作用相似，大剂量效果更好，一般剂量醋酸甲地孕酮MA(160mmg/d)有效率(RR)为45%，完全缓解(CR)达11%[16]。双侧卵巢去势：对闭经前乳癌晚期患者有效，术时未测定ER的患者，有效率达30%，平均缓解期为10个月，ER阳性患者有效率达60%[17]。
4.3 化学治疗 乳腺癌病人在乳房未触及癌块时，已可能有全身潜在的微小转移灶，所以术前应该先做化疗，术前化疗方法称新辅助化疗[18]。术前化疗有助于乳腺癌块的缩小，有利于作较小范围的乳腺切除，化疗可使80%的3cm以上的乳腺癌块缩小一半以上，但对腋淋巴结的影响不大[19]。故不论采用何种化疗和手术方案，淋巴结清扫术仍是重要的措施。对于可手术的乳腺癌患者，化疗可分为术前化疗和术后辅助化疗两类，目前较多采用术后辅助化疗，临床上多用CMF、CAF或CMFA等Ⅱ期患者辅助化疗，可提高10%的生存率[20]。从动物模型实验研究发现[21]，当原发肿瘤切除后短期内转移瘤倍增时间缩短，肿瘤迅速增长，转移灶抗药变异细胞数量大增，故术后辅助化疗愈早愈好，最好在术后当天或术后1周内即开始化疗。
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参考文献
1 李树玲.乳癌的流行病学.中国实用外科杂志，1996；16(4)：194
2 李树玲.乳癌早期发现的意义及要领.中国实用外科杂志，1996；16(4)：196
3 张延龄.乳腺癌诊治的近几年发展.国外医学(外科分册)，1995；22(1)：1
4 Dido Francesehi D, Joseph Growe, Robert Zouinger, et al. Biopsy of the breast for mammographicalug detected lesions. Surg Gynecol Obstet，1990；17(b)：449
5 Khalkhali I, Mena-I, Jouanne E, et al. Prone Scmlimammography in patients with suspicion of carcinoma of the breast. J Am Coll Surg，1994；178(5)：491
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6 Sterns EE.用作诊治乳癌的单克隆抗体.国外医学(外科分册)，1990；1：5～9
7 Rosen HR, Stierer M, Gottlicher J, et al. Determination of placental ferritin-positive peripheral lymphocytes in early stages of breast cancer. Am J Surg，1993；165(2)：213
8 沈镇宙.乳腺肿瘤的诊断.实用外科杂志，1988；8(9)：486
9 孙敏，魏守杰，衣龙海，等.改良根治术在Ⅲ期乳腺癌中的应用.中华外科杂志，1990；28(10)：607
10 余子豪.早期乳腺癌保守性手术根治性放疗的远期疗效.中华肿瘤杂志，1991；13(4)：229
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11 冯来运.早期乳腺癌保留乳房术式的探讨.国外医学(外科分册)，1996；23(4)：205
12 沈镇宙.乳癌的放射治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：205
13 詹新恩，姜军.乳房区域切除术治疗早期乳癌的技术和评价.普外临床，1993；8(6)：372
14 戴朝六，余云，刘恩卿，等.关于日本乳癌保留乳房治疗问题.中国实用外科杂志，1996；16(9)：567
15 曹明智，刘铮.乳腺癌的内分泌治疗.普外临床，1993；8(1)：1
16 郑树，袁晓明.孕激素与乳腺癌的治疗.普外临床，1993；8(1)：5
17 杨维良.乳癌的内分泌治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：206
18 费慧娟.乳癌的化疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：207
19 傅德良，摘.较大可切除乳腺癌采用化疗后淋巴结转移的预后价值.国外医学(外科学分册)，1996；23(3)：167
20 张嘉庆.乳癌的化学治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：208
21 张斌.乳癌的化学治疗.中国实用外科杂志，1996；16(4)：208
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