呼吸机撤离失败与对策
作者：赵富丽
单位：广西桂林市人民医院(桂林 541001)
关键词：
右江民族医学院学报9904139 呼吸机治疗主要用于各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭和呼吸功能不全[1]。当患者自主呼吸达到适当水平的呼吸功能就要及时撤机[2]。而成功的使机械通气的患者脱离呼吸机并非易事。一些患者即因撤机困难导致脱机失败，其主要原因有：
1 未具备呼吸机撤离条件就仓促撤机
包括：①原发病未控制；②呼吸功能有所改善，但未达到撤离呼吸机的标准，常规撤机标准为在循环稳定的条件下：潮气量(VT)>0.3L或>5ml/kg(成人)；呼吸频率(RR)<25次/min；经皮血氧饱和度(SpO2)>92%；具有气道清洁能力[3,4]。③病情不稳定，原发病加重，再度出现呼吸衰竭。④痰多不易排出，气道及肺部感染加重时。⑤病人发热，循环兴奋等全身耗氧量增多期间。⑥应用中枢镇静、安定药期间。针对上述原因，处理上宜：①积极、彻底治疗原发病，从根本上改善呼吸功能；②吸痰时注意无菌操作，防止继发肺部感染而加重呼吸功能障碍；③严密监测呼吸功能，掌握好撤机时机。除上述撤机指征外，近年来，提出以生理呼吸功(WOBphy)作为呼吸机撤离指标，即根据WOBphy<0.7J/L决定撤机拔管，不仅可靠而且更为及时[5]。④撤机时避免使用呼吸抑制药物，避开增加呼吸机负荷和增加氧耗的因素。
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2 撤机方式选择不当
可使呼吸肌疲劳加重。Aldrich等认为传统的脱机方式T管法脱机、间歇指令通气(IMV)、压力支持(PSV)等不能使呼吸机充分活动和休息以提高呼吸机的耐力[6]，反易使呼吸肌萎缩造成呼吸机依赖。他们应用吸气肌对抗训练法(IRT)即运用可调节的阻力器进行呼吸肌锻炼来提高患者的呼吸肌耐力，从而使更多的机械通气患者脱离呼吸机[6]。另外，应根据病情及医院设备情况选用适当的撤机方式，如直接撤机、人工手法辅助撤机只用于短时间应用呼吸机的病人；同步间歇指令通气(SIMV)适用于长时间应用呼吸机者；PSV主要用于撤离呼吸机初期。近年使用较多的还有SIMV+PSV过渡撤机、CPAP过渡撤机、容量支持(VS)过渡撤机、分钟指令性通气(MMV)过渡撤机。有研究表明在CPAP呼吸支持下，患者为了克服气道阻力，必须进行更努力的呼吸从而使呼吸功增加。由微机控制的先进的按需流量系统的呼吸机可以显著减少患者的呼吸功，但是Yamazaki运用这些先进的呼吸机进行体外试验，在每分通气量不变的情况下分别增加CPAP水平和气道阻力，仍然发现呼吸功明显增加。这种呼吸功的增加主要归咎于呼吸设备对自主呼吸的附加功的增加。故在使用机械通气时，连续监测患者的呼吸功非常重要，尤其是对能否顺利撤机具有重要意义，如果患者的总呼吸功增加主要由附加呼吸功引起，仍然有望撤机。
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3 呼吸机依赖
3.1 心理因素 机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理：紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等[12]，给脱机带来不利影响。由于病情重、治疗时间长，部分病人承受力下降，对治疗失去信心，不配合治疗；或较长时间的机械通气使患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机使用存在心理上的依赖感；部分病人对痛苦、死亡极度恐惧，一听到撤机即紧张、害怕、呼吸心跳加快，担心呼吸困难及窒息发生。因此，加强对呼吸机使用病人的心理护理，增加与病人书面或用身体语言交谈的机会，保持与病人良好的沟通，消除其孤独的心理，增强病人战胜疾病的勇气和决心及取得病人的信赖感极为重要。在脱机前，应保证病人有良好的饮食和睡眠，告知脱机的必要性、可行性及脱机的方法与步骤，脱机开始时，医护人员在场严密观察病人有无呼吸困难及缺氧情况，提供信心和安全保证，确保病人顺利脱机。
3.2 引起呼衰原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖。如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时，机械通气虽可部分解决病人缺氧情况，但由于呼吸道病损严重，分泌物增加、储留，导致通气不足，气体交换障碍，容易使患者产生呼吸机依赖。呼吸机依赖最常见的原因为慢性阻塞性肺疾病(COPD)[8]。支气管肺泡灌洗术(BAC)可直接清除各肺叶、肺段至亚段支气管中的分泌物，同时局部灌注抗生素，提高局部杀菌浓度，从而达到使炎症吸收的目的。
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3.3 呼吸肌疲劳使呼吸肌作功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭。呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压。它是呼吸机依赖产生的主要原因。导致呼吸肌疲劳的因素有：①内源性呼气末正压(PEEP)；②CPAP下内径过细的气管插管和过高的吸氧流速，使呼吸功增加；③营养和仪器使用不当引起获得性肌无力(肌萎缩)。营养不良在呼吸机使用的病人中普遍存在，它使膈肌功能失调，呼吸肌力量不足，导致撤机失败；而营养过剩，碳水化合物摄入过多，过度肥胖则加重呼吸肌负担，对脱机不利。呼吸机同步触发灵敏度调节不当或失灵使触发时间延长，甚至不能触发，人工气道被分泌物堵塞，回路管道内积水过多，PEEP阀发生障碍，气道和通气管道漏气，不能触发同步供气，使通气量不足，二氧化碳潴留(CO2)引起自主呼吸加快，以及自主呼吸较强、较快时所致的人机拮抗，均引起和加重呼吸肌疲劳。针对上述原因机械通气病人被推荐的热卡来源50%～60%为碳水化合物，20%为蛋白质，20%～30%为脂肪。并可使用CPAP抵抗内源性PEEP[9]。发生人机拮抗，首先应争取患者配合，排除呼吸机故障，选择适当的通气方式。对因机体耗氧增加及CO2产生引起的，适当增加呼吸机通气量和氧浓度、调节吸气速度、吸呼比(1∶E)和PEEP。对痰阻塞气道者予吸痰改善通气。对气管内刺激呛咳反射严重的病人，除用镇静剂外，可向气管内滴入1%地卡因1～2ml，或2%～4%利多卡因1～2ml行表面麻醉。对呼吸浅快，经上述处理无效者，予呼吸抑制剂，必要时应用非去极化肌松剂。另外，加强呼吸肌训练可增加患者呼吸肌作功的能力，能保持呼吸肌泵承受能力和工作负荷之间的平衡，有利于顺利脱机。但过早的呼吸肌锻炼可加重呼吸肌疲劳，因而掌握呼吸肌锻炼的时机十分重要。
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参考文献
1 王保国，主编.实用呼吸机治疗.北京：人民卫生出版社，1994：25
2 刘汉宁.机械通气的撤离.中华结核和呼吸杂志，1990；13(4)：245
3 Kirton OC, Dehaven CB, Morgan JP, et al. Elevated imposed work of breathing masquerading as ventilator weaning intolerance. Chest，1995；108：1021
4 王辰.机械通气的撤离.中华结核和呼吸杂志，1994；17(suppl)：31
5 邱海波，杜斌，马遂.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1998；21(2)：107
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6 Aldrich TK, Karpc JP. Wcaning form mechanical: ajunctive use of in spinatory musle resistive training, critical Care Medicine，1998；17(2)：143
7 杨雪珍，叶婷.机械通气中患者的心态与精神支持.护士进修杂志，1995；10(12)：19
8 胡明艳，杭小华，郭林芳.呼吸机依赖的原因及对策.中国急救医学，1996；16(6)：56
9 文仲光.慢性呼吸衰竭急性期临床期研究的几个新观点.中国急救医学，1991；11(1)：33
(1998-10-30收稿), http://www.100md.com
单位：广西桂林市人民医院(桂林 541001)
关键词：
右江民族医学院学报9904139 呼吸机治疗主要用于各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭和呼吸功能不全[1]。当患者自主呼吸达到适当水平的呼吸功能就要及时撤机[2]。而成功的使机械通气的患者脱离呼吸机并非易事。一些患者即因撤机困难导致脱机失败，其主要原因有：
1 未具备呼吸机撤离条件就仓促撤机
包括：①原发病未控制；②呼吸功能有所改善，但未达到撤离呼吸机的标准，常规撤机标准为在循环稳定的条件下：潮气量(VT)>0.3L或>5ml/kg(成人)；呼吸频率(RR)<25次/min；经皮血氧饱和度(SpO2)>92%；具有气道清洁能力[3,4]。③病情不稳定，原发病加重，再度出现呼吸衰竭。④痰多不易排出，气道及肺部感染加重时。⑤病人发热，循环兴奋等全身耗氧量增多期间。⑥应用中枢镇静、安定药期间。针对上述原因，处理上宜：①积极、彻底治疗原发病，从根本上改善呼吸功能；②吸痰时注意无菌操作，防止继发肺部感染而加重呼吸功能障碍；③严密监测呼吸功能，掌握好撤机时机。除上述撤机指征外，近年来，提出以生理呼吸功(WOBphy)作为呼吸机撤离指标，即根据WOBphy<0.7J/L决定撤机拔管，不仅可靠而且更为及时[5]。④撤机时避免使用呼吸抑制药物，避开增加呼吸机负荷和增加氧耗的因素。
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2 撤机方式选择不当
可使呼吸肌疲劳加重。Aldrich等认为传统的脱机方式T管法脱机、间歇指令通气(IMV)、压力支持(PSV)等不能使呼吸机充分活动和休息以提高呼吸机的耐力[6]，反易使呼吸肌萎缩造成呼吸机依赖。他们应用吸气肌对抗训练法(IRT)即运用可调节的阻力器进行呼吸肌锻炼来提高患者的呼吸肌耐力，从而使更多的机械通气患者脱离呼吸机[6]。另外，应根据病情及医院设备情况选用适当的撤机方式，如直接撤机、人工手法辅助撤机只用于短时间应用呼吸机的病人；同步间歇指令通气(SIMV)适用于长时间应用呼吸机者；PSV主要用于撤离呼吸机初期。近年使用较多的还有SIMV+PSV过渡撤机、CPAP过渡撤机、容量支持(VS)过渡撤机、分钟指令性通气(MMV)过渡撤机。有研究表明在CPAP呼吸支持下，患者为了克服气道阻力，必须进行更努力的呼吸从而使呼吸功增加。由微机控制的先进的按需流量系统的呼吸机可以显著减少患者的呼吸功，但是Yamazaki运用这些先进的呼吸机进行体外试验，在每分通气量不变的情况下分别增加CPAP水平和气道阻力，仍然发现呼吸功明显增加。这种呼吸功的增加主要归咎于呼吸设备对自主呼吸的附加功的增加。故在使用机械通气时，连续监测患者的呼吸功非常重要，尤其是对能否顺利撤机具有重要意义，如果患者的总呼吸功增加主要由附加呼吸功引起，仍然有望撤机。
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3 呼吸机依赖
3.1 心理因素 机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理：紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等[12]，给脱机带来不利影响。由于病情重、治疗时间长，部分病人承受力下降，对治疗失去信心，不配合治疗；或较长时间的机械通气使患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机使用存在心理上的依赖感；部分病人对痛苦、死亡极度恐惧，一听到撤机即紧张、害怕、呼吸心跳加快，担心呼吸困难及窒息发生。因此，加强对呼吸机使用病人的心理护理，增加与病人书面或用身体语言交谈的机会，保持与病人良好的沟通，消除其孤独的心理，增强病人战胜疾病的勇气和决心及取得病人的信赖感极为重要。在脱机前，应保证病人有良好的饮食和睡眠，告知脱机的必要性、可行性及脱机的方法与步骤，脱机开始时，医护人员在场严密观察病人有无呼吸困难及缺氧情况，提供信心和安全保证，确保病人顺利脱机。
3.2 引起呼衰原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖。如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时，机械通气虽可部分解决病人缺氧情况，但由于呼吸道病损严重，分泌物增加、储留，导致通气不足，气体交换障碍，容易使患者产生呼吸机依赖。呼吸机依赖最常见的原因为慢性阻塞性肺疾病(COPD)[8]。支气管肺泡灌洗术(BAC)可直接清除各肺叶、肺段至亚段支气管中的分泌物，同时局部灌注抗生素，提高局部杀菌浓度，从而达到使炎症吸收的目的。
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3.3 呼吸肌疲劳使呼吸肌作功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭。呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压。它是呼吸机依赖产生的主要原因。导致呼吸肌疲劳的因素有：①内源性呼气末正压(PEEP)；②CPAP下内径过细的气管插管和过高的吸氧流速，使呼吸功增加；③营养和仪器使用不当引起获得性肌无力(肌萎缩)。营养不良在呼吸机使用的病人中普遍存在，它使膈肌功能失调，呼吸肌力量不足，导致撤机失败；而营养过剩，碳水化合物摄入过多，过度肥胖则加重呼吸肌负担，对脱机不利。呼吸机同步触发灵敏度调节不当或失灵使触发时间延长，甚至不能触发，人工气道被分泌物堵塞，回路管道内积水过多，PEEP阀发生障碍，气道和通气管道漏气，不能触发同步供气，使通气量不足，二氧化碳潴留(CO2)引起自主呼吸加快，以及自主呼吸较强、较快时所致的人机拮抗，均引起和加重呼吸肌疲劳。针对上述原因机械通气病人被推荐的热卡来源50%～60%为碳水化合物，20%为蛋白质，20%～30%为脂肪。并可使用CPAP抵抗内源性PEEP[9]。发生人机拮抗，首先应争取患者配合，排除呼吸机故障，选择适当的通气方式。对因机体耗氧增加及CO2产生引起的，适当增加呼吸机通气量和氧浓度、调节吸气速度、吸呼比(1∶E)和PEEP。对痰阻塞气道者予吸痰改善通气。对气管内刺激呛咳反射严重的病人，除用镇静剂外，可向气管内滴入1%地卡因1～2ml，或2%～4%利多卡因1～2ml行表面麻醉。对呼吸浅快，经上述处理无效者，予呼吸抑制剂，必要时应用非去极化肌松剂。另外，加强呼吸肌训练可增加患者呼吸肌作功的能力，能保持呼吸肌泵承受能力和工作负荷之间的平衡，有利于顺利脱机。但过早的呼吸肌锻炼可加重呼吸肌疲劳，因而掌握呼吸肌锻炼的时机十分重要。
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参考文献
1 王保国，主编.实用呼吸机治疗.北京：人民卫生出版社，1994：25
2 刘汉宁.机械通气的撤离.中华结核和呼吸杂志，1990；13(4)：245
3 Kirton OC, Dehaven CB, Morgan JP, et al. Elevated imposed work of breathing masquerading as ventilator weaning intolerance. Chest，1995；108：1021
4 王辰.机械通气的撤离.中华结核和呼吸杂志，1994；17(suppl)：31
5 邱海波，杜斌，马遂.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1998；21(2)：107
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6 Aldrich TK, Karpc JP. Wcaning form mechanical: ajunctive use of in spinatory musle resistive training, critical Care Medicine，1998；17(2)：143
7 杨雪珍，叶婷.机械通气中患者的心态与精神支持.护士进修杂志，1995；10(12)：19
8 胡明艳，杭小华，郭林芳.呼吸机依赖的原因及对策.中国急救医学，1996；16(6)：56
9 文仲光.慢性呼吸衰竭急性期临床期研究的几个新观点.中国急救医学，1991；11(1)：33
(1998-10-30收稿), http://www.100md.com