老年人胸部手术的排痰护理
作者：梁沛然
单位：广东省潮州市中心医院(潮州 521000)
关键词：
右江民族医学院学报9904168 胸部手术后，最常见的并发症是肺炎和肺不张。据报道：其术后肺部并发症约5%～15%[1]，严重影响了患者的康复。因此，预防肺部并发症是一项重要护理内容。我们以“人体肺内有侧枝呼吸”[1]为理论基础，以肺部并发症的预防应当放在理疗和调动病员自然防御机制上[1]为护理措施依据，在67例65岁以上行食管癌根治术患者中，实施术前呼吸训练，术后胸部体疗、指导早期有效咳嗽、协助排痰等措施，取得满意效果，现将具体方法介绍如下。
1 术前呼吸训练
1.1 深呼吸运动 术前4天，鼓励病人经鼻腔作深吸气以达到肺泡最大程度的膨胀，再经合拢的两唇间慢慢呼出，进行16～18/min深呼吸。
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1.2 腹式呼吸训练 病人取仰卧位，上身稍抬起，一手放在胸部，以控制胸部起伏，另一手放在腹部，以感觉腹部隆起和下陷的程度，闭口，以鼻深吸气，使腹部尽量隆起，微开口慢慢呼气，呼吸时比2∶1，反复练习。
1.3 咳嗽训练 指导病人①深吸气；②憋住气；③声门紧闭使膈肌抬高；④声门打开让气体冲出。
2 腹部体疗
本组均为高龄患者，且经麻醉气管插管和药物的刺激，气管分泌物多，术后卧床，易发生肺部分泌物积聚，导致肺不张，因此要勤翻身，拍背松痰，促进呼吸道深处分泌物从小支气管引流至大气道，利于排出，从而充分开放肺内的侧枝呼吸，预防肺不张。
2.1 翻身 术后患者一般情况稳定后，将床摇至45度头高位，每2～3h变换体位1次。
2.2 拍背 病人取侧卧位或半坐卧位，护士五指并拢，手掌稍弓，成背隆掌空的杯状，由患者后背两侧至正中，由下向上，用均匀的拍力叩打病人的背部，叩击时注意胸腔闭式引流管的固定，避免叩击肩胛骨、颈椎、脊椎，避免掌心直接叩击皮肤。
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3 指导有效咳嗽排痰
咳嗽的前奏是深吸气，咳嗽动作使胸内压力增高，大于气道压，肺泡内的气体受压形成一股气流，将阻塞于小支气管的分泌物冲出—即“气枪”作用。肺内侧支呼吸可提高气体交换率，是发挥“气枪”作用的动力。利用这一重要生理基础，我们对本组病人因人而异，采用主动咳嗽、辅助咳嗽、刺激咳嗽三种方式，以达到有效排痰的目的，具体操作是：
3.1 主动咳嗽 先吸足气，后关声门，随之胸腹肌收缩，一声将气冲出。但由于剖胸手术破坏了胸廓的完整性，加上切口疼痛等原因，致吸气幅度受限，咳嗽时声门关闭不紧，气流速度小，“气枪”作用力小，排痰效果不大。
3.2 辅助咳嗽 患者取半坐卧位，使膈肌下降，呼吸幅度增大，充分吸气后，尽量抑制呼吸，连续小声咳嗽，松动痰液，使痰液运送到咽喉部后，再用力咳嗽，大声将痰咯出；护士用两手掌按压术侧胸部或双手按压两侧胸部，患者吸气时两手放松，在病人咳嗽的一瞬间施加适当的压力，或在胸前放一软枕，令患者抱住用力咳嗽，增大咳嗽气流，将附着气管壁的痰液冲出，可收到较好的排痰效果。
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3.3 刺激咳嗽 如果支气管已将痰液运送至总支气管，闻及喉头痰音咯咯作响，不能咳出，于病人呼气终末，用右手食指压迫胸骨上窝处刺激气管引起咳嗽，至痰咳出；亦可用一手持吸痰管，将其前端放在咽喉部，另一手在病人呼气终末压迫胸骨上窝，刺激咳嗽，把痰咯出。
4 气道湿化、协助排痰
4.1 小雾量、短时间间断雾化[2] 目的是维护呼吸道粘膜正常功能和生理环境及湿化痰液，减轻小气道痉挛和水肿，使分泌物易于排出。术后第1天开始，用生理盐水50ml加庆大霉素8万U，糜蛋白酶5mg，每天4次雾化吸入10min，20min后开始翻身拍背。
4.2 吸痰 术后如反复采用咳嗽排痰未奏效时，需采用鼻导管气管内吸痰，方法是：患者平卧或侧卧位，头部尽量后仰。首先吸净鼻咽及咽喉部分泌物，再换一导管送至咽喉部，待病人吸气声门开放，迅速将导管送入气管，有阵咳、声嘶，证明导管进入气管，开始由下而上旋转导管吸痰，吸痰过程要密切注意病者的反应，防止操作不当导致缺氧和低氧血症。
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5 效果
本组67例均为65岁以上老年人，全部病例在气管插管全麻下施行剖胸食管癌根治术，均经术前呼吸训练，术后早期活动，叩背松痰和指导积极有效咳嗽，排痰效果满意，需吸痰者6例，并发肺炎、肺不张5例，为全组病例的7.5%。
实践证明：老年人剖胸术后肺部并发症的发生重在预防。鼓励早期积极排痰是绝对必要的[3]。
参考文献
1 苏鸿熙.外科老年人呼吸窘迫综合征治疗及其进展.胸心血管外科危重病人监护及处理专题讲座，1987：97
2 郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展.中华护理杂志，1997；32(12)：731
3 朱怡然，主编.临床护理全书(外科康复分册).第3版.北京：北京出版社，1995：166
(1998-09-25收稿), 百拇医药
单位：广东省潮州市中心医院(潮州 521000)
关键词：
右江民族医学院学报9904168 胸部手术后，最常见的并发症是肺炎和肺不张。据报道：其术后肺部并发症约5%～15%[1]，严重影响了患者的康复。因此，预防肺部并发症是一项重要护理内容。我们以“人体肺内有侧枝呼吸”[1]为理论基础，以肺部并发症的预防应当放在理疗和调动病员自然防御机制上[1]为护理措施依据，在67例65岁以上行食管癌根治术患者中，实施术前呼吸训练，术后胸部体疗、指导早期有效咳嗽、协助排痰等措施，取得满意效果，现将具体方法介绍如下。
1 术前呼吸训练
1.1 深呼吸运动 术前4天，鼓励病人经鼻腔作深吸气以达到肺泡最大程度的膨胀，再经合拢的两唇间慢慢呼出，进行16～18/min深呼吸。
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1.2 腹式呼吸训练 病人取仰卧位，上身稍抬起，一手放在胸部，以控制胸部起伏，另一手放在腹部，以感觉腹部隆起和下陷的程度，闭口，以鼻深吸气，使腹部尽量隆起，微开口慢慢呼气，呼吸时比2∶1，反复练习。
1.3 咳嗽训练 指导病人①深吸气；②憋住气；③声门紧闭使膈肌抬高；④声门打开让气体冲出。
2 腹部体疗
本组均为高龄患者，且经麻醉气管插管和药物的刺激，气管分泌物多，术后卧床，易发生肺部分泌物积聚，导致肺不张，因此要勤翻身，拍背松痰，促进呼吸道深处分泌物从小支气管引流至大气道，利于排出，从而充分开放肺内的侧枝呼吸，预防肺不张。
2.1 翻身 术后患者一般情况稳定后，将床摇至45度头高位，每2～3h变换体位1次。
2.2 拍背 病人取侧卧位或半坐卧位，护士五指并拢，手掌稍弓，成背隆掌空的杯状，由患者后背两侧至正中，由下向上，用均匀的拍力叩打病人的背部，叩击时注意胸腔闭式引流管的固定，避免叩击肩胛骨、颈椎、脊椎，避免掌心直接叩击皮肤。
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3 指导有效咳嗽排痰
咳嗽的前奏是深吸气，咳嗽动作使胸内压力增高，大于气道压，肺泡内的气体受压形成一股气流，将阻塞于小支气管的分泌物冲出—即“气枪”作用。肺内侧支呼吸可提高气体交换率，是发挥“气枪”作用的动力。利用这一重要生理基础，我们对本组病人因人而异，采用主动咳嗽、辅助咳嗽、刺激咳嗽三种方式，以达到有效排痰的目的，具体操作是：
3.1 主动咳嗽 先吸足气，后关声门，随之胸腹肌收缩，一声将气冲出。但由于剖胸手术破坏了胸廓的完整性，加上切口疼痛等原因，致吸气幅度受限，咳嗽时声门关闭不紧，气流速度小，“气枪”作用力小，排痰效果不大。
3.2 辅助咳嗽 患者取半坐卧位，使膈肌下降，呼吸幅度增大，充分吸气后，尽量抑制呼吸，连续小声咳嗽，松动痰液，使痰液运送到咽喉部后，再用力咳嗽，大声将痰咯出；护士用两手掌按压术侧胸部或双手按压两侧胸部，患者吸气时两手放松，在病人咳嗽的一瞬间施加适当的压力，或在胸前放一软枕，令患者抱住用力咳嗽，增大咳嗽气流，将附着气管壁的痰液冲出，可收到较好的排痰效果。
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3.3 刺激咳嗽 如果支气管已将痰液运送至总支气管，闻及喉头痰音咯咯作响，不能咳出，于病人呼气终末，用右手食指压迫胸骨上窝处刺激气管引起咳嗽，至痰咳出；亦可用一手持吸痰管，将其前端放在咽喉部，另一手在病人呼气终末压迫胸骨上窝，刺激咳嗽，把痰咯出。
4 气道湿化、协助排痰
4.1 小雾量、短时间间断雾化[2] 目的是维护呼吸道粘膜正常功能和生理环境及湿化痰液，减轻小气道痉挛和水肿，使分泌物易于排出。术后第1天开始，用生理盐水50ml加庆大霉素8万U，糜蛋白酶5mg，每天4次雾化吸入10min，20min后开始翻身拍背。
4.2 吸痰 术后如反复采用咳嗽排痰未奏效时，需采用鼻导管气管内吸痰，方法是：患者平卧或侧卧位，头部尽量后仰。首先吸净鼻咽及咽喉部分泌物，再换一导管送至咽喉部，待病人吸气声门开放，迅速将导管送入气管，有阵咳、声嘶，证明导管进入气管，开始由下而上旋转导管吸痰，吸痰过程要密切注意病者的反应，防止操作不当导致缺氧和低氧血症。
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5 效果
本组67例均为65岁以上老年人，全部病例在气管插管全麻下施行剖胸食管癌根治术，均经术前呼吸训练，术后早期活动，叩背松痰和指导积极有效咳嗽，排痰效果满意，需吸痰者6例，并发肺炎、肺不张5例，为全组病例的7.5%。
实践证明：老年人剖胸术后肺部并发症的发生重在预防。鼓励早期积极排痰是绝对必要的[3]。
参考文献
1 苏鸿熙.外科老年人呼吸窘迫综合征治疗及其进展.胸心血管外科危重病人监护及处理专题讲座，1987：97
2 郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展.中华护理杂志，1997；32(12)：731
3 朱怡然，主编.临床护理全书(外科康复分册).第3版.北京：北京出版社，1995：166
(1998-09-25收稿), 百拇医药