脑动脉内溶栓治疗脑梗塞的临床研究
作者：梁山元 曾 文 杜德坤
单位：广州市红十字会医院放射科介入室 广东广州市 510220
关键词：脑梗塞；尿激酶；动脉内溶栓术；介入治疗
华夏医学990402 摘要 目的:探讨脑梗塞脑动脉内溶栓治疗的疗效、时机以及临床应用价值。方法:对62例不同发病时期脑梗塞患者采用Seldinger穿刺法,介入性超选择插管至脑动脉内,用尿激酶(Urokinase,UK)25～100万IU溶栓治疗,观察闭塞血管再通和神经功能障碍恢复程度。结果:闭塞血管再通率达91.9%，临床总有效率达87.1%。发病时间<6h组基本治愈80.0%,显效20.0%;基本治愈、显效、有效、无效在其它各组分别为:6～24h组33.4%、37.5%、21.9%、6.2%;24～72h组18.2%、27.3%、27.3%、27.2%;3～21d组0%、50.0%、25.0%、25.0%。发病时间<6h组的基本治愈率加显效率与其它各组比较P值均<0.05,有显著性差异。结论:脑梗塞患者脑动脉内溶栓治疗是一种非常安全、有效的方法,对急性超早期患者疗效十分显著,对亚急性或慢性患者亦具有一定疗效。患者预后与脑动脉内溶栓治疗开始时间呈负相关。
, http://www.100md.com
中图分类号 R743.3305
Clinical Study of Intracerebral Thrombolysis on Cerebral Infarction
Liang Shanyuan,Zeng Wen,Du Dekun
Division of Interventional Radiology,Dept. of Radiology,Guangzhou Red Cross Hospital (510220)
Abstract Purpose:To evaluate the efficacy and clinical benefit of intracerebral thrombolysis on cerebral infarction. Method:62 cases of cerebral infarction in different onset time were treated with interventional superselective intracerebral thrombolysis using urokinase 250,000～1,000,000 IU.The recanalization degree of occlusive cerebrovascular and the recovery of neurological function were observed.Results:The recanalization rate of occlusive cerebrovascular was 91.9%. The total clinical effective rate was 87.1%.The neurological function recovery rates of cured,obvious effected,improved and failed in <6h、6～24h、24～72h and3～21day groups respectively were 80.0% 20.0%、0、0;33.4%、37.5%、21.9%、6.2%；18.2%、27.3%、27.3%、27.2%;0%、50.0%、25.0%、25.0%.There was significant difference between less than 6h group and the other groups in the cured rate (P<0.05).Conclusion:There was negative correlation between prognosis of the cerebral infarction and the time from the onset to be treated.The intracerebral thrombolysis for cerebral infacrction was an effective and safe method.
, http://www.100md.com
Key words cerebral infarction;urokinase;intraarterial thrombolysis;interventional treatment
缺血性脑梗塞主要由脑血管血栓形成所致,是中枢神经系统最常见的致死和致残性疾病,其预后与治疗时机、方法密切相关。脑动脉内溶栓治疗具有快捷、准确和安全的特点,疗效显著[1,2]。脑动脉内溶栓治疗的疗效、时机与预后的关系正在探讨之中[3]。作者通过采用介入法超选择插管脑动脉内溶栓治疗62例不同发病时期脑梗塞患者,旨在探讨其疗效、最佳治疗时机以及临床应用价值。现将初步结果报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组自1994年11月至今治疗62例脑梗塞患者,男30例,女32例,年龄5～83岁,平均57岁。起病至接受溶栓治疗时间从4h至21d。按发病时间将其分为四组:即<6h组15例,6～24h组32例,24～72h组11例,3～21d组4例,后者发病后7～21d进行溶栓治疗。所有病例中脑血栓形成58例(93.5%,均行急诊脑动脉内溶栓治疗),外伤性及开颅术后脑梗塞4例(6.5%)。溶栓治疗前均行急诊头颅CT,47例表现为脑实质大小不等的低密度影,临床均表现明显神经功能障碍。15例发病时间6h之内患者中6例CT表现为脑实质内密度稍低,9例CT未见脑实质内异常密度变化,但神经系统症状、体征典型,亦进行脑动脉内超早期溶栓治疗。
, http://www.100md.com
1.2 方法 全部病例经常规双侧腹股沟区消毒、铺单、局麻后,采用Seldinger技术穿刺股动脉,电视监视下将5.0F猎人头导管插至颈内或椎动脉,先行病侧脑血管DSA(Digital subtraction angiography,Flouro plus 8900,Israel)正侧位或汤氏位造影,明确诊断后将5.0F导管或采用同轴导管法将3.0 FSP微导管或Medi-tech溶栓导丝插至接近血管闭塞处,“冒烟”证实导管位置后溶栓。尿激酶(Urokinase,UK)25～100万IU[平均(50±11.2)万IU]溶于生理盐水中,配制成浓度为5000IU/ml,用动脉注射泵30min内注射半量。DSA造影了解血管通畅程度,调节导管位置后,再以1ml/min速度维持。30～60min复查1次DSA,了解血管再通情况,结合神经功能恢复情况及部分凝血时间(PPT)确定是否增加用药量,2～3h内可连续用UK达100万IU。术中动态监测出、凝血功能,包括出、凝血时间,凝血酶原时间(PT)及PPT,若PPT延长至正常的2倍,神经功能大部分恢复,则停止溶栓。溶栓结束后再次行DSA造影与治疗前影像进行比较,评价闭塞脑动脉的再通程度。脑动脉内溶栓治疗后返回病房均继续静脉抗凝、抗血小板及使用扩血管药物。DSA造影显示血管未完全再通,神经功能恢复欠佳的部分病例仍小剂量(UK500～1000IU/min,克栓酶5U/4～6h)静脉溶栓维持3～7d。
, 百拇医药
2 结果
2.1 影像学表现 脑动脉闭塞再通的评价,利用溶栓前后2次DSA脑血管造影相应时相进行比较,血管腔再通超过75%为完全再通,血管腔再通35%～75%为部分再通,血管腔再通小于35%、远端血管未显影为未通。
DSA血管造影显示脑血管闭塞部位和溶栓后血管再通情况见表1。脑动脉主干完全再通率(18/38)明显比分支动脉完全再通率(19/24)低(P<0.05,χ2=6.3738)。
表1 62例患者脑血管闭塞部位和溶栓后血管再通情况 (n) 血管闭塞部位
例数
完全再通
部分再通
, 百拇医药
未通
脑动脉主干：
大脑前A
13
6
6
1
大脑中A
14
8
5
1
椎基底A+大脑后A
, 百拇医药 6
2
2
2
大脑后A+大脑中A
5
2
2
1
脑动脉分支：
皮层A
11
10
1
, 百拇医药
0
豆纹A
13
9
4
0
2.2 发病时间与血管再通程度关系 发病时间<6h组的血管再通率(完全和部分再通)明显优于其他各组,见表2。表2 62例不同发病时间患者溶栓后血管
再通程度关系(n,%) 发病时间
例数
血管再通程度
完全
, 百拇医药 部分
未通
<6h
15
13(86.7%)
2(13.3%)
0
6～24h
32
17(53.1%)
14(43.8%)
1(6.15%)
24～72h
, 百拇医药
11
5(45.5%)
3(27.3%)
3(27.2%)
3～21d
4
2(50.0%)
1(25.0%)
1(25.0%)
经χ2检验,发病时间<6h组血管再通率与其它各组比较P值均<0.05,有显著性差异。
2.3 疗效评价 溶栓后疗效有即刻疗效和临床疗效之分,后者按第二届全国脑血管病会议制定标准,分为基本治愈、显效、有效及无效四级。溶栓治疗开始后患者神经功能障碍开始恢复,其功能恢复顺序依次为:意识、语言功能、感觉和运动功能等。溶栓后即刻好转56例(90.3%),2例一过性神经症状、体征好转,但24h后病情恶化死亡；6例神经功能无改善。临床有效者54例(87.1%),平均住院时间为23d。
, http://www.100md.com
2例用UK5～10万IU溶栓患者,3d后发生出血性脑梗塞并发症。
不同发病时间患者之间脑动脉内溶栓治疗疗效也有差异,结果见表3。
表3 62例不同发病时间患者脑动脉内溶栓治疗即刻疗效(n,%) 发病
时间
例
数
疗效情况
基本治愈
显效
有效
无效
, 百拇医药
<6h
15
12(80.0%)
3(20.0%)
0
0
6～24h
32
11(33.4%)
12(37.5%)
7*(21.9%)
2(6.2%)
24～72h
, http://www.100md.com
11
2(18.2)
3(27.3%)
3*(27.3%)
3(27.2%)
3～21d
4
0
2(50.0%)
1(25.0%)
1(25.0%)
*各1例溶栓时神经功能好转,24h后恶化。发病时间<6h组基本治愈率加显效率与其它各组比较,经χ2检验P值均<0.05,有显著性差异。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 脑梗塞动脉内溶栓的基本原理 脑血管闭塞主要由血液成份呈高凝状态,血流动力学改变及血管壁改变等相互作用所致。首先是血小板粘附于血管壁,并释放二磷酸腺苷(ADP),促使血小板进一步骤集成栓,引起动脉血流缓慢区阻塞,栓子体积增大,继而纤维蛋白沉着形成更加牢固的纤维蛋白栓子[1]。本组采用UK为溶栓剂，UK与基因重组组织性纤溶酶原活素(Recombinant tissue plasminogen activator,r-TPA)不同,是一种非选择性多肽蛋白水解酶,半衰期约14min,它直接激活纤溶酶原转为纤溶酶,降解纤维蛋白和纤维蛋白原,从而使血栓溶解,血管再通。r-TPA则选择性地与闭塞血管内血栓结合,局部激活纤溶酶原转为纤溶酶而溶解血栓,对全身纤溶系统影响较少[1,2]。
脑血管闭塞后因血流的明显改变,静脉使用溶栓药时到达闭塞血管内药浓度很低,血栓不易溶解[3]。超选择插管至脑动脉血栓附近或血栓内溶栓,局部药物浓度比静脉给药高十至数十倍,血栓容易溶解,且全身副作用少[5～7]。
, 百拇医药
溶栓时脑动脉主干闭塞者血管再通较脑动脉分支困难,其原因之一是动脉主干闭塞后血流量明显减少或无血流通过,其管腔内溶栓药物浓度较低,另外动脉壁本身多有病变,血栓形成时间较长,大量纤维蛋白形成,血栓牢固,因此不易溶解[7]。
3.2 溶栓时机 脑血管闭塞导致脑组织缺氧,首先使脑细胞内离子泵失效,ATP能量代谢匮乏,线粒体停止呼吸,进而导致细胞水肿,随后出现脱髓鞘改变,脑细胞坏死,血脑屏障破坏,发展为脑水肿、脑肿胀等,而梗塞灶周围处于半缺氧状态[3，4]。
脑血管闭塞后血管再通时期不同,脑细胞功能恢复不一。Bell等[4]的动物实验结果提示缺血后30min、6h血管再通,分别可避免细胞毒性水肿和脑细胞死亡,6～24h血管再通仍可恢复半缺血状态的脑细胞功能,超过24h脑细胞功能恢复差。本组脑梗塞患者发病6h内溶栓,神经功能恢复基本治愈率加显效率达100%,可能是避免了大部分脑细胞死亡而获得良好效果,6～24h溶栓基本治愈率、显效率分别只有33.4%、37.5%,24～72h并有脑水肿、脑肿胀等症状和体征,此两项指标所占比例明显下降,3～21d的患者无基本治愈。这些结果说明脑梗塞患者血管再通越早,脑内缺血病灶和半缺血状态的脑细胞功能恢复越快。
, 百拇医药
血栓形成时,早期为红色血栓,纤维蛋白沉着较少,血栓较疏松,因此早期溶栓血栓易溶解,血管易再通[6，7]。本组15例超早期溶栓患者血管几乎均可再通,神经功能恢复良好。我们的经验是发病6h之内的脑梗塞患者无论有无异常CT表现,只要排除脑出血,临床症状和体征明显者均应进行超早期脑动脉内溶栓治疗,可明显提高基本治愈率和显效率,否则,易失去最佳治疗时机。
有2例明显脑水肿、脑肿胀并轻度昏迷者溶栓治疗后即刻疗效明显然后恶化导致死亡。其主要原因可能是溶栓使血管再通后脑梗塞区血流量增加,脑组织内自由基破坏增强,毛细血管通透性增大,渗出增多,加重脑水肿或脑出血,导致脑疝形成,危及生命[3～5]。
亚急性或慢性脑梗塞患者溶栓治疗目前尚无定论[8，9]。本研究发现4例患者经溶栓治疗后血管大部分再通,神经功能迅速部分恢复,可能是梗塞灶周围的半缺血区部分脑细胞仍可恢复的缘故。这提示,亚急性或慢性脑梗塞发生在脑实质重要功能区,且范围较广时仍可进行脑动脉内溶栓治疗,使其恢复部分重要功能,如记忆、语言、视野、运动等。因此,该类患者的动脉内溶栓治疗仍具有一定价值。
, http://www.100md.com
3.3 并发症 闭塞性脑血管溶栓治疗再通后,短时间内其神经损伤体征有时加重,形成脑缺血后再灌注损伤,其原因可能为血流再通后缺血区自由基代谢异常,损伤缺血“伴影区”神经细胞;再则可能该血管或其远端仍无血液流通[3～5],如前所述2例患者溶栓后呈一过性好转,随之加重,CT复查梗塞灶增大,可能与此有关。
所有溶栓药均有继发出血的危险,尤其是脑内出血,其中包括脑实质性出血及出血性脑梗塞,其发生率各家报道不一[2，5，9]。本组病例中仅2例出现出血性脑梗塞,且与药物剂量无关。其原因可能是缺血后血管壁损伤,非选择性的UK导致继发纤溶亢进和凝血障碍及再通后突破正常血流灌注压((NBPB)，导致血液渗出,特别是豆纹动脉闭塞,因其侧支循环差,更易再通后出血[1，5]。我们的经验是术中动态监测出凝血时间、PPT、定期复查DSA结合临床表现而控制溶栓药剂量,可避免脑内出血的发生。
4 结论
, 百拇医药
脑动脉内溶栓治疗脑梗塞是一种非常安全、有效的方法。急性脑梗塞患者超早期脑动脉内溶栓治疗疗效十分显著,随着发病时间的延长,效果越差,但亚急性或慢性脑梗塞患者仍值得采用。患者预后与脑动脉内溶栓治疗开始时间呈负相关。
参考文献
1 单鸿,罗鹏飞,李彦豪,等.临床介入诊疗学.广州:广东科技出版社,1997.174～8
2 Zumer H,Freitag HJ,Zanella F,et al.Local intra-arterial fibrinoly-
tic therapy in patients with infarction:urokinase versus recom-
binant tissue plasminogen activator(r-TPA).Neuroradiology,1993，35(2):159
, 百拇医药
3 Zhang Z,Zhang RL,Jiang Q,et al.A new rat model of thrombotic focal cerebral ischemia.J Cereb-Blood-Flow-Metab，1997,17(2):123
4 Bell BA,Symon L,Branston NM,et al.CBF and time thresholds for the formation of ischemic cerebral edema,and effect of reperfusion in baboons.J.Neurosury，1985,62(1):31
5 Sasaki O,Takeuchi S,Koike T,et al.Fibrinolytic therapy for acute embolic stroke:intravenous,intracarotid,and intra-arterial local approaches.Neurosurgery，1995,36(2):246
, http://www.100md.com
6 单鸿,邵国庆,李少文，等.急性闭塞性脑血管病的腔内溶栓治疗.中华放射学杂志,1996,30(9):595
7 杜德坤,曾文,叶更新,等.应用尿激酶介入性治疗急性脑血栓疗效的观察.广东药学院学报,1997,13(2):97
8 Gross CE,Raymond SJ,Howard DB,et al.Delayed tissue-plas-minogen activator therapy in a rabbit model of thromboembolic stroke.Neurosurgery，1995,36(6):1172
9 Ferguson RD,Ferguson JG.Cerebral intraarterial fibrinolysis at the crossroads:is a phase III trial advisable at this time?AJNR Am J-Neuroradio,1994,15(7):1201
(收稿 1999-04-20), 百拇医药
单位：广州市红十字会医院放射科介入室 广东广州市 510220
关键词：脑梗塞；尿激酶；动脉内溶栓术；介入治疗
华夏医学990402 摘要 目的:探讨脑梗塞脑动脉内溶栓治疗的疗效、时机以及临床应用价值。方法:对62例不同发病时期脑梗塞患者采用Seldinger穿刺法,介入性超选择插管至脑动脉内,用尿激酶(Urokinase,UK)25～100万IU溶栓治疗,观察闭塞血管再通和神经功能障碍恢复程度。结果:闭塞血管再通率达91.9%，临床总有效率达87.1%。发病时间<6h组基本治愈80.0%,显效20.0%;基本治愈、显效、有效、无效在其它各组分别为:6～24h组33.4%、37.5%、21.9%、6.2%;24～72h组18.2%、27.3%、27.3%、27.2%;3～21d组0%、50.0%、25.0%、25.0%。发病时间<6h组的基本治愈率加显效率与其它各组比较P值均<0.05,有显著性差异。结论:脑梗塞患者脑动脉内溶栓治疗是一种非常安全、有效的方法,对急性超早期患者疗效十分显著,对亚急性或慢性患者亦具有一定疗效。患者预后与脑动脉内溶栓治疗开始时间呈负相关。
, http://www.100md.com
中图分类号 R743.3305
Clinical Study of Intracerebral Thrombolysis on Cerebral Infarction
Liang Shanyuan,Zeng Wen,Du Dekun
Division of Interventional Radiology,Dept. of Radiology,Guangzhou Red Cross Hospital (510220)
Abstract Purpose:To evaluate the efficacy and clinical benefit of intracerebral thrombolysis on cerebral infarction. Method:62 cases of cerebral infarction in different onset time were treated with interventional superselective intracerebral thrombolysis using urokinase 250,000～1,000,000 IU.The recanalization degree of occlusive cerebrovascular and the recovery of neurological function were observed.Results:The recanalization rate of occlusive cerebrovascular was 91.9%. The total clinical effective rate was 87.1%.The neurological function recovery rates of cured,obvious effected,improved and failed in <6h、6～24h、24～72h and3～21day groups respectively were 80.0% 20.0%、0、0;33.4%、37.5%、21.9%、6.2%；18.2%、27.3%、27.3%、27.2%;0%、50.0%、25.0%、25.0%.There was significant difference between less than 6h group and the other groups in the cured rate (P<0.05).Conclusion:There was negative correlation between prognosis of the cerebral infarction and the time from the onset to be treated.The intracerebral thrombolysis for cerebral infacrction was an effective and safe method.
, http://www.100md.com
Key words cerebral infarction;urokinase;intraarterial thrombolysis;interventional treatment
缺血性脑梗塞主要由脑血管血栓形成所致,是中枢神经系统最常见的致死和致残性疾病,其预后与治疗时机、方法密切相关。脑动脉内溶栓治疗具有快捷、准确和安全的特点,疗效显著[1,2]。脑动脉内溶栓治疗的疗效、时机与预后的关系正在探讨之中[3]。作者通过采用介入法超选择插管脑动脉内溶栓治疗62例不同发病时期脑梗塞患者,旨在探讨其疗效、最佳治疗时机以及临床应用价值。现将初步结果报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组自1994年11月至今治疗62例脑梗塞患者,男30例,女32例,年龄5～83岁,平均57岁。起病至接受溶栓治疗时间从4h至21d。按发病时间将其分为四组:即<6h组15例,6～24h组32例,24～72h组11例,3～21d组4例,后者发病后7～21d进行溶栓治疗。所有病例中脑血栓形成58例(93.5%,均行急诊脑动脉内溶栓治疗),外伤性及开颅术后脑梗塞4例(6.5%)。溶栓治疗前均行急诊头颅CT,47例表现为脑实质大小不等的低密度影,临床均表现明显神经功能障碍。15例发病时间6h之内患者中6例CT表现为脑实质内密度稍低,9例CT未见脑实质内异常密度变化,但神经系统症状、体征典型,亦进行脑动脉内超早期溶栓治疗。
, http://www.100md.com
1.2 方法 全部病例经常规双侧腹股沟区消毒、铺单、局麻后,采用Seldinger技术穿刺股动脉,电视监视下将5.0F猎人头导管插至颈内或椎动脉,先行病侧脑血管DSA(Digital subtraction angiography,Flouro plus 8900,Israel)正侧位或汤氏位造影,明确诊断后将5.0F导管或采用同轴导管法将3.0 FSP微导管或Medi-tech溶栓导丝插至接近血管闭塞处,“冒烟”证实导管位置后溶栓。尿激酶(Urokinase,UK)25～100万IU[平均(50±11.2)万IU]溶于生理盐水中,配制成浓度为5000IU/ml,用动脉注射泵30min内注射半量。DSA造影了解血管通畅程度,调节导管位置后,再以1ml/min速度维持。30～60min复查1次DSA,了解血管再通情况,结合神经功能恢复情况及部分凝血时间(PPT)确定是否增加用药量,2～3h内可连续用UK达100万IU。术中动态监测出、凝血功能,包括出、凝血时间,凝血酶原时间(PT)及PPT,若PPT延长至正常的2倍,神经功能大部分恢复,则停止溶栓。溶栓结束后再次行DSA造影与治疗前影像进行比较,评价闭塞脑动脉的再通程度。脑动脉内溶栓治疗后返回病房均继续静脉抗凝、抗血小板及使用扩血管药物。DSA造影显示血管未完全再通,神经功能恢复欠佳的部分病例仍小剂量(UK500～1000IU/min,克栓酶5U/4～6h)静脉溶栓维持3～7d。
, 百拇医药
2 结果
2.1 影像学表现 脑动脉闭塞再通的评价,利用溶栓前后2次DSA脑血管造影相应时相进行比较,血管腔再通超过75%为完全再通,血管腔再通35%～75%为部分再通,血管腔再通小于35%、远端血管未显影为未通。
DSA血管造影显示脑血管闭塞部位和溶栓后血管再通情况见表1。脑动脉主干完全再通率(18/38)明显比分支动脉完全再通率(19/24)低(P<0.05,χ2=6.3738)。
表1 62例患者脑血管闭塞部位和溶栓后血管再通情况 (n) 血管闭塞部位
例数
完全再通
部分再通
, 百拇医药
未通
脑动脉主干：
大脑前A
13
6
6
1
大脑中A
14
8
5
1
椎基底A+大脑后A
, 百拇医药 6
2
2
2
大脑后A+大脑中A
5
2
2
1
脑动脉分支：
皮层A
11
10
1
, 百拇医药
0
豆纹A
13
9
4
0
2.2 发病时间与血管再通程度关系 发病时间<6h组的血管再通率(完全和部分再通)明显优于其他各组,见表2。表2 62例不同发病时间患者溶栓后血管
再通程度关系(n,%) 发病时间
例数
血管再通程度
完全
, 百拇医药 部分
未通
<6h
15
13(86.7%)
2(13.3%)
0
6～24h
32
17(53.1%)
14(43.8%)
1(6.15%)
24～72h
, 百拇医药
11
5(45.5%)
3(27.3%)
3(27.2%)
3～21d
4
2(50.0%)
1(25.0%)
1(25.0%)
经χ2检验,发病时间<6h组血管再通率与其它各组比较P值均<0.05,有显著性差异。
2.3 疗效评价 溶栓后疗效有即刻疗效和临床疗效之分,后者按第二届全国脑血管病会议制定标准,分为基本治愈、显效、有效及无效四级。溶栓治疗开始后患者神经功能障碍开始恢复,其功能恢复顺序依次为:意识、语言功能、感觉和运动功能等。溶栓后即刻好转56例(90.3%),2例一过性神经症状、体征好转,但24h后病情恶化死亡；6例神经功能无改善。临床有效者54例(87.1%),平均住院时间为23d。
, http://www.100md.com
2例用UK5～10万IU溶栓患者,3d后发生出血性脑梗塞并发症。
不同发病时间患者之间脑动脉内溶栓治疗疗效也有差异,结果见表3。
表3 62例不同发病时间患者脑动脉内溶栓治疗即刻疗效(n,%) 发病
时间
例
数
疗效情况
基本治愈
显效
有效
无效
, 百拇医药
<6h
15
12(80.0%)
3(20.0%)
0
0
6～24h
32
11(33.4%)
12(37.5%)
7*(21.9%)
2(6.2%)
24～72h
, http://www.100md.com
11
2(18.2)
3(27.3%)
3*(27.3%)
3(27.2%)
3～21d
4
0
2(50.0%)
1(25.0%)
1(25.0%)
*各1例溶栓时神经功能好转,24h后恶化。发病时间<6h组基本治愈率加显效率与其它各组比较,经χ2检验P值均<0.05,有显著性差异。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 脑梗塞动脉内溶栓的基本原理 脑血管闭塞主要由血液成份呈高凝状态,血流动力学改变及血管壁改变等相互作用所致。首先是血小板粘附于血管壁,并释放二磷酸腺苷(ADP),促使血小板进一步骤集成栓,引起动脉血流缓慢区阻塞,栓子体积增大,继而纤维蛋白沉着形成更加牢固的纤维蛋白栓子[1]。本组采用UK为溶栓剂，UK与基因重组组织性纤溶酶原活素(Recombinant tissue plasminogen activator,r-TPA)不同,是一种非选择性多肽蛋白水解酶,半衰期约14min,它直接激活纤溶酶原转为纤溶酶,降解纤维蛋白和纤维蛋白原,从而使血栓溶解,血管再通。r-TPA则选择性地与闭塞血管内血栓结合,局部激活纤溶酶原转为纤溶酶而溶解血栓,对全身纤溶系统影响较少[1,2]。
脑血管闭塞后因血流的明显改变,静脉使用溶栓药时到达闭塞血管内药浓度很低,血栓不易溶解[3]。超选择插管至脑动脉血栓附近或血栓内溶栓,局部药物浓度比静脉给药高十至数十倍,血栓容易溶解,且全身副作用少[5～7]。
, 百拇医药
溶栓时脑动脉主干闭塞者血管再通较脑动脉分支困难,其原因之一是动脉主干闭塞后血流量明显减少或无血流通过,其管腔内溶栓药物浓度较低,另外动脉壁本身多有病变,血栓形成时间较长,大量纤维蛋白形成,血栓牢固,因此不易溶解[7]。
3.2 溶栓时机 脑血管闭塞导致脑组织缺氧,首先使脑细胞内离子泵失效,ATP能量代谢匮乏,线粒体停止呼吸,进而导致细胞水肿,随后出现脱髓鞘改变,脑细胞坏死,血脑屏障破坏,发展为脑水肿、脑肿胀等,而梗塞灶周围处于半缺氧状态[3，4]。
脑血管闭塞后血管再通时期不同,脑细胞功能恢复不一。Bell等[4]的动物实验结果提示缺血后30min、6h血管再通,分别可避免细胞毒性水肿和脑细胞死亡,6～24h血管再通仍可恢复半缺血状态的脑细胞功能,超过24h脑细胞功能恢复差。本组脑梗塞患者发病6h内溶栓,神经功能恢复基本治愈率加显效率达100%,可能是避免了大部分脑细胞死亡而获得良好效果,6～24h溶栓基本治愈率、显效率分别只有33.4%、37.5%,24～72h并有脑水肿、脑肿胀等症状和体征,此两项指标所占比例明显下降,3～21d的患者无基本治愈。这些结果说明脑梗塞患者血管再通越早,脑内缺血病灶和半缺血状态的脑细胞功能恢复越快。
, 百拇医药
血栓形成时,早期为红色血栓,纤维蛋白沉着较少,血栓较疏松,因此早期溶栓血栓易溶解,血管易再通[6，7]。本组15例超早期溶栓患者血管几乎均可再通,神经功能恢复良好。我们的经验是发病6h之内的脑梗塞患者无论有无异常CT表现,只要排除脑出血,临床症状和体征明显者均应进行超早期脑动脉内溶栓治疗,可明显提高基本治愈率和显效率,否则,易失去最佳治疗时机。
有2例明显脑水肿、脑肿胀并轻度昏迷者溶栓治疗后即刻疗效明显然后恶化导致死亡。其主要原因可能是溶栓使血管再通后脑梗塞区血流量增加,脑组织内自由基破坏增强,毛细血管通透性增大,渗出增多,加重脑水肿或脑出血,导致脑疝形成,危及生命[3～5]。
亚急性或慢性脑梗塞患者溶栓治疗目前尚无定论[8，9]。本研究发现4例患者经溶栓治疗后血管大部分再通,神经功能迅速部分恢复,可能是梗塞灶周围的半缺血区部分脑细胞仍可恢复的缘故。这提示,亚急性或慢性脑梗塞发生在脑实质重要功能区,且范围较广时仍可进行脑动脉内溶栓治疗,使其恢复部分重要功能,如记忆、语言、视野、运动等。因此,该类患者的动脉内溶栓治疗仍具有一定价值。
, http://www.100md.com
3.3 并发症 闭塞性脑血管溶栓治疗再通后,短时间内其神经损伤体征有时加重,形成脑缺血后再灌注损伤,其原因可能为血流再通后缺血区自由基代谢异常,损伤缺血“伴影区”神经细胞;再则可能该血管或其远端仍无血液流通[3～5],如前所述2例患者溶栓后呈一过性好转,随之加重,CT复查梗塞灶增大,可能与此有关。
所有溶栓药均有继发出血的危险,尤其是脑内出血,其中包括脑实质性出血及出血性脑梗塞,其发生率各家报道不一[2，5，9]。本组病例中仅2例出现出血性脑梗塞,且与药物剂量无关。其原因可能是缺血后血管壁损伤,非选择性的UK导致继发纤溶亢进和凝血障碍及再通后突破正常血流灌注压((NBPB)，导致血液渗出,特别是豆纹动脉闭塞,因其侧支循环差,更易再通后出血[1，5]。我们的经验是术中动态监测出凝血时间、PPT、定期复查DSA结合临床表现而控制溶栓药剂量,可避免脑内出血的发生。
4 结论
, 百拇医药
脑动脉内溶栓治疗脑梗塞是一种非常安全、有效的方法。急性脑梗塞患者超早期脑动脉内溶栓治疗疗效十分显著,随着发病时间的延长,效果越差,但亚急性或慢性脑梗塞患者仍值得采用。患者预后与脑动脉内溶栓治疗开始时间呈负相关。
参考文献
1 单鸿,罗鹏飞,李彦豪,等.临床介入诊疗学.广州:广东科技出版社,1997.174～8
2 Zumer H,Freitag HJ,Zanella F,et al.Local intra-arterial fibrinoly-
tic therapy in patients with infarction:urokinase versus recom-
binant tissue plasminogen activator(r-TPA).Neuroradiology,1993，35(2):159
, 百拇医药
3 Zhang Z,Zhang RL,Jiang Q,et al.A new rat model of thrombotic focal cerebral ischemia.J Cereb-Blood-Flow-Metab，1997,17(2):123
4 Bell BA,Symon L,Branston NM,et al.CBF and time thresholds for the formation of ischemic cerebral edema,and effect of reperfusion in baboons.J.Neurosury，1985,62(1):31
5 Sasaki O,Takeuchi S,Koike T,et al.Fibrinolytic therapy for acute embolic stroke:intravenous,intracarotid,and intra-arterial local approaches.Neurosurgery，1995,36(2):246
, http://www.100md.com
6 单鸿,邵国庆,李少文，等.急性闭塞性脑血管病的腔内溶栓治疗.中华放射学杂志,1996,30(9):595
7 杜德坤,曾文,叶更新,等.应用尿激酶介入性治疗急性脑血栓疗效的观察.广东药学院学报,1997,13(2):97
8 Gross CE,Raymond SJ,Howard DB,et al.Delayed tissue-plas-minogen activator therapy in a rabbit model of thromboembolic stroke.Neurosurgery，1995,36(6):1172
9 Ferguson RD,Ferguson JG.Cerebral intraarterial fibrinolysis at the crossroads:is a phase III trial advisable at this time?AJNR Am J-Neuroradio,1994,15(7):1201
(收稿 1999-04-20), 百拇医药