单侧多功能外固定支架治疗四肢长管骨骨折75例临床分析
作者：谭海涛 蒙诗景 梁 贤
单位：谭海涛 蒙诗景 梁 贤(贵港市人民医院 广西贵港市 537100)
关键词：长管骨；骨折；外固定支架
华夏医学990452 自1995年5月至1997年7月，我院应用单侧多功能外固定支架治疗四肢长管骨骨折75例，无骨不连、深部感染等并发症发生，关节强直、肌肉萎缩等骨折病发生率低。治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 75例中男56例，女19例。年龄最大75岁，最小6岁，平均31岁。其中开放性骨折45例，闭合性30例；新鲜骨折72例，陈旧性骨折3例。胫腓骨骨折52例55个肢体其中3例同时有股骨骨折；股骨骨折21例，2例同侧或对侧肢体胫腓骨骨折，肱骨骨折2例(外院)。骨折类型：横断移位骨折40例，占53.3%;螺旋形骨折15例，占10%；粉碎性骨折20例，占26.7%。局部合并大面积软组织撕脱伤7例，肌腱断裂4例，主要血管神经损伤2例，合并全身脑、肺、多发性损伤9例。
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1.2 治疗方法 采用上海市第六人民医院研制的各种规格型号的单臂多功能外固定支架，配套工具大、中、小各1套。在定位划线连线上距骨折端4～5cm之两侧各拧入两根螺纹固定钉，以穿出对侧骨皮质两个螺纹为度，4根固定钉固定在骨干的中轴上，相互平行。将固定钉置入两端夹块的孔道内，旋紧锁钮固定，用手法或辅以复位钳，矫正骨折移位直至对位对线满意后即将两端的方向关节及延长装置的锁钮旋紧，对横形骨折可稍加压，对不稳定的斜面螺旋，粉碎性骨折则禁忌加压。术后适当给予抗生素防止感染，开放性骨折或合并损伤者按常规方法治疗。术后即行患肢功能锻炼，当X线显示有骨痂或骨折模糊时，即将延长装置锁钮放松，使之动力化，以促进骨折部按生理需要进行修复。经外固定支架固定10～14周，骨折达临床愈合，即将支架拆除。恢复日常生活或轻工作，无需特殊辅助治疗。
2 治疗结果
本组病例骨临床愈合时间最短8周，最长32周，平均15周，无骨不连或再骨折发生。骨折对位情况：全部随访，随访时间5～30周，达解剖或近解剖对位70个肢体，功能对位4个肢体，不良对位1例，关节功能正常或基本正常70例，屈膝至70度时受限2例。拆除支架最早46d，最长168d，平均84d。针道感染16枚占5.25%，针道渗液40枚，占13.3%，无深部感染病例发生。与传统治疗方法包括跟骨牵引，石膏外固定，切开复位内固定共37例做比较，经两样本均数t检验，P≤0.05，差别有显著意义。37例传统治疗方法临床骨折平均愈合时间5.6月。3例合并有血管危象的患者经血管神经显微修复并骨折外固定支架固定后，肢体成活，恢复功能。
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3 讨论
3.1 单臂多功能外固定支架已被国内各大小医院广泛应用于临床，取得良好疗效。它符合“Ao”固定原则：①操作简单，对组织损伤小，不会太多地加重原有的损伤或剥离营养骨痂生长的骨膜即对骨折端无创伤，不接触。②能透视下或小切口达到解剖对位，笔者强调尽量在解剖对位牵引固定下安装外固定支架，不能依赖安装支架后通过支架复位。外固定支架为“固定”支架而不是“复位”支架，否则将增加复位难度或不能达到解剖复位，必要时小切口不损伤骨膜下使骨折断端解剖对位，亦不失为一种较好办法。③具有高强度，高刚度和高稳定性的特点，骨折端固定牢固，有效地消除了横向效应及剪切应力。本组病例早期负重，功能锻炼。但从复位固定直至拆除外固定支架，未发生移位现象。④能早期无痛性功能锻炼，创伤小，解剖对位，固定牢靠给早期功能锻炼创造了条件，本组病例患肢功能恢复良好，减少了关节强直、肌肉萎缩等骨折病发生，特别是结合了CPM机(Continue passive motion)的使用，更能在关节功能的恢复、缩短病程上得到更理想效果。同时，该支架具有轴向加压及动力化特点，即弹性固定。骨愈合的中后期，通过放松延长调节装置的锁钮及患肢的锻炼，而致外固定支架的动力化，增加骨折断端的压向力，成为一个弹性固定的过程，促进骨痂形成，更符合生物力学要求，无加压钢板坚强内固定的应力遮挡效应，无加压钢板所致骨吸收，骨质疏松所致的再骨折。本组病例拆除外固定支架装置后无再骨折现象。
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3.2 外固定支架治疗大大有利于各种并发伤的救治。本组开放性骨折45例，仅发生5例小面积软组织表浅感染占11.1%，对伴有严重软组织损伤的胫腓骨开放性骨折，国内外学者一致认为，应用外固定支架是绝对适应证[1]。应用支架治疗此类患者，能对骨折端进行无创、优良的复位及有效的固定。为修复血管神经及应用植皮、皮瓣转位消灭创面创造了必不可少的条件。支架良好架空技术，不加重局部创面的损伤，却便于皮瓣及伤口的观察与护理，明显提高伤口的愈合率。简单、有效的固定同时也为脑、胸、腹部并发伤的救治创造有利条件，同时避免2次手术给患者带来的创伤及精神、经济上的负担[2]。
3.3 临床应用中，笔者体会到要预防并发症，应严格掌握手术适应证[3]，同时注意以下几点：①由于多数医院没有C臂X光机，术者又不愿在透视下复位后再行穿钉固定，结果骨折对位不满意。术后调整困难，不如先复位后固定，在无条件的单位行小切口切开复位。②强调住院时间短，忽视术后管理，尤其如大腿肌肉丰厚，过早或活动过度易招致针道渗液、感染，本组病例共56枚，占18.55%，虽不致影响骨折愈合，但伤员感觉不适。③忽视术后对患者生活的影响。由于外固定支架用于肢体外，患者穿衣、睡觉和洗澡等均受影响，特别是夏季暴露在外不美观，不如内固定。任何一种手术器械的应用均有优缺点。手术者在确定手术方案时应从多方面权衡。
参考文献
1 张启明.穿针外固定器治疗的并发症与防治。骨与关节损伤杂志，1994，9(4)：276
2 陈加尔译.胫骨干骨折外固定支架治疗.创伤骨科学报，1989，3：23
3 Schmidt.Fractwres of the tibia treated by flexibte xternat fixator clin or thop,1983,178:162
(收稿 1998-04-20), 百拇医药
单位：谭海涛 蒙诗景 梁 贤(贵港市人民医院 广西贵港市 537100)
关键词：长管骨；骨折；外固定支架
华夏医学990452 自1995年5月至1997年7月，我院应用单侧多功能外固定支架治疗四肢长管骨骨折75例，无骨不连、深部感染等并发症发生，关节强直、肌肉萎缩等骨折病发生率低。治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 75例中男56例，女19例。年龄最大75岁，最小6岁，平均31岁。其中开放性骨折45例，闭合性30例；新鲜骨折72例，陈旧性骨折3例。胫腓骨骨折52例55个肢体其中3例同时有股骨骨折；股骨骨折21例，2例同侧或对侧肢体胫腓骨骨折，肱骨骨折2例(外院)。骨折类型：横断移位骨折40例，占53.3%;螺旋形骨折15例，占10%；粉碎性骨折20例，占26.7%。局部合并大面积软组织撕脱伤7例，肌腱断裂4例，主要血管神经损伤2例，合并全身脑、肺、多发性损伤9例。
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1.2 治疗方法 采用上海市第六人民医院研制的各种规格型号的单臂多功能外固定支架，配套工具大、中、小各1套。在定位划线连线上距骨折端4～5cm之两侧各拧入两根螺纹固定钉，以穿出对侧骨皮质两个螺纹为度，4根固定钉固定在骨干的中轴上，相互平行。将固定钉置入两端夹块的孔道内，旋紧锁钮固定，用手法或辅以复位钳，矫正骨折移位直至对位对线满意后即将两端的方向关节及延长装置的锁钮旋紧，对横形骨折可稍加压，对不稳定的斜面螺旋，粉碎性骨折则禁忌加压。术后适当给予抗生素防止感染，开放性骨折或合并损伤者按常规方法治疗。术后即行患肢功能锻炼，当X线显示有骨痂或骨折模糊时，即将延长装置锁钮放松，使之动力化，以促进骨折部按生理需要进行修复。经外固定支架固定10～14周，骨折达临床愈合，即将支架拆除。恢复日常生活或轻工作，无需特殊辅助治疗。
2 治疗结果
本组病例骨临床愈合时间最短8周，最长32周，平均15周，无骨不连或再骨折发生。骨折对位情况：全部随访，随访时间5～30周，达解剖或近解剖对位70个肢体，功能对位4个肢体，不良对位1例，关节功能正常或基本正常70例，屈膝至70度时受限2例。拆除支架最早46d，最长168d，平均84d。针道感染16枚占5.25%，针道渗液40枚，占13.3%，无深部感染病例发生。与传统治疗方法包括跟骨牵引，石膏外固定，切开复位内固定共37例做比较，经两样本均数t检验，P≤0.05，差别有显著意义。37例传统治疗方法临床骨折平均愈合时间5.6月。3例合并有血管危象的患者经血管神经显微修复并骨折外固定支架固定后，肢体成活，恢复功能。
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3 讨论
3.1 单臂多功能外固定支架已被国内各大小医院广泛应用于临床，取得良好疗效。它符合“Ao”固定原则：①操作简单，对组织损伤小，不会太多地加重原有的损伤或剥离营养骨痂生长的骨膜即对骨折端无创伤，不接触。②能透视下或小切口达到解剖对位，笔者强调尽量在解剖对位牵引固定下安装外固定支架，不能依赖安装支架后通过支架复位。外固定支架为“固定”支架而不是“复位”支架，否则将增加复位难度或不能达到解剖复位，必要时小切口不损伤骨膜下使骨折断端解剖对位，亦不失为一种较好办法。③具有高强度，高刚度和高稳定性的特点，骨折端固定牢固，有效地消除了横向效应及剪切应力。本组病例早期负重，功能锻炼。但从复位固定直至拆除外固定支架，未发生移位现象。④能早期无痛性功能锻炼，创伤小，解剖对位，固定牢靠给早期功能锻炼创造了条件，本组病例患肢功能恢复良好，减少了关节强直、肌肉萎缩等骨折病发生，特别是结合了CPM机(Continue passive motion)的使用，更能在关节功能的恢复、缩短病程上得到更理想效果。同时，该支架具有轴向加压及动力化特点，即弹性固定。骨愈合的中后期，通过放松延长调节装置的锁钮及患肢的锻炼，而致外固定支架的动力化，增加骨折断端的压向力，成为一个弹性固定的过程，促进骨痂形成，更符合生物力学要求，无加压钢板坚强内固定的应力遮挡效应，无加压钢板所致骨吸收，骨质疏松所致的再骨折。本组病例拆除外固定支架装置后无再骨折现象。
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3.2 外固定支架治疗大大有利于各种并发伤的救治。本组开放性骨折45例，仅发生5例小面积软组织表浅感染占11.1%，对伴有严重软组织损伤的胫腓骨开放性骨折，国内外学者一致认为，应用外固定支架是绝对适应证[1]。应用支架治疗此类患者，能对骨折端进行无创、优良的复位及有效的固定。为修复血管神经及应用植皮、皮瓣转位消灭创面创造了必不可少的条件。支架良好架空技术，不加重局部创面的损伤，却便于皮瓣及伤口的观察与护理，明显提高伤口的愈合率。简单、有效的固定同时也为脑、胸、腹部并发伤的救治创造有利条件，同时避免2次手术给患者带来的创伤及精神、经济上的负担[2]。
3.3 临床应用中，笔者体会到要预防并发症，应严格掌握手术适应证[3]，同时注意以下几点：①由于多数医院没有C臂X光机，术者又不愿在透视下复位后再行穿钉固定，结果骨折对位不满意。术后调整困难，不如先复位后固定，在无条件的单位行小切口切开复位。②强调住院时间短，忽视术后管理，尤其如大腿肌肉丰厚，过早或活动过度易招致针道渗液、感染，本组病例共56枚，占18.55%，虽不致影响骨折愈合，但伤员感觉不适。③忽视术后对患者生活的影响。由于外固定支架用于肢体外，患者穿衣、睡觉和洗澡等均受影响，特别是夏季暴露在外不美观，不如内固定。任何一种手术器械的应用均有优缺点。手术者在确定手术方案时应从多方面权衡。
参考文献
1 张启明.穿针外固定器治疗的并发症与防治。骨与关节损伤杂志，1994，9(4)：276
2 陈加尔译.胫骨干骨折外固定支架治疗.创伤骨科学报，1989，3：23
3 Schmidt.Fractwres of the tibia treated by flexibte xternat fixator clin or thop,1983,178:162
(收稿 1998-04-20), 百拇医药