间置空肠远端悬垂胆管十二指肠吻合术8例报告
作者：曾达才 姚有仪
单位：北海市人民医院外科 广西北海市 536000
关键词：胆管；十二指肠；吻合术
华夏医学990439 间置空肠胆管十二指肠吻合术是Grassi于1969年首次报告，1982年由上海第二医学院附院引进我国[1]。近20年来国内已广泛开展了这一术式，并取得较好疗效。然而，这一术式所导致的胆肠返流问题至今未能理想解决。为解决这一难题，笔者设计了间置空肠远端悬垂胆管十二指肠吻合术(下简称间置空肠远端悬垂胆肠内引流术)，初步体会到它具有强大的防胆肠返流作用，又利于残余或复发结石的排出，至今已做了8例，疗效优良，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，男4例，女4例，均为肝内外胆管结石，2例第1次手术，4例第2次手术，2例第3次手术。术后随访最长2年，最短2个月。术后3例作了上消化道钡餐检查，令患者转动体位，平卧、俯卧、左、右侧卧位及头低脚高位均未见有胆肠返流现象，临床随访疗效优良。
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1.2 手术方法 间置空肠远端悬垂胆肠内引流术方法如下：在蔡氏韧带下方约15cm以下截取一段长约25cm带血管蒂空肠段，于横结肠系膜无血管区戳孔，通过此孔将其引至结肠上区。将带蒂肠段的近端与胆管吻合，于十二指肠横段与降段交界处剪开十二指肠前壁，口径与空肠大小相当，将间置空肠远端通过十二指肠切口插入十二指肠内约2.5cm，使其成悬垂状，然后与之吻合。
2 讨论
2.1 间置空肠远端悬垂胆肠内引流的防胆肠返流机制 本术式的防胆肠返流作用主要在于间置空肠远端插入十二指肠内的悬垂部分，我们认为有以下几方面作用：①屏碍作用：大家都知道十二指肠的顺逆蠕动都很强。所谓屏碍作用就是指悬垂于十二指肠内的间置空肠远端肠壁对十二指肠顺逆蠕动所产生的食糜流势，起一种阻挡、屏碍作用。②活瓣作用：是指悬垂部分的肠管游离缘可随十二指肠蠕动产生的食物流势而左右摆动，成为一种活瓣，它可阻止肠内容向上返流，而对由上而下的胆流则不受影响。③功能性缩狭作用：这有两方面含义。其一，间置肠管原为所有食物流经的通道，而今则为每天仅约数百毫升胆汁流经的管道。久而久之间置肠管包括悬垂部分的管腔必然会缩狭；其二是指由于悬垂部分肠壁受到十二指肠内流动性压力，可推压悬垂部分使之口径缩狭。上述的这些缩狭为功能性的，这有别于人工肠套叠、人工乳头等所产生的机械性狭窄。④利胆排石作用：本法将25cm左右空肠间置于胆管与十二指肠之间，可借间置肠管蠕动的力泵作用，推动胆流使之引向十二指肠，而起到利胆排石作用。
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2.2 间置空肠远端悬垂胆肠内引流术优点 与其它术式相比有下述优点：1969年Grassi首先报告6例间置空肠胆肠内引流术引起了人们的关注。此后在日本、德国和西班牙均有报告。1982年由上海第二医学院附院引进中国后，十多年来已在全国广泛应用。而这种内引流术亦存在着胆肠返流问题。为防止这种返流，十多年来成为肝胆外科专家争先研究的热点，学者为此设计了不少防返流的术式[2]。有代表的术式可归纳为二大类。其一，是将间置肠管延长至50～60cm；其二，是在间置肠段上制作狭窄环(如人工肠套叠[3]或人工乳头[4])。这二类均有一定的防胆肠返流功能，但亦存在着这样或那样的缺点。如间置肠段延长至60cm时，长的旷置肠段可能引起一些病理生理效应，如旷置肠段内的菌群滋生过盛，可引起类似盲袢综合征时对消化吸收功能的影响；另外，可产生高胃酸，有如广泛小肠切除术时的改变，消化性溃疡及出血的发生率增加[5]；同时，旷置的过长肠段易迂回、曲折、粘连，终可导致胆流不畅，影响复发或残余结石的排出，而在间置肠段上制作狭窄环越多，程度越重，防返流效果就越好，而却对胆流的影响就越大，对结石排出的阻碍也越大，两者呈负相关[2，5，6]。上述说明，目前国内在间置空肠胆肠内引流防胆肠返流方面尚缺乏一种理想术式。本术式设计为妥善地解决上述热点难题，提供了一条新的途径。通过悬垂于十二指肠内的间置肠管远端特有的屏碍作用、活瓣作用、功能性缩狭作用及利胆排石作用，而具有强有力的防胆肠返流功能，又有疏通胆流、促进残余或复发结石的排出作用。同时，还避免了间置肠段过长的弊端。本组8例手术及术后钡餐检查和临床随访均证实了上述优点。临床疗效优良，为解决间置空肠胆肠内引流术存在的胆肠返流难题提供了一种理想的新术式。但因例数尚少，还需作更多的临床实践，进一步探讨、总结和提高。
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参考文献
1 施维绵.间置空肠胆管十二指肠吻合术.上海医学，1982，5(8)：457
2 施维绵.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.301
3 刘浔阳.套叠式瓣膜间置空肠胆管十二指肠吻合术30例报告.中华实验外科杂志，1986，3(2)：59
4 谢朝秀.带蒂空肠段人工乳头形成胆管—间置空肠—十二指肠吻合抗逆流效果观察.当代医师，1996，1(5)：27
5 黄志强主编.胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1993.257
6 方善德，曹绣虎.胆道外科理论与实践.河南：河南科学技术出版社，1990.293
(收稿 1999-05-18), 百拇医药
单位：北海市人民医院外科 广西北海市 536000
关键词：胆管；十二指肠；吻合术
华夏医学990439 间置空肠胆管十二指肠吻合术是Grassi于1969年首次报告，1982年由上海第二医学院附院引进我国[1]。近20年来国内已广泛开展了这一术式，并取得较好疗效。然而，这一术式所导致的胆肠返流问题至今未能理想解决。为解决这一难题，笔者设计了间置空肠远端悬垂胆管十二指肠吻合术(下简称间置空肠远端悬垂胆肠内引流术)，初步体会到它具有强大的防胆肠返流作用，又利于残余或复发结石的排出，至今已做了8例，疗效优良，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，男4例，女4例，均为肝内外胆管结石，2例第1次手术，4例第2次手术，2例第3次手术。术后随访最长2年，最短2个月。术后3例作了上消化道钡餐检查，令患者转动体位，平卧、俯卧、左、右侧卧位及头低脚高位均未见有胆肠返流现象，临床随访疗效优良。
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1.2 手术方法 间置空肠远端悬垂胆肠内引流术方法如下：在蔡氏韧带下方约15cm以下截取一段长约25cm带血管蒂空肠段，于横结肠系膜无血管区戳孔，通过此孔将其引至结肠上区。将带蒂肠段的近端与胆管吻合，于十二指肠横段与降段交界处剪开十二指肠前壁，口径与空肠大小相当，将间置空肠远端通过十二指肠切口插入十二指肠内约2.5cm，使其成悬垂状，然后与之吻合。
2 讨论
2.1 间置空肠远端悬垂胆肠内引流的防胆肠返流机制 本术式的防胆肠返流作用主要在于间置空肠远端插入十二指肠内的悬垂部分，我们认为有以下几方面作用：①屏碍作用：大家都知道十二指肠的顺逆蠕动都很强。所谓屏碍作用就是指悬垂于十二指肠内的间置空肠远端肠壁对十二指肠顺逆蠕动所产生的食糜流势，起一种阻挡、屏碍作用。②活瓣作用：是指悬垂部分的肠管游离缘可随十二指肠蠕动产生的食物流势而左右摆动，成为一种活瓣，它可阻止肠内容向上返流，而对由上而下的胆流则不受影响。③功能性缩狭作用：这有两方面含义。其一，间置肠管原为所有食物流经的通道，而今则为每天仅约数百毫升胆汁流经的管道。久而久之间置肠管包括悬垂部分的管腔必然会缩狭；其二是指由于悬垂部分肠壁受到十二指肠内流动性压力，可推压悬垂部分使之口径缩狭。上述的这些缩狭为功能性的，这有别于人工肠套叠、人工乳头等所产生的机械性狭窄。④利胆排石作用：本法将25cm左右空肠间置于胆管与十二指肠之间，可借间置肠管蠕动的力泵作用，推动胆流使之引向十二指肠，而起到利胆排石作用。
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2.2 间置空肠远端悬垂胆肠内引流术优点 与其它术式相比有下述优点：1969年Grassi首先报告6例间置空肠胆肠内引流术引起了人们的关注。此后在日本、德国和西班牙均有报告。1982年由上海第二医学院附院引进中国后，十多年来已在全国广泛应用。而这种内引流术亦存在着胆肠返流问题。为防止这种返流，十多年来成为肝胆外科专家争先研究的热点，学者为此设计了不少防返流的术式[2]。有代表的术式可归纳为二大类。其一，是将间置肠管延长至50～60cm；其二，是在间置肠段上制作狭窄环(如人工肠套叠[3]或人工乳头[4])。这二类均有一定的防胆肠返流功能，但亦存在着这样或那样的缺点。如间置肠段延长至60cm时，长的旷置肠段可能引起一些病理生理效应，如旷置肠段内的菌群滋生过盛，可引起类似盲袢综合征时对消化吸收功能的影响；另外，可产生高胃酸，有如广泛小肠切除术时的改变，消化性溃疡及出血的发生率增加[5]；同时，旷置的过长肠段易迂回、曲折、粘连，终可导致胆流不畅，影响复发或残余结石的排出，而在间置肠段上制作狭窄环越多，程度越重，防返流效果就越好，而却对胆流的影响就越大，对结石排出的阻碍也越大，两者呈负相关[2，5，6]。上述说明，目前国内在间置空肠胆肠内引流防胆肠返流方面尚缺乏一种理想术式。本术式设计为妥善地解决上述热点难题，提供了一条新的途径。通过悬垂于十二指肠内的间置肠管远端特有的屏碍作用、活瓣作用、功能性缩狭作用及利胆排石作用，而具有强有力的防胆肠返流功能，又有疏通胆流、促进残余或复发结石的排出作用。同时，还避免了间置肠段过长的弊端。本组8例手术及术后钡餐检查和临床随访均证实了上述优点。临床疗效优良，为解决间置空肠胆肠内引流术存在的胆肠返流难题提供了一种理想的新术式。但因例数尚少，还需作更多的临床实践，进一步探讨、总结和提高。
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参考文献
1 施维绵.间置空肠胆管十二指肠吻合术.上海医学，1982，5(8)：457
2 施维绵.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.301
3 刘浔阳.套叠式瓣膜间置空肠胆管十二指肠吻合术30例报告.中华实验外科杂志，1986，3(2)：59
4 谢朝秀.带蒂空肠段人工乳头形成胆管—间置空肠—十二指肠吻合抗逆流效果观察.当代医师，1996，1(5)：27
5 黄志强主编.胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1993.257
6 方善德，曹绣虎.胆道外科理论与实践.河南：河南科学技术出版社，1990.293
(收稿 1999-05-18), 百拇医药