鼻内窥镜联合进路治疗上颌窦病变33例分析
作者：张武宁 韦立国
单位：玉林市第一人民医院 广西玉林市 537000
关键词：鼻内窥镜术；联合进路；上颌窦病变
华夏医学990438 鼻内窥镜术对彻底清理鼻腔鼻窦炎性病变、改善通气引流、提高疗效已为世人所肯定,但对彻底清理上颌窦广泛病变、避免复发仍颇感棘手。我科自1996年1月至1998年1月对33例(36侧)上颌窦广泛病变患者采用鼻内窥镜经中、下鼻道及上颌窦前壁联合进路进行手术治疗,取得较满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组33例(36侧),男18例,女15例,年龄最小18岁,最大60岁,平均39岁。其中上颌窦息肉21例(其中单侧18例,双侧3例),上颌窦囊肿5例,内翻性乳头状瘤2例,上颌窦霉菌病3例,出血坏死性息肉2例。术前均行鼻窦水平位及冠状位CT检查,显示上颌窦占位性病变,无骨质破坏;对霉菌病患者进行了涂片镜检及细菌学检查确诊,对占位性病变患者进行了病理切片检查确诊。
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1.2 手术方法 患者取仰卧位,在强化麻醉下用1%地卡因棉片(含1‰肾上腺素,比例10∶1)行鼻腔粘膜表面麻醉2次。用1%利多卡因(含1‰肾上腺素)行同侧尖牙窝及鼻丘粘膜浸润麻醉,蝶腭神经节、眶下神经阻滞麻醉。
麻醉成功后采用国产鼻内窥镜及配套器械。如有鼻腔病变则先予清除，然后在30度镜下切除钩突,咬除筛泡,开放前组筛窦,再向前向下扩大上颌窦自然开口,使上下径达0.8cm,前后径达1.2cm。改用70度镜检查上颌窦腔并适当清理上颌窦窦口附近的病变。
上颌窦窦腔内病变的处理:从下鼻道前段向上颌窦窦腔刺入套管针,并在内窥镜下稍扩大成直径不超过0.8cm的窗口,然后从尖牙窝处刺入套管针,拔出穿刺针,保留套管,分别插入30度或70度镜观察。从下鼻道开窗口及上颌窦自然开口分别放入各式器械,在内窥镜明视下对窦腔各壁的病变进行清理。对广泛窦腔息肉给予彻底摘除,肥厚的粘膜可予保留;上颌窦囊肿应摘除囊壁;内翻性乳头状瘤除彻底清除瘤体外,附近的粘膜也要清理;霉菌性团块则用生理盐水不断冲洗吸干钳净。最后拔除上颌窦前壁套管,用凡士林纱条经上颌窦自然开口填塞上颌窦窦腔,同时用凡士林纱条填塞鼻腔,尖牙窝处不需缝合。术后48h取出填塞纱条,清洁鼻腔,1周后从中鼻道窦口处冲洗窦腔,1个月内每周清理冲洗1次,第2个月每2周清理冲洗1次,第3个月后每月清理冲洗1次,至6个月结束冲洗。
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2 结 果
本组33例(36侧)术后均随访6个月至12个月,内窥镜检查除2例患者中鼻道上颌窦自然开口粘连闭锁、窦腔积脓、部分粘膜息肉样变外,其余病例上颌窦自然开口引流通畅,窦腔无脓性分泌物及新生物,粘膜上皮化。治愈率为93%。
3 讨论
功能性鼻窦内窥镜手术的原则是在尽量不损伤鼻腔及鼻窦解剖结构的基础上,彻底清理不可逆的病变组织,改善通气引流,恢复鼻腔鼻窦基本的生理功能。它对于窦口鼻道复合体病变及上颌窦自然开口附近窦腔内的病变、窦腔内可逆性病变效果较好,而对充满上颌窦窦腔的良性不可逆性病变,特别是位于窦腔底部的病变常常难予彻底清理,易使病变复发。过去行上颌窦根治术,虽然能彻底清理病变,但属破坏性手术,不利于窦腔粘膜生理功能的恢复,并且下鼻道开窗口易闭锁,引流作用不理想,疗效不满意。对于这类病例许庚等[1]认为行功能性鼻窦内窥镜手术时,上颌窦内病变严重者可在下鼻道附加直径1.0cm的钻孔,并借此清理上颌窦内病变。韩德民等[2]也认为中、下鼻道开窗术适用于慢性鼻窦炎保守治疗无效者,以及上颌窦息肉、上颌窦囊肿、上颌窦良性肿瘤,局限于上颌窦和鼻腔的内翻性乳头状瘤、上颌窦异物、上颌窦恶性肿瘤活检等。我们对本组病例采用了鼻内窥镜经中、下鼻道及上颌窦前壁联合进路术式治疗,在上颌窦前壁的内窥镜明视下,分别从中、下鼻道开窗口对窦腔病变行彻底清理。该术式同时清理窦口鼻道复合体病变，进行中鼻道上颌窦自然开口扩大术,符合窦腔粘膜纤毛的运动生理,利于窦内分泌物的引流。适当辅以下鼻道开窗,则方便于借此清理窦底的病变,术后窦内分泌物也能按重力的关系进行机械性引流,排出窦内分泌物,加快恢复窦腔粘膜的生理功能。从尖牙窝置入内窥镜则便于观察病变范围,在明视下从中、下鼻道开窗口清理病变,操作方便,出血较多时能从下鼻道开窗口吸净,保持术野清晰。可见该术式在治疗充满上颌窦的病变及窦底病变时与单纯中鼻道开窗术或下鼻道开窗术相比较更为优越。它既彻底清理了病变,又重新建立了符合窦腔粘膜运动生理的引流通道。作者在清理上颌窦病变时,由于鼻窦粘膜具有很强的修复再生功能,当粘膜仅肥厚或水肿时予尽量保留,这符合功能性鼻内窥镜手术的基本原则。术后应强调随访,定期清理术腔,保证中鼻道和窦口通畅,防止术腔粘膜闭锁。本组无效的病例均因不能定期复诊,未及时清理术腔而出现窦口粘膜粘连闭锁,影响了疗效。
参考文献
1 许庚,李源.功能性内窥镜鼻窦外科.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:120
2 韩德民,诸小侬,山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:348
(收稿 1999-06-10), http://www.100md.com
单位：玉林市第一人民医院 广西玉林市 537000
关键词：鼻内窥镜术；联合进路；上颌窦病变
华夏医学990438 鼻内窥镜术对彻底清理鼻腔鼻窦炎性病变、改善通气引流、提高疗效已为世人所肯定,但对彻底清理上颌窦广泛病变、避免复发仍颇感棘手。我科自1996年1月至1998年1月对33例(36侧)上颌窦广泛病变患者采用鼻内窥镜经中、下鼻道及上颌窦前壁联合进路进行手术治疗,取得较满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组33例(36侧),男18例,女15例,年龄最小18岁,最大60岁,平均39岁。其中上颌窦息肉21例(其中单侧18例,双侧3例),上颌窦囊肿5例,内翻性乳头状瘤2例,上颌窦霉菌病3例,出血坏死性息肉2例。术前均行鼻窦水平位及冠状位CT检查,显示上颌窦占位性病变,无骨质破坏;对霉菌病患者进行了涂片镜检及细菌学检查确诊,对占位性病变患者进行了病理切片检查确诊。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者取仰卧位,在强化麻醉下用1%地卡因棉片(含1‰肾上腺素,比例10∶1)行鼻腔粘膜表面麻醉2次。用1%利多卡因(含1‰肾上腺素)行同侧尖牙窝及鼻丘粘膜浸润麻醉,蝶腭神经节、眶下神经阻滞麻醉。
麻醉成功后采用国产鼻内窥镜及配套器械。如有鼻腔病变则先予清除，然后在30度镜下切除钩突,咬除筛泡,开放前组筛窦,再向前向下扩大上颌窦自然开口,使上下径达0.8cm,前后径达1.2cm。改用70度镜检查上颌窦腔并适当清理上颌窦窦口附近的病变。
上颌窦窦腔内病变的处理:从下鼻道前段向上颌窦窦腔刺入套管针,并在内窥镜下稍扩大成直径不超过0.8cm的窗口,然后从尖牙窝处刺入套管针,拔出穿刺针,保留套管,分别插入30度或70度镜观察。从下鼻道开窗口及上颌窦自然开口分别放入各式器械,在内窥镜明视下对窦腔各壁的病变进行清理。对广泛窦腔息肉给予彻底摘除,肥厚的粘膜可予保留;上颌窦囊肿应摘除囊壁;内翻性乳头状瘤除彻底清除瘤体外,附近的粘膜也要清理;霉菌性团块则用生理盐水不断冲洗吸干钳净。最后拔除上颌窦前壁套管,用凡士林纱条经上颌窦自然开口填塞上颌窦窦腔,同时用凡士林纱条填塞鼻腔,尖牙窝处不需缝合。术后48h取出填塞纱条,清洁鼻腔,1周后从中鼻道窦口处冲洗窦腔,1个月内每周清理冲洗1次,第2个月每2周清理冲洗1次,第3个月后每月清理冲洗1次,至6个月结束冲洗。
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2 结 果
本组33例(36侧)术后均随访6个月至12个月,内窥镜检查除2例患者中鼻道上颌窦自然开口粘连闭锁、窦腔积脓、部分粘膜息肉样变外,其余病例上颌窦自然开口引流通畅,窦腔无脓性分泌物及新生物,粘膜上皮化。治愈率为93%。
3 讨论
功能性鼻窦内窥镜手术的原则是在尽量不损伤鼻腔及鼻窦解剖结构的基础上,彻底清理不可逆的病变组织,改善通气引流,恢复鼻腔鼻窦基本的生理功能。它对于窦口鼻道复合体病变及上颌窦自然开口附近窦腔内的病变、窦腔内可逆性病变效果较好,而对充满上颌窦窦腔的良性不可逆性病变,特别是位于窦腔底部的病变常常难予彻底清理,易使病变复发。过去行上颌窦根治术,虽然能彻底清理病变,但属破坏性手术,不利于窦腔粘膜生理功能的恢复,并且下鼻道开窗口易闭锁,引流作用不理想,疗效不满意。对于这类病例许庚等[1]认为行功能性鼻窦内窥镜手术时,上颌窦内病变严重者可在下鼻道附加直径1.0cm的钻孔,并借此清理上颌窦内病变。韩德民等[2]也认为中、下鼻道开窗术适用于慢性鼻窦炎保守治疗无效者,以及上颌窦息肉、上颌窦囊肿、上颌窦良性肿瘤,局限于上颌窦和鼻腔的内翻性乳头状瘤、上颌窦异物、上颌窦恶性肿瘤活检等。我们对本组病例采用了鼻内窥镜经中、下鼻道及上颌窦前壁联合进路术式治疗,在上颌窦前壁的内窥镜明视下,分别从中、下鼻道开窗口对窦腔病变行彻底清理。该术式同时清理窦口鼻道复合体病变，进行中鼻道上颌窦自然开口扩大术,符合窦腔粘膜纤毛的运动生理,利于窦内分泌物的引流。适当辅以下鼻道开窗,则方便于借此清理窦底的病变,术后窦内分泌物也能按重力的关系进行机械性引流,排出窦内分泌物,加快恢复窦腔粘膜的生理功能。从尖牙窝置入内窥镜则便于观察病变范围,在明视下从中、下鼻道开窗口清理病变,操作方便,出血较多时能从下鼻道开窗口吸净,保持术野清晰。可见该术式在治疗充满上颌窦的病变及窦底病变时与单纯中鼻道开窗术或下鼻道开窗术相比较更为优越。它既彻底清理了病变,又重新建立了符合窦腔粘膜运动生理的引流通道。作者在清理上颌窦病变时,由于鼻窦粘膜具有很强的修复再生功能,当粘膜仅肥厚或水肿时予尽量保留,这符合功能性鼻内窥镜手术的基本原则。术后应强调随访,定期清理术腔,保证中鼻道和窦口通畅,防止术腔粘膜闭锁。本组无效的病例均因不能定期复诊,未及时清理术腔而出现窦口粘膜粘连闭锁,影响了疗效。
参考文献
1 许庚,李源.功能性内窥镜鼻窦外科.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:120
2 韩德民,诸小侬,山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:348
(收稿 1999-06-10), http://www.100md.com