联合激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼的临床分析
作者：唐柳苹 何剑峰 马 翔 张晓湄
单位：柳州市人民医院 广西柳州市 545001
关键词：激光手术；青光眼；虹膜切除术
华夏医学990412 闭角型青光眼是眼科临床的常见病,众多的资料证明激光是治疗闭角型青光眼早期和临床前期的理想方法。但由于亚洲人虹膜基质厚,单独使用氩激光或Nd:YAG激光行周边虹膜切除使用的能量大,并发症发生率高,且对有些病例有时难以一次透切成功,针对这些情况我们于1996年9月至1998年3月对120眼闭角型青光眼进行了联合激光虹膜切除术,取得满意效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 闭角型青光眼120眼,其中男42眼,女78眼;右眼65眼,左眼55眼,年龄47～80岁,平均年龄64岁。所有病例均按全国青光眼学组的规定标准诊断,早期慢性闭角型青光眼均作暗室实验明确诊断。其中急性闭角型青光眼40眼(临床前期23眼,缓解期2眼,发作期15眼),慢性闭角型青光眼80眼。随机分为2组:60眼在周边部作激光虹膜切除术(其中30眼激光孔在0.15～0.2mm;30眼激光孔>0.2mm)。60只眼在中周部作激光虹膜切除术(其中30眼激光孔在0.15～0.2mm;30眼激光孔>0.2mm)。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查 裂隙灯检查：中央前房轴深正常，但周边房角浅,均1/3～1/4CT(角膜厚度)，虹膜膨隆。眼底正常,视野有13眼轻度弓形暗点或生理盲点外露,其余视野正常。
1.2.2 术前用药 术前用降压药,控制眼压低于3.27kPa。术前1h常规滴1%～2%毛果芸香碱2～3次,0.5%的卡因滴眼1～2次。
1.2.3 激光治疗技术 患者取坐位先用氩激光在Abraham镜下选择颞上或鼻上方虹膜根部或中周部作为激光切除部位,激光参数:0.1s 800～1200mw,50μm。击射次数7～21次。形成氩激光环,深达虹膜基质层,然后用Nd:YAG激光作穿透性击射,能量变2.2～3.1mJ,击射次数7～20次。穿透指征:可见色素从后房涌入前房，房角立即加深,透切孔见晶体前囊膜。
1.2.4 术后处理 术后1h常规测眼压,术眼滴用地塞米松眼药水4～6次/d,用7d；噻吗心安眼药水2次/d,用2d。口服消炎痛25mg,3次/d,用2d。如眼压高于4kPa,口服醋氮酰胺250mg,3次/d,用1d。
, 百拇医药
1.3 疗效判断标准 眼压≤2.8kPa(1kPa=7.5mmHg),视力增加或保持不变,激光孔通畅,周边房角加深,激发实验阴性为成功;局部滴降压眼药水,眼压控制≤2.8kPa为有效;激光孔关闭或激光孔虽然开放但眼压在2.8kPa以上，激发实验阳性者为失败。
1.4 随访时间 在术后7d、15d、1个月、2个月、3个月、半年随访,观察眼压、视力、激光孔大小、前房深度的变化,半年后查视野和扩瞳实验。
1.5 统计方法 采用配对t检验、方差分析及卡方检验。
2 结果
本研究120眼行联合激光虹膜切除术,术后随访观察3～16个月,按照本组拟定疗效,随访结果表明手术成功117眼,占97.5%;有效3眼，占2.5%,无1眼失败。
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2.1 虹膜激光孔及部位 在行激光虹膜切除术中,全部病例为一次性透切成功,透切成功率为100%,观察中无1眼激光孔关闭。切除的虹膜部位周边部和中周部均有效的达到缓解瞳孔阻滞的目的,周边部与中周部激光孔术后在眼压及房角开放程度无差异(见表1、表2)。
表1 激光术后眼压随访结果 时 间 (t/d)
眼压均值(P/kPa)
7
2.4±0.31
15
2.32±0.21
30
2.33±0.20
, 百拇医药
60
2.30±0.19
90
2.30±0.20
180
2.26±0.20
表2 激光术前、术后视力变化(
±s)
视 力
视力均值
≤4.0
4.1～4.5
, 百拇医药
4.6～4.8
≥5.0
术前眼数
10
22
63
25
4.8±2.2
术后眼数
3
20
61
36
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4.9±2.4
2.2 眼压 术前眼压在2.74～6.7kPa之间,随访结果见表1。术后:眼压≤2.74kPa有117眼,占97.5%,局部滴用噻吗心安眼药水1～2次/d,眼压控制在2.74kPa以下3眼,占2.5%。随访期间未见青光眼急性发作者。
2.3 视力、视野 术前、术后视力变化无显著性差异(P>0.05),见表2。视野:术前13眼视野早期改变者,术后半年随访复查视野12眼(占92.3%)有改善,1眼无变化(占7.7%)。扩瞳实验阴性。
2.4 周边前房深度 术前周边前房深度1/5CT 10眼,1/4CT 84眼,1/3CT 26眼；术后1/3CT 42眼,1/2CT26眼,经配对计算资料分析差异有显著性(χ2=14.19,P<0.01)。
2.5 并发症 本组病例治疗1h后眼压升高26眼(占21.7%),眼压在(3.55±0.31)kPa,2～3h恢复正常,故对视盘、视功能无损害,术后前房内有少量脱落色素颗粒,激素眼药水滴眼后2～3d消失,虹膜出血5眼(占4%),激光孔区晶体混浊3眼(占2.5%),角膜损伤1眼(占0.8%)。
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3 讨论
3.1 激光技术 我国人体虹膜多数为褐黄色,其基质厚,表面呈绒毯状,即所谓“炭黑”虹膜,单独应用氩激光或Nd:YAG激光进行虹膜切除术很难一次透切成功。针对我国人虹膜特点,金家积报告[1]采用“原位分层透切法”获得较满意的疗效。但要求高功率,击射次数多,平均需212次, 术后暂时性高眼压发生率高,易引起角膜灼伤、晶体损伤[2]、激光孔闭塞等并发症。近年来有不少人对氩激光、Nd:YAG激光、氩激光加Nd:YAG激光联合应用进行比较研究[3],认为联合术式更适合亚洲人的虹膜特点,是闭角型青光眼虹膜切除术理想的方法。我们应用联合激光术式对诊断为闭角型青光眼的早期或临床前期患者,先用氩激光进行虹膜分层透切,再用Nd:YAG激光完成穿透,一次性透切成功率100%,而且并发症明显降低。术后暂时性眼压升高幅值低于(3.55±0.31)kPa,发生率21.6%,低于国内刘磊、彭大伟报道[2,3](54.8%,26.4%),其原因是在选择激光击射部位不仅选择脱色素区或隐窝处外,击射方法还综合了驼峰和分层透击的优点,这样严格的控制了击射点数和能量水平。本组所使用功率小、能量低、击射次数少(氩激光800～1200mw,击射次数10～21次,Nd:YAG2.2～3.1mJ,击射次数7～20次)，且术中、术后并发症明显减少。
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3.2 激光孔的部位及孔径 激光透切部位,有人说尽量靠周边部[1],其理由是如角膜、晶体混浊不会影响视力中心。但青光眼部分患者均有不同程度角膜老年环，通过Abraham镜击射可见度差,过于偏斜影响聚焦,增加击射次数,而中周部面积大易找薄弱处,易击射。本组临床观察周边部及中周部激光孔,同样可达到有效缓解瞳孔阻滞现象,而中周部虹膜可选范围大,易找薄弱处,避开了老年环可见度高,易穿透,故采用中周部优于周边部。虹膜孔径：以往虹膜切除术造成的孔径≥0.3mm,<0.25mm易发生激光孔关闭[1],有人经过多年的临床观察,通过精确的流体力学的数学分析认为0.2mm甚至0.15mm的孔径也有效,可以预防由于瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼的急性发作[3]。本组120眼均为0.15～0.25mm孔径,无一眼激光孔闭塞,我们认为关键是孔口残留纤维素要清除,孔周缘要齐,才能保证有效功能和激光孔不关闭。
3.3 激光虹膜切除术的评价 闭角型青光眼的治疗在早期房角未出现周边虹膜大部分前粘连及小梁未受损害之前采用周边虹膜切除术,以达到缓解相对的瞳孔阻滞[4],但传统的手术方法给患者增加痛苦和术后并发症。激光虹膜切除术已在70年代成为治疗闭角型青光眼早期和临床前期的有效方法,其机制是可以有效地沟通前、后房,解除瞳孔阻滞,防止房角进一步闭塞,从而达到阻止由于瞳孔阻滞引起青光眼的急性发作。本组病例随访3～16个月,仅有3眼需局部滴降压眼药水，使眼压控制在2.71kPa以下,其余病例不需用药,眼压控制良好,观察期间无急性发作,周边房角加深,房角增宽,扩瞳实验无一眼发现青光眼发作症状及眼压升高。视力提高,部分保持不变。视野正常,术前视野异常者术后明显改善。
, 百拇医药
联合激光虹膜切除术是治疗闭角型青光眼的早期或临床前期的一种操作简单、安全、并发症少、疗效确切的手术方法。比单一激光成功率高,是一种可行有效的门诊手术方法。
参考文献
1 金家积,胡铮.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志,1987,23(1):1
2 刘磊,李志辉,张淑芳.Nd:YAG激光虹膜切除术不同能量组疗效分析.实用眼科杂志,1992,10(4):211
3 彭大伟,张秀生,张雪光.氩激光和掺钕钇铝石榴石激光联合应用进行周边虹膜切除术.中华眼科杂志,1995,31(5):347
4 周文炳.临床眼科.北京:人民出版社出版,1982.162
(收稿 1998-12-05), 百拇医药
单位：柳州市人民医院 广西柳州市 545001
关键词：激光手术；青光眼；虹膜切除术
华夏医学990412 闭角型青光眼是眼科临床的常见病,众多的资料证明激光是治疗闭角型青光眼早期和临床前期的理想方法。但由于亚洲人虹膜基质厚,单独使用氩激光或Nd:YAG激光行周边虹膜切除使用的能量大,并发症发生率高,且对有些病例有时难以一次透切成功,针对这些情况我们于1996年9月至1998年3月对120眼闭角型青光眼进行了联合激光虹膜切除术,取得满意效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 闭角型青光眼120眼,其中男42眼,女78眼;右眼65眼,左眼55眼,年龄47～80岁,平均年龄64岁。所有病例均按全国青光眼学组的规定标准诊断,早期慢性闭角型青光眼均作暗室实验明确诊断。其中急性闭角型青光眼40眼(临床前期23眼,缓解期2眼,发作期15眼),慢性闭角型青光眼80眼。随机分为2组:60眼在周边部作激光虹膜切除术(其中30眼激光孔在0.15～0.2mm;30眼激光孔>0.2mm)。60只眼在中周部作激光虹膜切除术(其中30眼激光孔在0.15～0.2mm;30眼激光孔>0.2mm)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查 裂隙灯检查：中央前房轴深正常，但周边房角浅,均1/3～1/4CT(角膜厚度)，虹膜膨隆。眼底正常,视野有13眼轻度弓形暗点或生理盲点外露,其余视野正常。
1.2.2 术前用药 术前用降压药,控制眼压低于3.27kPa。术前1h常规滴1%～2%毛果芸香碱2～3次,0.5%的卡因滴眼1～2次。
1.2.3 激光治疗技术 患者取坐位先用氩激光在Abraham镜下选择颞上或鼻上方虹膜根部或中周部作为激光切除部位,激光参数:0.1s 800～1200mw,50μm。击射次数7～21次。形成氩激光环,深达虹膜基质层,然后用Nd:YAG激光作穿透性击射,能量变2.2～3.1mJ,击射次数7～20次。穿透指征:可见色素从后房涌入前房，房角立即加深,透切孔见晶体前囊膜。
1.2.4 术后处理 术后1h常规测眼压,术眼滴用地塞米松眼药水4～6次/d,用7d；噻吗心安眼药水2次/d,用2d。口服消炎痛25mg,3次/d,用2d。如眼压高于4kPa,口服醋氮酰胺250mg,3次/d,用1d。
, 百拇医药
1.3 疗效判断标准 眼压≤2.8kPa(1kPa=7.5mmHg),视力增加或保持不变,激光孔通畅,周边房角加深,激发实验阴性为成功;局部滴降压眼药水,眼压控制≤2.8kPa为有效;激光孔关闭或激光孔虽然开放但眼压在2.8kPa以上，激发实验阳性者为失败。
1.4 随访时间 在术后7d、15d、1个月、2个月、3个月、半年随访,观察眼压、视力、激光孔大小、前房深度的变化,半年后查视野和扩瞳实验。
1.5 统计方法 采用配对t检验、方差分析及卡方检验。
2 结果
本研究120眼行联合激光虹膜切除术,术后随访观察3～16个月,按照本组拟定疗效,随访结果表明手术成功117眼,占97.5%;有效3眼，占2.5%,无1眼失败。
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2.1 虹膜激光孔及部位 在行激光虹膜切除术中,全部病例为一次性透切成功,透切成功率为100%,观察中无1眼激光孔关闭。切除的虹膜部位周边部和中周部均有效的达到缓解瞳孔阻滞的目的,周边部与中周部激光孔术后在眼压及房角开放程度无差异(见表1、表2)。
表1 激光术后眼压随访结果 时 间 (t/d)
眼压均值(P/kPa)
7
2.4±0.31
15
2.32±0.21
30
2.33±0.20
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60
2.30±0.19
90
2.30±0.20
180
2.26±0.20
表2 激光术前、术后视力变化(
±s)视 力
视力均值
≤4.0
4.1～4.5
, 百拇医药
4.6～4.8
≥5.0
术前眼数
10
22
63
25
4.8±2.2
术后眼数
3
20
61
36
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4.9±2.4
2.2 眼压 术前眼压在2.74～6.7kPa之间,随访结果见表1。术后:眼压≤2.74kPa有117眼,占97.5%,局部滴用噻吗心安眼药水1～2次/d,眼压控制在2.74kPa以下3眼,占2.5%。随访期间未见青光眼急性发作者。
2.3 视力、视野 术前、术后视力变化无显著性差异(P>0.05),见表2。视野:术前13眼视野早期改变者,术后半年随访复查视野12眼(占92.3%)有改善,1眼无变化(占7.7%)。扩瞳实验阴性。
2.4 周边前房深度 术前周边前房深度1/5CT 10眼,1/4CT 84眼,1/3CT 26眼；术后1/3CT 42眼,1/2CT26眼,经配对计算资料分析差异有显著性(χ2=14.19,P<0.01)。
2.5 并发症 本组病例治疗1h后眼压升高26眼(占21.7%),眼压在(3.55±0.31)kPa,2～3h恢复正常,故对视盘、视功能无损害,术后前房内有少量脱落色素颗粒,激素眼药水滴眼后2～3d消失,虹膜出血5眼(占4%),激光孔区晶体混浊3眼(占2.5%),角膜损伤1眼(占0.8%)。
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3 讨论
3.1 激光技术 我国人体虹膜多数为褐黄色,其基质厚,表面呈绒毯状,即所谓“炭黑”虹膜,单独应用氩激光或Nd:YAG激光进行虹膜切除术很难一次透切成功。针对我国人虹膜特点,金家积报告[1]采用“原位分层透切法”获得较满意的疗效。但要求高功率,击射次数多,平均需212次, 术后暂时性高眼压发生率高,易引起角膜灼伤、晶体损伤[2]、激光孔闭塞等并发症。近年来有不少人对氩激光、Nd:YAG激光、氩激光加Nd:YAG激光联合应用进行比较研究[3],认为联合术式更适合亚洲人的虹膜特点,是闭角型青光眼虹膜切除术理想的方法。我们应用联合激光术式对诊断为闭角型青光眼的早期或临床前期患者,先用氩激光进行虹膜分层透切,再用Nd:YAG激光完成穿透,一次性透切成功率100%,而且并发症明显降低。术后暂时性眼压升高幅值低于(3.55±0.31)kPa,发生率21.6%,低于国内刘磊、彭大伟报道[2,3](54.8%,26.4%),其原因是在选择激光击射部位不仅选择脱色素区或隐窝处外,击射方法还综合了驼峰和分层透击的优点,这样严格的控制了击射点数和能量水平。本组所使用功率小、能量低、击射次数少(氩激光800～1200mw,击射次数10～21次,Nd:YAG2.2～3.1mJ,击射次数7～20次)，且术中、术后并发症明显减少。
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3.2 激光孔的部位及孔径 激光透切部位,有人说尽量靠周边部[1],其理由是如角膜、晶体混浊不会影响视力中心。但青光眼部分患者均有不同程度角膜老年环，通过Abraham镜击射可见度差,过于偏斜影响聚焦,增加击射次数,而中周部面积大易找薄弱处,易击射。本组临床观察周边部及中周部激光孔,同样可达到有效缓解瞳孔阻滞现象,而中周部虹膜可选范围大,易找薄弱处,避开了老年环可见度高,易穿透,故采用中周部优于周边部。虹膜孔径：以往虹膜切除术造成的孔径≥0.3mm,<0.25mm易发生激光孔关闭[1],有人经过多年的临床观察,通过精确的流体力学的数学分析认为0.2mm甚至0.15mm的孔径也有效,可以预防由于瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼的急性发作[3]。本组120眼均为0.15～0.25mm孔径,无一眼激光孔闭塞,我们认为关键是孔口残留纤维素要清除,孔周缘要齐,才能保证有效功能和激光孔不关闭。
3.3 激光虹膜切除术的评价 闭角型青光眼的治疗在早期房角未出现周边虹膜大部分前粘连及小梁未受损害之前采用周边虹膜切除术,以达到缓解相对的瞳孔阻滞[4],但传统的手术方法给患者增加痛苦和术后并发症。激光虹膜切除术已在70年代成为治疗闭角型青光眼早期和临床前期的有效方法,其机制是可以有效地沟通前、后房,解除瞳孔阻滞,防止房角进一步闭塞,从而达到阻止由于瞳孔阻滞引起青光眼的急性发作。本组病例随访3～16个月,仅有3眼需局部滴降压眼药水，使眼压控制在2.71kPa以下,其余病例不需用药,眼压控制良好,观察期间无急性发作,周边房角加深,房角增宽,扩瞳实验无一眼发现青光眼发作症状及眼压升高。视力提高,部分保持不变。视野正常,术前视野异常者术后明显改善。
, 百拇医药
联合激光虹膜切除术是治疗闭角型青光眼的早期或临床前期的一种操作简单、安全、并发症少、疗效确切的手术方法。比单一激光成功率高,是一种可行有效的门诊手术方法。
参考文献
1 金家积,胡铮.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志,1987,23(1):1
2 刘磊,李志辉,张淑芳.Nd:YAG激光虹膜切除术不同能量组疗效分析.实用眼科杂志,1992,10(4):211
3 彭大伟,张秀生,张雪光.氩激光和掺钕钇铝石榴石激光联合应用进行周边虹膜切除术.中华眼科杂志,1995,31(5):347
4 周文炳.临床眼科.北京:人民出版社出版,1982.162
(收稿 1998-12-05), 百拇医药