奎尼丁与胺碘酮治疗心房纤颤的临床特点及对心肌复极的影响
作者：谢志泉 刘伊丽 孙勇 廉永昕 贾满盈
单位：第一军医大学南方医院心内科(广州510515)
关键词：奎尼丁；胺碘酮；心房纤颤；QT离散度
中国现代医学杂志990404 目的：评价奎尼丁与胺碘酮治疗心房纤颤(房颤)的临床特点及对心肌复极的影响。方法：回顾性分析36例胺碘酮与17例奎尼丁治疗房颤的转复率。短期防止复发的维持率及致恶性心律失常发生率，同时观察其对QT间期，QT离散度的影响，并与阵发性房颤和健康对照组比较。结果：奎尼丁组药物复律与胺碘酮组无差异，短期(10d)防止复发率相近，但奎尼丁组2例致命性心律失常而胺碘酮无1例发生；阵发性房颤组与健康组QT间期和QT离散度无差异，与前两对照组比，奎尼丁和胺碘酮均延长QT间期和QTD，但奎尼丁比胺碘酮影响更大。结论：奎尼丁和胺碘酮均可有效治疗房颤，但胺碘酮相对安全；两者均延缓心肌复极并使复极离散，尤以奎尼丁为著。
, 百拇医药
分类号 R541.7
中年人群心律失常中，房颤最为常见，奎尼丁一直是其转复和防止复发的经典药物。然而研究[1，2]已证实奎尼丁增加房颤患者的死亡率，并认为这与其致心律失常有关。为此，本文回顾性分析奎尼丁治疗房颤的效果和风险，并与胺碘酮对比，旨在评价两者的治疗特点和对心肌复极的影响。
1 材料与方法
1.1 研究对象
入选病例来自1992～1997年住院病人，均为持续性房颤，并排除急性心肌梗死、不稳定心绞痛、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全和电解质紊乱，且未服用Ⅰ-Ⅳ类抗心律失常药物。分4组：奎尼丁组17例(男性7例，女性10例)，平均年龄(42±11)岁，其中心瓣膜病14例，孤立性房颤2例，预激综合征1例，心功能Ⅰ～Ⅱ级16例，Ⅲ级1例；胺碘酮组36例(男性17例，女性19例)，平均年龄(39±12)岁，其中心瓣膜病27例，孤立性房颤4例，冠心病3例，扩张性心肌病和高血压病各1例，心功能Ⅰ～Ⅱ级33例，Ⅲ级3例；同时以自行复律的阵发性房颤及健康体检组作对照，阵发性房颤组13例(男性10例，女性3例)，平均年龄(43±15)岁，其中冠心病5例，心瓣膜病3例，孤立性房颤4例，高血压1例，心功能Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ级1例。
, 百拇医药
1.2 治疗措施
原发病基础用药维持不变，排除心房血栓并抗凝治疗(服阿斯匹林和/或抵可立得)后按方案：奎尼丁：200mg试服无不良反应，则200mg/2h，连服5次后，改200mg每日3次，或直接200mg每日3次，连服4d，无效者电复律(100～200瓦秒)后，以200～600mg/d维持；胺碘酮：200mg每日3次，连服7d，无效则电复律，维持量200～400mg/d。
1.3 QT间期和离散度测量
记录标准12导联心电图，纸速25mm/s，专人测量维持治疗期间心电图各导联QT值。每次连续测3个心电周期，取均值。QT以QRS波群起始为测量起点，T波终点确认标准：与等电位线交点，T和U间切迹或T波降支切线与等电位线交点。QT离散度定义为各导联最长QT与最短QT的差值。QT和QTD依Bazzet公式校正。即QTc=QT
,QTcD=QTcmax-QTcmin。
, http://www.100md.com
1.4 统计处理
数据输入BASE软件包(四军医大提供)采用多样本均数两两比较，结果以均数±标准差表示。率间比较用卡方检验。统计差异P<0.05。
2 结果
2.1 临床特点
4组间年龄无差异，除阵发房颤组外，组间性别构成亦相近。病例多系器质性心脏病，心瓣膜病(置换或球囊扩张术术后)占多数。心功能以Ⅰ～Ⅱ级为主，组间无差别。
2.2 治疗反应
(1)奎尼丁组7例4d内复律(41%)，胺碘酮组9例7d内复律(25%)，两者无差异(P=0.3816)；短期(10d)维持窦律，奎尼丁组13例(76%)，胺碘酮组26例(72%)，两者无差别(P=0.8312)。
, 百拇医药
(2)奎尼丁组出现尖端扭转室速与室颤各1例(11%)，转成房扑和房颤室率加快各1例，2例有消化道症状。胺碘酮组致命心律失常0例，低于前者(P=0.0359)，出现Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型AVB各1例(自行消失)。
(3)QT和QT离散度：阵发性房颤组QT，QTc，QTD，QTcD与健康组比无统计意义；奎尼丁组和胺碘酮组心肌复极各指标与前两组对照均有显著差异(P<0.0001)；与胺碘酮相比，奎尼丁组除QT外各指标增加更甚(P<0.05)，见表2。
表2 奎尼丁与胺碘酮治疗房颤时对QT间期和
QT离散度的影响(ms) 分组
QT
QTc
QTD
, 百拇医药
QTcD
健康组(n=32)
398±30
428±25
28±16
28±18
阵发房颤组(n=13)
416±46
446±45
29±17
28±20
胺碘酮组(n=32)
, 百拇医药
446±361)
480±401)
47±211)
51±251)
奎宁丁组(n=17)
464±641)
511±531)2)
63±251)3)
68±281)2)
注：1)奎宁丁和胺碘酮组与阵发性房颤组比较，P<0.0001；
, 百拇医药
2)奎宁丁组与胺碘酮组比较，P<0.05
3)P<0.01
3 讨论
本回顾性资料显示奎尼丁房颤转复率为41%，短期(10d)防止复发的维持率为76%，比文献报告[3]60%的转复率低。其原因可能与本组用药剂量小，房颤病程长和病因分布不同(心瓣膜病变占多数)有关。但与此对应，本组奎尼丁致命性心律失常发生率亦低于该报告的16%。提示奎尼丁转复效果的提高是以致命的风险为代价的。与奎尼丁相比，胺碘酮房颤转复率效果差，但防止房颤复发与奎尼丁相近，且相对安全，可替代奎尼丁择为房颤维持治疗。
研究一致表明[1，3，4]，奎尼丁具有延长心肌复极并诱发扭转室速或室颤的潜在危险，并认为这种致心律失常副作用与其促使心肌复极延缓与离散有关。本资料结果与之一致，显示未经干预自行复律的阵发房颤组，其QT间期和QT离散度与健康组无差异，但奎尼丁治疗组QT则明显延长，离散度增大，并有致命性心律失常发生，提示奎尼丁影响心肌复极时间和复极同步性，治疗房颤有潜在危险，用药期间动态观察QT和QTD有指导意义。
, 百拇医药
胺碘酮被认为是相对安全药物，能降低急性心肌梗死死亡率，较少诱发恶性心律失常[3，5，6]。与奎尼丁类似，它同样延缓心复极，不同的是致心律失常却较少发生。长久以来，人们认为奎尼丁诱发扭转室速的主要因素是QT延长。但这难以解释胺碘酮延长QT达同等程度仍很少促发扭转室速。近来学者[4，5，7，8]发现这与两者对心肌复极同步性影响的差别有关，奎尼丁显著增加心肌复极离散，而胺碘酮结论不一。Cui[5]等在一组冠心病研究中揭示胺碘酮减小心肌复极离散度。这被Dristas[8]在一组肥厚性心肌病研究中所证实。但对相似的人群研究，Grimm[7]和Hii[4]则认为胺碘酮对复极离散度无影响。我们的资料却显示，胺碘酮延缓房颤患者心肌复极，也增大复极离散度，这种不同的结果其原因不明。是否与用药剂量，病种和样本不同有关有待证实。
本资料显示，与胺碘酮比，奎尼丁对离散度影响更大。这可能意味着两者致心律失常差别与对心肌复极离散度影响的程度不同有关。
, 百拇医药
参考文献
1 Coplen SE,Antman EM,Berlin JA,Efficacy and safe of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion.Circulation，1990；82:1106
2 Flaker GC,Blackshear JL,McBRIDE R.Antiarrhythmic drug therapy and cadiac mortality in atrial fibrillation.J Am Coll Cariol，1992；20:527
3 Hohnloser SH,Van deloo A,Badeker F.Efficacy and proarrhythmic harzards of pharmacologic cardioversion of atrial firillation;Prospective comparison of sotalol versus quinidine.J Am Coll Cardiol，1995;26:852
, 百拇医药
4 Hii jty ,Wyse DG,Gillis AM.Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes;Disparate effects of class Ia antiarrhythmic drug and amiodarone.Circulation，1992;86:1376
5 Cui G,Sen L,Sager P.Effects of amiodarone,senatilide,and sotalol on QT dispersion.Am J Cardiol，1994;74:896
6 Ceremuzyske Y,Kleczar E,Kreminska-Pakula M.Effects of amiodarone on mortality after myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，1992;20:1056
, 百拇医药
7 Grimm W,Steder U,MenzV.Effect of amiodarone on QT dispersion in the 12-lead standard electrocardiogram and its significance for subsequent arrhythmic events.Clin Cardiol，1997;20:107
8 Dristas A,Gilligan P,Nihoyannopoulos P.Amiodarone reduce QTdispersion in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Int J Cardiol，1992;36:345
1998-10-22收稿
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单位：第一军医大学南方医院心内科(广州510515)
关键词：奎尼丁；胺碘酮；心房纤颤；QT离散度
中国现代医学杂志990404 目的：评价奎尼丁与胺碘酮治疗心房纤颤(房颤)的临床特点及对心肌复极的影响。方法：回顾性分析36例胺碘酮与17例奎尼丁治疗房颤的转复率。短期防止复发的维持率及致恶性心律失常发生率，同时观察其对QT间期，QT离散度的影响，并与阵发性房颤和健康对照组比较。结果：奎尼丁组药物复律与胺碘酮组无差异，短期(10d)防止复发率相近，但奎尼丁组2例致命性心律失常而胺碘酮无1例发生；阵发性房颤组与健康组QT间期和QT离散度无差异，与前两对照组比，奎尼丁和胺碘酮均延长QT间期和QTD，但奎尼丁比胺碘酮影响更大。结论：奎尼丁和胺碘酮均可有效治疗房颤，但胺碘酮相对安全；两者均延缓心肌复极并使复极离散，尤以奎尼丁为著。
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分类号 R541.7
中年人群心律失常中，房颤最为常见，奎尼丁一直是其转复和防止复发的经典药物。然而研究[1，2]已证实奎尼丁增加房颤患者的死亡率，并认为这与其致心律失常有关。为此，本文回顾性分析奎尼丁治疗房颤的效果和风险，并与胺碘酮对比，旨在评价两者的治疗特点和对心肌复极的影响。
1 材料与方法
1.1 研究对象
入选病例来自1992～1997年住院病人，均为持续性房颤，并排除急性心肌梗死、不稳定心绞痛、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全和电解质紊乱，且未服用Ⅰ-Ⅳ类抗心律失常药物。分4组：奎尼丁组17例(男性7例，女性10例)，平均年龄(42±11)岁，其中心瓣膜病14例，孤立性房颤2例，预激综合征1例，心功能Ⅰ～Ⅱ级16例，Ⅲ级1例；胺碘酮组36例(男性17例，女性19例)，平均年龄(39±12)岁，其中心瓣膜病27例，孤立性房颤4例，冠心病3例，扩张性心肌病和高血压病各1例，心功能Ⅰ～Ⅱ级33例，Ⅲ级3例；同时以自行复律的阵发性房颤及健康体检组作对照，阵发性房颤组13例(男性10例，女性3例)，平均年龄(43±15)岁，其中冠心病5例，心瓣膜病3例，孤立性房颤4例，高血压1例，心功能Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ级1例。
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1.2 治疗措施
原发病基础用药维持不变，排除心房血栓并抗凝治疗(服阿斯匹林和/或抵可立得)后按方案：奎尼丁：200mg试服无不良反应，则200mg/2h，连服5次后，改200mg每日3次，或直接200mg每日3次，连服4d，无效者电复律(100～200瓦秒)后，以200～600mg/d维持；胺碘酮：200mg每日3次，连服7d，无效则电复律，维持量200～400mg/d。
1.3 QT间期和离散度测量
记录标准12导联心电图，纸速25mm/s，专人测量维持治疗期间心电图各导联QT值。每次连续测3个心电周期，取均值。QT以QRS波群起始为测量起点，T波终点确认标准：与等电位线交点，T和U间切迹或T波降支切线与等电位线交点。QT离散度定义为各导联最长QT与最短QT的差值。QT和QTD依Bazzet公式校正。即QTc=QT
,QTcD=QTcmax-QTcmin。, http://www.100md.com
1.4 统计处理
数据输入BASE软件包(四军医大提供)采用多样本均数两两比较，结果以均数±标准差表示。率间比较用卡方检验。统计差异P<0.05。
2 结果
2.1 临床特点
4组间年龄无差异，除阵发房颤组外，组间性别构成亦相近。病例多系器质性心脏病，心瓣膜病(置换或球囊扩张术术后)占多数。心功能以Ⅰ～Ⅱ级为主，组间无差别。
2.2 治疗反应
(1)奎尼丁组7例4d内复律(41%)，胺碘酮组9例7d内复律(25%)，两者无差异(P=0.3816)；短期(10d)维持窦律，奎尼丁组13例(76%)，胺碘酮组26例(72%)，两者无差别(P=0.8312)。
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(2)奎尼丁组出现尖端扭转室速与室颤各1例(11%)，转成房扑和房颤室率加快各1例，2例有消化道症状。胺碘酮组致命心律失常0例，低于前者(P=0.0359)，出现Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型AVB各1例(自行消失)。
(3)QT和QT离散度：阵发性房颤组QT，QTc，QTD，QTcD与健康组比无统计意义；奎尼丁组和胺碘酮组心肌复极各指标与前两组对照均有显著差异(P<0.0001)；与胺碘酮相比，奎尼丁组除QT外各指标增加更甚(P<0.05)，见表2。
表2 奎尼丁与胺碘酮治疗房颤时对QT间期和
QT离散度的影响(ms) 分组
QT
QTc
QTD
, 百拇医药
QTcD
健康组(n=32)
398±30
428±25
28±16
28±18
阵发房颤组(n=13)
416±46
446±45
29±17
28±20
胺碘酮组(n=32)
, 百拇医药
446±361)
480±401)
47±211)
51±251)
奎宁丁组(n=17)
464±641)
511±531)2)
63±251)3)
68±281)2)
注：1)奎宁丁和胺碘酮组与阵发性房颤组比较，P<0.0001；
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2)奎宁丁组与胺碘酮组比较，P<0.05
3)P<0.01
3 讨论
本回顾性资料显示奎尼丁房颤转复率为41%，短期(10d)防止复发的维持率为76%，比文献报告[3]60%的转复率低。其原因可能与本组用药剂量小，房颤病程长和病因分布不同(心瓣膜病变占多数)有关。但与此对应，本组奎尼丁致命性心律失常发生率亦低于该报告的16%。提示奎尼丁转复效果的提高是以致命的风险为代价的。与奎尼丁相比，胺碘酮房颤转复率效果差，但防止房颤复发与奎尼丁相近，且相对安全，可替代奎尼丁择为房颤维持治疗。
研究一致表明[1，3，4]，奎尼丁具有延长心肌复极并诱发扭转室速或室颤的潜在危险，并认为这种致心律失常副作用与其促使心肌复极延缓与离散有关。本资料结果与之一致，显示未经干预自行复律的阵发房颤组，其QT间期和QT离散度与健康组无差异，但奎尼丁治疗组QT则明显延长，离散度增大，并有致命性心律失常发生，提示奎尼丁影响心肌复极时间和复极同步性，治疗房颤有潜在危险，用药期间动态观察QT和QTD有指导意义。
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胺碘酮被认为是相对安全药物，能降低急性心肌梗死死亡率，较少诱发恶性心律失常[3，5，6]。与奎尼丁类似，它同样延缓心复极，不同的是致心律失常却较少发生。长久以来，人们认为奎尼丁诱发扭转室速的主要因素是QT延长。但这难以解释胺碘酮延长QT达同等程度仍很少促发扭转室速。近来学者[4，5，7，8]发现这与两者对心肌复极同步性影响的差别有关，奎尼丁显著增加心肌复极离散，而胺碘酮结论不一。Cui[5]等在一组冠心病研究中揭示胺碘酮减小心肌复极离散度。这被Dristas[8]在一组肥厚性心肌病研究中所证实。但对相似的人群研究，Grimm[7]和Hii[4]则认为胺碘酮对复极离散度无影响。我们的资料却显示，胺碘酮延缓房颤患者心肌复极，也增大复极离散度，这种不同的结果其原因不明。是否与用药剂量，病种和样本不同有关有待证实。
本资料显示，与胺碘酮比，奎尼丁对离散度影响更大。这可能意味着两者致心律失常差别与对心肌复极离散度影响的程度不同有关。
, 百拇医药
参考文献
1 Coplen SE,Antman EM,Berlin JA,Efficacy and safe of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion.Circulation，1990；82:1106
2 Flaker GC,Blackshear JL,McBRIDE R.Antiarrhythmic drug therapy and cadiac mortality in atrial fibrillation.J Am Coll Cariol，1992；20:527
3 Hohnloser SH,Van deloo A,Badeker F.Efficacy and proarrhythmic harzards of pharmacologic cardioversion of atrial firillation;Prospective comparison of sotalol versus quinidine.J Am Coll Cardiol，1995;26:852
, 百拇医药
4 Hii jty ,Wyse DG,Gillis AM.Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes;Disparate effects of class Ia antiarrhythmic drug and amiodarone.Circulation，1992;86:1376
5 Cui G,Sen L,Sager P.Effects of amiodarone,senatilide,and sotalol on QT dispersion.Am J Cardiol，1994;74:896
6 Ceremuzyske Y,Kleczar E,Kreminska-Pakula M.Effects of amiodarone on mortality after myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，1992;20:1056
, 百拇医药
7 Grimm W,Steder U,MenzV.Effect of amiodarone on QT dispersion in the 12-lead standard electrocardiogram and its significance for subsequent arrhythmic events.Clin Cardiol，1997;20:107
8 Dristas A,Gilligan P,Nihoyannopoulos P.Amiodarone reduce QTdispersion in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Int J Cardiol，1992;36:345
1998-10-22收稿
, http://www.100md.com