儿童糖尿病酮症酸中毒14例诊治观察
作者：赵永祥
单位：河北邯郸冶金矿山局总医院儿科(056000)刘晓梅
关键词：儿童糖尿病；酮症酸中毒
中国现代医学杂志990424 分类号 R587.1
酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患儿常见的严重并发症，如抢救不及时易导致休克，昏迷甚至死亡。我院儿科自1981～1996年共抢救DKA14例，结合临床资料对有关问题进行讨论。
1 临床资料
本组14例中男8例，女6例，年龄5～13岁，10例初次就诊，4例曾反复住院。误诊6例，4例以急性腹痛，2例以昏迷原因待查住院，后经进一步检查确诊，其中6例因呼吸道、2例因泌尿道感染诱发DKA。详细追问病史，全部病例在就诊前3个月至2年均有“三多一少”的临床表现。就诊时均有不同程度的意识障碍、呼吸深长和脱水。6例肝在肋下2～3cm，为便于治疗，在尿糖、尿酮体阳性的基础上根据CO2结合力降低的程度将DKA分为三度：轻度CO2结合力在13.9～18mmol/L 6例；中度CO2结合力在9.4～13.5mmol/L 4例；重度：周围循环衰竭伴昏迷，CO2结合力在9mmol/L以下4例，其中1例血压和CO2结合力为零。实验室检查：入院时血糖在18～66.8mmol/L，尿糖[++～++++]，尿酮体[+++～++++]，CO2结合力在0～18mmol/L，电解质钾、钠、氯均在正常范围内。在治疗方法上，轻度者输液不给碱性药，只给0.9%氯化钠液，中度者酌情给2∶1液，重度均给2∶1液，极重度者给1.45%碳酸氢钠，至酸中毒纠正。碱性药(5%碳酸氢钠)的用量最小5ml/kg，最大15ml/kg，平均6.4ml/kg，24小时补液量在80～180ml/kg，虽然我们在治疗中注意及时补钾，但仍有4例在酸中毒纠正后血钾低于正常。14例均用胰岛素治疗，24h内最小剂量0.9u/kg，最大剂量3.3u/kg。具体用药方法：6例按2u/kg，每3小时剂量为一单元，加入液体中3h均匀输入。当血糖降至13.9mmol/L，改为皮下注射，个别病例酮体未转阴，输入液体改为5%葡萄糖盐水，每2克糖加入1u胰岛素至酮体转阴。为了正确使用胰岛素和碱性药物，每2小时查一次血糖、CO2结合力、尿糖和尿酮体。重度4例中，1例6h，3例12h意识清醒。全部病例酸中毒基本纠正(CO2结合力为13.5mmol/L)，时间在6～24h，平均14h。
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2 讨论
2.1 DKA的诊断
有典型“三多一少”的病史，尤其反复发作DKA者诊断比较容易，但首次以腹痛昏迷就诊者给诊断带来一定困难。本文报告最重的1例即以阵发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐就诊，按急性腹痛收住院。其产生腹痛的原因尚不十分清楚，但通过治疗观察，发现腹痛发作或消失与酮体有明显关系，故认为腹痛可能由酮体等代谢产物对腹腔内脏神经的影响，导致胃肠功能紊乱有关，尚有的认为由电解质紊乱导致下胸部和上腹部辅助呼吸肌痛性痉挛所致。我们所见14例中4例误诊为“急性腹痛”，说明儿童DKA引起腹痛者并不少见，故在临床遇急性腹痛病人，应注意询问病前有无“三多一少”病史并及时检查尿糖和尿酮体。另外以昏迷就诊的病人应想到DKA之可能性，结合伴随症状作必要的检查以防漏诊和误诊。
2.2 关于感染诱发DKA问题
本文中8例分别由于呼吸道和泌尿道感染诱发DKA，因糖尿病时机体代谢紊乱，免疫功能异常，易感染性增高，当感染后胰岛素的需要量增加。且由于机体在感染应激状态下拮抗胰岛素的激素(胰高血糖素，皮质醇，生长激素等)释放增多，诱发DKA，故根据不同部位的感染，选择有效抗生素控制感染是抢救DKA的重要手段。
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2.3 关于胰岛素的应用问题
DKA的发病机制，新的观点认为，胰岛素的缺乏是相对的，主要是各种诱因，使机体对胰岛素产生抗药性；另外DKA患儿血浆中，抗胰岛素的激素，如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素都显著升高，从而促进高血糖症和酮症的发展，基于这种观点，国外在70年代开始应用小剂量疗法，近十年来国内也开始应用。本文报告的病例中6例按2u/kg，1/2皮下注射，1/2静点，后改为皮下注射，有3例发生低血糖，其中1例因膀胱内尿液残留，应用胰岛素后，尿糖、尿酮体++++，而盲目加大胰岛素用量而发生，而且应用此种方法DKA基本纠正后3～4d内血糖极不稳定，仍波动很大。8例应用小剂量疗法，即按0.1u/kg/h，每3小时为一单元，无低血糖发生，当血糖降至13.9mmol/L后，改为皮下注射，DKA基本纠正后3～4d内血糖波动幅度亦较小，实践证明小剂量胰岛素疗法有效，副作用小，不愧为是一种切实可行的措施。在监测尿糖和尿酮体时，无论清醒或插导尿管的昏迷病儿，每次一定把尿排尽，防止尿在膀胱内残留而造成判断上的错误，导致低血糖发生。
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2.4 关于碱性药的应用和补钾问题
因DKA的发生主要由于脂肪分解、酮体生成增多之故，补充胰岛素是重要之举，应用碱性药取慎重态度，我们在抢救过程中，轻度只给0.9%氯化钠，未给碳酸氢钠，中度酌情给2∶1液，只有重度合并休克和昏迷者给1.45%碳酸氢钠，当CO2结合力升高到13.5mmol/L即停止使用，一旦血糖降至13.9mmol/L左右时，尿酮体仍阳性，将所给液体改为5%葡萄糖盐水，每2克糖加入1u胰岛素，酮体很快消除。在整个抢救过程中，碱性药物用量较小。大剂量碳酸氢钠可延缓血乳酸盐和酮体的恢复，又增加血红蛋白的氧亲合力而减少组织氧供应，过高的钠进入体内引起水肿，只要及时扩充血容量和应用胰岛素，靠机体肾脏较强的排酸能力，足以使轻、中度酸中毒被纠正。
在DKA时，由于高渗透利尿，丢失大量钾离子，随酸中毒的纠正和胰岛素的应用，大量钾离子向细胞内转移，均造成血钾急剧下降，故我们主张就诊时有尿或快速补液后有尿要及时补钾，且根据液体的容量加入氯化钾，在浓度不超过40mmol/L的前提下，能带多少则带入多少。经心电图和血钾监测，用小剂量胰岛素疗法的4例，未出现低血钾亦无高血钾发生，说明按此方法补钾是安全的。
1998-09-24收稿, 百拇医药
单位：河北邯郸冶金矿山局总医院儿科(056000)刘晓梅
关键词：儿童糖尿病；酮症酸中毒
中国现代医学杂志990424 分类号 R587.1
酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患儿常见的严重并发症，如抢救不及时易导致休克，昏迷甚至死亡。我院儿科自1981～1996年共抢救DKA14例，结合临床资料对有关问题进行讨论。
1 临床资料
本组14例中男8例，女6例，年龄5～13岁，10例初次就诊，4例曾反复住院。误诊6例，4例以急性腹痛，2例以昏迷原因待查住院，后经进一步检查确诊，其中6例因呼吸道、2例因泌尿道感染诱发DKA。详细追问病史，全部病例在就诊前3个月至2年均有“三多一少”的临床表现。就诊时均有不同程度的意识障碍、呼吸深长和脱水。6例肝在肋下2～3cm，为便于治疗，在尿糖、尿酮体阳性的基础上根据CO2结合力降低的程度将DKA分为三度：轻度CO2结合力在13.9～18mmol/L 6例；中度CO2结合力在9.4～13.5mmol/L 4例；重度：周围循环衰竭伴昏迷，CO2结合力在9mmol/L以下4例，其中1例血压和CO2结合力为零。实验室检查：入院时血糖在18～66.8mmol/L，尿糖[++～++++]，尿酮体[+++～++++]，CO2结合力在0～18mmol/L，电解质钾、钠、氯均在正常范围内。在治疗方法上，轻度者输液不给碱性药，只给0.9%氯化钠液，中度者酌情给2∶1液，重度均给2∶1液，极重度者给1.45%碳酸氢钠，至酸中毒纠正。碱性药(5%碳酸氢钠)的用量最小5ml/kg，最大15ml/kg，平均6.4ml/kg，24小时补液量在80～180ml/kg，虽然我们在治疗中注意及时补钾，但仍有4例在酸中毒纠正后血钾低于正常。14例均用胰岛素治疗，24h内最小剂量0.9u/kg，最大剂量3.3u/kg。具体用药方法：6例按2u/kg，每3小时剂量为一单元，加入液体中3h均匀输入。当血糖降至13.9mmol/L，改为皮下注射，个别病例酮体未转阴，输入液体改为5%葡萄糖盐水，每2克糖加入1u胰岛素至酮体转阴。为了正确使用胰岛素和碱性药物，每2小时查一次血糖、CO2结合力、尿糖和尿酮体。重度4例中，1例6h，3例12h意识清醒。全部病例酸中毒基本纠正(CO2结合力为13.5mmol/L)，时间在6～24h，平均14h。
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2 讨论
2.1 DKA的诊断
有典型“三多一少”的病史，尤其反复发作DKA者诊断比较容易，但首次以腹痛昏迷就诊者给诊断带来一定困难。本文报告最重的1例即以阵发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐就诊，按急性腹痛收住院。其产生腹痛的原因尚不十分清楚，但通过治疗观察，发现腹痛发作或消失与酮体有明显关系，故认为腹痛可能由酮体等代谢产物对腹腔内脏神经的影响，导致胃肠功能紊乱有关，尚有的认为由电解质紊乱导致下胸部和上腹部辅助呼吸肌痛性痉挛所致。我们所见14例中4例误诊为“急性腹痛”，说明儿童DKA引起腹痛者并不少见，故在临床遇急性腹痛病人，应注意询问病前有无“三多一少”病史并及时检查尿糖和尿酮体。另外以昏迷就诊的病人应想到DKA之可能性，结合伴随症状作必要的检查以防漏诊和误诊。
2.2 关于感染诱发DKA问题
本文中8例分别由于呼吸道和泌尿道感染诱发DKA，因糖尿病时机体代谢紊乱，免疫功能异常，易感染性增高，当感染后胰岛素的需要量增加。且由于机体在感染应激状态下拮抗胰岛素的激素(胰高血糖素，皮质醇，生长激素等)释放增多，诱发DKA，故根据不同部位的感染，选择有效抗生素控制感染是抢救DKA的重要手段。
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2.3 关于胰岛素的应用问题
DKA的发病机制，新的观点认为，胰岛素的缺乏是相对的，主要是各种诱因，使机体对胰岛素产生抗药性；另外DKA患儿血浆中，抗胰岛素的激素，如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素都显著升高，从而促进高血糖症和酮症的发展，基于这种观点，国外在70年代开始应用小剂量疗法，近十年来国内也开始应用。本文报告的病例中6例按2u/kg，1/2皮下注射，1/2静点，后改为皮下注射，有3例发生低血糖，其中1例因膀胱内尿液残留，应用胰岛素后，尿糖、尿酮体++++，而盲目加大胰岛素用量而发生，而且应用此种方法DKA基本纠正后3～4d内血糖极不稳定，仍波动很大。8例应用小剂量疗法，即按0.1u/kg/h，每3小时为一单元，无低血糖发生，当血糖降至13.9mmol/L后，改为皮下注射，DKA基本纠正后3～4d内血糖波动幅度亦较小，实践证明小剂量胰岛素疗法有效，副作用小，不愧为是一种切实可行的措施。在监测尿糖和尿酮体时，无论清醒或插导尿管的昏迷病儿，每次一定把尿排尽，防止尿在膀胱内残留而造成判断上的错误，导致低血糖发生。
, http://www.100md.com
2.4 关于碱性药的应用和补钾问题
因DKA的发生主要由于脂肪分解、酮体生成增多之故，补充胰岛素是重要之举，应用碱性药取慎重态度，我们在抢救过程中，轻度只给0.9%氯化钠，未给碳酸氢钠，中度酌情给2∶1液，只有重度合并休克和昏迷者给1.45%碳酸氢钠，当CO2结合力升高到13.5mmol/L即停止使用，一旦血糖降至13.9mmol/L左右时，尿酮体仍阳性，将所给液体改为5%葡萄糖盐水，每2克糖加入1u胰岛素，酮体很快消除。在整个抢救过程中，碱性药物用量较小。大剂量碳酸氢钠可延缓血乳酸盐和酮体的恢复，又增加血红蛋白的氧亲合力而减少组织氧供应，过高的钠进入体内引起水肿，只要及时扩充血容量和应用胰岛素，靠机体肾脏较强的排酸能力，足以使轻、中度酸中毒被纠正。
在DKA时，由于高渗透利尿，丢失大量钾离子，随酸中毒的纠正和胰岛素的应用，大量钾离子向细胞内转移，均造成血钾急剧下降，故我们主张就诊时有尿或快速补液后有尿要及时补钾，且根据液体的容量加入氯化钾，在浓度不超过40mmol/L的前提下，能带多少则带入多少。经心电图和血钾监测，用小剂量胰岛素疗法的4例，未出现低血钾亦无高血钾发生，说明按此方法补钾是安全的。
1998-09-24收稿, 百拇医药