21世纪外科护理展望：不住院外科治疗中心的建立与发展
作者：李亚洁 王秀岚 赵志荣
单位：第一军医大学南方医院护理部，广州，510515
关键词：不住院手术；护理
第一军医大学学报990434 摘要：本文介绍了不住院外科治疗中心的产生、发展及未来走向，分析了这种新型的医疗服务形式在激烈的竞争中所具备的优势和存在的问题，着重描述了外科护士在这一领域中的地位、作用、必备的能力及掌握能力的途径，并预测了不住院外科治疗在未来的卫生体系中将占据的地位。
中图分类号：R6
不住院外科治疗业务(Ambulatory surgery)日趋壮大，步入成熟。根据美国医院联合会(American Hospital Association )1993年的统计数字，1980年大约只有16%的手术是在不住院设施中完成；到1993年，不住院的手术在总手术量中的份额已激增到53.3%；预计到2000年，美国将有70%～80%的择期手术将以门诊手术的形式实施，这相当于美国住院病人总数的50%[1] 。不住院手术的护理无论从形式还是内容上都与传统的护理有很大区别。面对当前老龄化、流动性强和个体差异大的社会人群，不住院病人术后的护理是外科护士亟待适应的挑战。
, 百拇医药
1 不住院外科治疗的概况
1.1 不住院外科治疗中心(ASC)的产生背景及发展历程 随着科技时代的来临，50年代“为了保健不惜一切代价”的心态在60年代发生了突然转变。现代发达的药理学、内外科技术的广泛应用和计算机的普及等客观因素阻止了保健开支的持续上升。为了适应这种变化，传统的医疗保健方式被更富有竞争力的形式所替代，如相继出现的诊断相关组(指诊断类别分类，由医疗保险制度及其他第三方付款计划作为尝付医疗费用的依据)和营业性护理[2]。不住院外科治疗或当天外科治疗的概念正是在这种背景下破土而出，并在此后的二十年间得以迅猛发展。给不住院的病人做手术最早是在60年代。1970年第一个ASC成功地开办了，自此ASC的发展势头如雨后春笋，目前在美国已超过3000家，共实施了大约3970万例手术[3]。独立的ASC证明手术完全可以在非医院设施中进行。ASC的成功运行及其在数量上的激增以强劲的竞争力对医院构成了威胁。为了在市场竞争中保住自身的手术份额，医院也相继设立不住院手术病区(Ambulatory surgery unit,ASU)，以满足日益增长的医生、病人、和社会的需要。
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1.2 ASC具有的优势
1.2.1 ASC的管理高效率运转充分调动员工积极性 ASC成功的一个重要因素是管理者能够摈弃旧的运行模式而组建全新的工作方法。行之有效的管理使得ASC具有最显著的优势，即高效率的运转方式。医院中的医生们抱怨最多的事，在ASC中却被处理得极为出色。ASC中的外科医生不用到急诊室去诊察病人，也不用将手术后的病人送回病房，因而保证手术之间的衔接极为紧凑。与之相适应的是手术的开始时间，运用信息系统自动估算既往同种手术所耗时间，从而节省了管理者大量的时间和精力。如果一台手术常规需要30 min完成，平均衔接时间10 min，那么下台手术的预定开始时间就定在40 min之后。管理者努力所做的这一切，使医生和病人双方都感到满意。
1.2.2 ASC能有效地压缩开支 ASC能够比医院更有效地控制医院开支，这是ASC能在激烈的市场竞争中得以生存发展的关键因素。首先，ASC能及早地应用那些尚未被医院采用的新仪器、新器械和新技术、新业务，从而降低医院成本；其次，在实施控制开支的战略时，ASC的管理者能准确地把握节省开支的焦点，将主要精力放在那些数量大、费用高的手术上，而不是把时间、精力浪费在控制每年仅做三四台手术的费用节省上。ASC的管理者按80-20原则确定工作重点，即将80%的经费用于占总量20%的手术项目上，并通过网络对每位医生的治疗费用状况进行分析，那些不愿降低成本费用的医生将被解聘。
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1.2.3 ASC的规模及人员配备 ASC的规模因具体情况而异。除了独立的ASC和ASU，那些积极进取，追求新技术的医生们又开设了以诊所为基础的外科治疗场所，那些传统上只能在医院做的复杂手术在这里也得以成功实施，从而增加了诊所的营业额。另外还有大学附属的ASC，医院附属的ASC。就其业务范围，有综合性的，也有专科性的，如眼科ASC，妇产科ASC，泌尿科ASC[4]，办公室形式的内窥镜ASC (Office-based endoscopy ambulatory surgery center ( EASC))等[5]。目前的发展趋势是建立以大型的城市综合门诊、联合诊所、综合医院或地区性的医疗机构为基础的ASC[6] 。人员配备主要有外科医生、麻醉师和护士[办公室护士、手术室护士及注册的护士麻醉师(Certified registered nurse anesthetists)[7] ，这些工作人员都受过严格的训练，目前医学院校已设置了专门的课程。
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1.2.4 ASC病人的病种与疾病的严重程度 ASC实施的手术种类极其广泛，涉及普外科、骨科、整形科、妇产科、泌尿外科、显微外科、眼外科等多种科室的疾病，如用腹腔镜实施的胆囊切除术、扁桃腺切除术和增殖腺切除术；经尿道前列腺切除术[11]、眼部整形及眼窝手术、镫骨切除术、面部整形术、乳房整形术、膝关节镜检查、阴茎畸形矫正术。所有的足外科手术都可在ASC实施，如足外翻矫正术、切骨术和内部固定术等。一个手术能否在ASC进行，不仅取决于疾病本身，还与经治医生的专业判断、ASC的专业水准以及病人的医疗和社会背景相关。
2 ASC的护士
2.1 护士在ASC中的地位和作用 随着ASC实践领域的扩展和深化,急需这样一批专业人员：他们能对各年龄段的病人进行健康教育，具备诊断和筛选检诊技术，掌握管理时间和事务的技巧及处理公共关系和市场经营的技巧，熟练掌握基础护理和急救护理技术，会实施整体护理，掌握鉴别、评估、计划、评价现存或潜在问题的能力。在我们这个节奏快、收费高、消费意识强的社会氛围中，谁能象超人那样以快如闪电的速度胜任这一切？是ASC的护士。正如Burden所描述的，护士是“不住院手术过程中各个环节的黏和剂”(the glue that cements the process of ambulatory surgery)。
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对不住院病人的护理开始于手术室2周之前。在术前外科评估区，护士对病人进行体检、术前教育和心理准备、健康状况分析和病史采集。确保病人在手术日之前让病人完成所有必要的实验室和影象学检查。对病人资料的采集和评估包括以下方面：⑴情感状态；⑵认知评价；⑶社会评价以及⑷文化评价。通过以上信息决定病人是否适合在ASC做手术[8]。术前教育是规定的程序，此时病人可提出任何问题并有权得到答复。除此之外护士还必须保证让病人理解术前禁饮、禁食的必要性，并要求病人有一个可靠的成年人陪同他(她)在手术后安全返回家中。麻醉师也会来会诊以确定麻醉方案。病人随后的电话咨询，入住ASC、手术中的配合、ASC内消毒、术后急性期的观察处理、出院指导和家庭计划、延续的护理都是ASC或ASU护士的工作职责。甚至还包括对高危病人提供额外的社会服务或满足出院后的需要，如许多ASU提供控制慢性疼痛的服务项目。在整个护理过程中，最终目标就是给别人提供安全、有利于术后的良好转归的环境。
实际的躯体护理结束于病人从ASC或ASU返回家中。然而，病人的护理只是传递给了另一个能担负责任的团体。对病人而言，并不意味着护理的结束，护士在24 h至1周内必须与病人进行院外接触。这种双向接触可采用电话、邮件的形式。护士具备良好的沟通技巧，不但能听取病人的倾诉还能激发病人提供额外的信息。在接触过程中，平和、温柔的护理态度是ASC护士必备的职业特征。ASC护士通过院外会诊将不住院外科治疗划上句号。
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病人在ASC(ASU)的进展情况必须有完整的文件记录，这些医护文书具有法律和伦理效力。护士必须记录所有的护理措施和病人对措施的反应，从术前估计、核实病人同意手术的会谈内容、术前教育到出院指导以及随后的 院外访问。护理文件必须反映护理程序的估计、计划、实施和评价阶段的内容。
2.2 对ASC(ASU)护士的能力要求 很多方面的迹象表明，外科护理的重点正从医院医疗领域回归为病人和病人支持系统。在当今社会，病人不但需要更多关于外科治疗的信息，而且必须接受对自己的保健负责的观念。这一切要求护士、医生在与病人极短的接触时间内做到，因此必须强调护士的教育职能。教育能力是ASC护士的一个突出职能。ASC护士必须审慎地从医疗、外科角度估计、评价病人在治疗过程中各个阶段的潜在能力，包括术前、术中、术后(Ⅰ、Ⅱ阶段和在家中)，并制定、记录与机构中其他成员分担的个体化护理计划；这些计划的成功实施还要求护士具备极强的协调能力和沟通技巧[9]。除了临床的估计、教育和计划技能外，身处高科技的氛围中，加之来自营业性护理、经营控制和竞争的压力，ASC护士还需要具备营业、研究能力和市场经营技巧以适应ASC的工作环境。
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2.3 继续教育是ASC护士维持和促进能力发展的必经之路 随着ASC经营模式的成熟和完善，对护士能力要求也随之提高。客观上，各种形式的不住院外科治疗机构需要一批高素质、能力强、具有广泛的外科和治疗知识的护士为病人提供全面、综合的护理。而护士能力的培养、维持和则来自教育。
大约10年前，卫生组织的联合认可委员会(JCAHO)开始强调继续教育对增进知识、维持能力所起的重要作用。1993年，能力证明已成为强制性的。1996年HR4.2标准规定“继续接受在职的及其他形式的教育和训练，以维持和促进工作人员的能力。”ASU目前代表了竞争激烈的市场，这个市场既要求所提供的医疗服务是全面综合的，又要求医疗费用被高效率地使用。多数ASU的共同目标是在有效利用时间和能力的前提下迎来送往病人，并提供高质量的护理，控制并发症的发生率……为符合这些要求，护士的突出特征是接受继续教育并许诺终身学习，这样才能在这个科技进步日新月异、卫生行业瞬息万变的世界中求得生存”
3 结束语
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21世纪的来临给卫生保健业带来了重重危机和挑战，同时也带来了众多的机遇。作为专业化护理的提供者，护士如何在激烈的竞争中寻求自己的一席之地？答案是必须适应医疗机构的转变，重新确立我们的专业职能，发展全面的专业能力。ASC护士，作为不住院外科治疗的黏合剂，无论是围手术还是围麻醉护士，都要将不住院治疗的病人和家庭纳入以幸福为基础的健康体系中，对他们实施合格的、温暖的、全面的和充满理性的护理。经营性护理所获得的经济效益可以改变护理的外在现象和运行方式，但绝不是护理的精髓。ASC护士将对此做出证明。在我国，随着医疗保险制度的健全和医疗体制改革的深入，具有ASC特色的医疗机构势必也将纷纷涌现，ASC的成功经验对形成具有我国特色的护理运行方式将产生积极影响。
作者简介：李亚洁,女,1948年出生,毕业于第二军医大学,本科,教授,电话85141181
参考文献
1 Twersky R.The Ambulatory Anesthesia Handbook.St.Louis,Mosby-Year Book,1995,101
, 百拇医药
2 Brockway PM.The ambulatory surgical nurse: Evolution,competency,and vision.Nurs Clin North Am,1997,32(2):387
3 DeFazio-Quinn DM.Ambulatory surgery: An evolution..Nurs Clin North Am ,1997,32(2):377
4 Klimberg IW.Outpatient transurethral resection of the prostate at a urological ambulatory surgery center.J Urol,1994,151(6):1547
5 Overholt BF.Office endoscopy or an endoscopicambulatory surgery center? Gastroenterologist,1993,1(2): 99
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6 Polozhentsev SD.Improving the ambulatory surgical services on the basis of the work experience of the Center of Ambulatory Surgery.Vestn Khir Im I I Grek,1990,144(6):92
7 Preble LM.The patient care evaluation system: patients' perception of anesthetic care,Conn Med,1993,57(6): 363
8 Williams GD.Ambulatory Surgery: Preoperative Assessment and Health History Interview,Nurs Clin North Am,1997,32(2):395
9 Swan BA.A collaborative ambulatory pre-operative evolution model: Implementation,implications,evolution.AORN J,1994,59(2):430
(收稿日期：1998-03-31), http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院护理部，广州，510515
关键词：不住院手术；护理
第一军医大学学报990434 摘要：本文介绍了不住院外科治疗中心的产生、发展及未来走向，分析了这种新型的医疗服务形式在激烈的竞争中所具备的优势和存在的问题，着重描述了外科护士在这一领域中的地位、作用、必备的能力及掌握能力的途径，并预测了不住院外科治疗在未来的卫生体系中将占据的地位。
中图分类号：R6
不住院外科治疗业务(Ambulatory surgery)日趋壮大，步入成熟。根据美国医院联合会(American Hospital Association )1993年的统计数字，1980年大约只有16%的手术是在不住院设施中完成；到1993年，不住院的手术在总手术量中的份额已激增到53.3%；预计到2000年，美国将有70%～80%的择期手术将以门诊手术的形式实施，这相当于美国住院病人总数的50%[1] 。不住院手术的护理无论从形式还是内容上都与传统的护理有很大区别。面对当前老龄化、流动性强和个体差异大的社会人群，不住院病人术后的护理是外科护士亟待适应的挑战。
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1 不住院外科治疗的概况
1.1 不住院外科治疗中心(ASC)的产生背景及发展历程 随着科技时代的来临，50年代“为了保健不惜一切代价”的心态在60年代发生了突然转变。现代发达的药理学、内外科技术的广泛应用和计算机的普及等客观因素阻止了保健开支的持续上升。为了适应这种变化，传统的医疗保健方式被更富有竞争力的形式所替代，如相继出现的诊断相关组(指诊断类别分类，由医疗保险制度及其他第三方付款计划作为尝付医疗费用的依据)和营业性护理[2]。不住院外科治疗或当天外科治疗的概念正是在这种背景下破土而出，并在此后的二十年间得以迅猛发展。给不住院的病人做手术最早是在60年代。1970年第一个ASC成功地开办了，自此ASC的发展势头如雨后春笋，目前在美国已超过3000家，共实施了大约3970万例手术[3]。独立的ASC证明手术完全可以在非医院设施中进行。ASC的成功运行及其在数量上的激增以强劲的竞争力对医院构成了威胁。为了在市场竞争中保住自身的手术份额，医院也相继设立不住院手术病区(Ambulatory surgery unit,ASU)，以满足日益增长的医生、病人、和社会的需要。
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1.2 ASC具有的优势
1.2.1 ASC的管理高效率运转充分调动员工积极性 ASC成功的一个重要因素是管理者能够摈弃旧的运行模式而组建全新的工作方法。行之有效的管理使得ASC具有最显著的优势，即高效率的运转方式。医院中的医生们抱怨最多的事，在ASC中却被处理得极为出色。ASC中的外科医生不用到急诊室去诊察病人，也不用将手术后的病人送回病房，因而保证手术之间的衔接极为紧凑。与之相适应的是手术的开始时间，运用信息系统自动估算既往同种手术所耗时间，从而节省了管理者大量的时间和精力。如果一台手术常规需要30 min完成，平均衔接时间10 min，那么下台手术的预定开始时间就定在40 min之后。管理者努力所做的这一切，使医生和病人双方都感到满意。
1.2.2 ASC能有效地压缩开支 ASC能够比医院更有效地控制医院开支，这是ASC能在激烈的市场竞争中得以生存发展的关键因素。首先，ASC能及早地应用那些尚未被医院采用的新仪器、新器械和新技术、新业务，从而降低医院成本；其次，在实施控制开支的战略时，ASC的管理者能准确地把握节省开支的焦点，将主要精力放在那些数量大、费用高的手术上，而不是把时间、精力浪费在控制每年仅做三四台手术的费用节省上。ASC的管理者按80-20原则确定工作重点，即将80%的经费用于占总量20%的手术项目上，并通过网络对每位医生的治疗费用状况进行分析，那些不愿降低成本费用的医生将被解聘。
, http://www.100md.com
1.2.3 ASC的规模及人员配备 ASC的规模因具体情况而异。除了独立的ASC和ASU，那些积极进取，追求新技术的医生们又开设了以诊所为基础的外科治疗场所，那些传统上只能在医院做的复杂手术在这里也得以成功实施，从而增加了诊所的营业额。另外还有大学附属的ASC，医院附属的ASC。就其业务范围，有综合性的，也有专科性的，如眼科ASC，妇产科ASC，泌尿科ASC[4]，办公室形式的内窥镜ASC (Office-based endoscopy ambulatory surgery center ( EASC))等[5]。目前的发展趋势是建立以大型的城市综合门诊、联合诊所、综合医院或地区性的医疗机构为基础的ASC[6] 。人员配备主要有外科医生、麻醉师和护士[办公室护士、手术室护士及注册的护士麻醉师(Certified registered nurse anesthetists)[7] ，这些工作人员都受过严格的训练，目前医学院校已设置了专门的课程。
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1.2.4 ASC病人的病种与疾病的严重程度 ASC实施的手术种类极其广泛，涉及普外科、骨科、整形科、妇产科、泌尿外科、显微外科、眼外科等多种科室的疾病，如用腹腔镜实施的胆囊切除术、扁桃腺切除术和增殖腺切除术；经尿道前列腺切除术[11]、眼部整形及眼窝手术、镫骨切除术、面部整形术、乳房整形术、膝关节镜检查、阴茎畸形矫正术。所有的足外科手术都可在ASC实施，如足外翻矫正术、切骨术和内部固定术等。一个手术能否在ASC进行，不仅取决于疾病本身，还与经治医生的专业判断、ASC的专业水准以及病人的医疗和社会背景相关。
2 ASC的护士
2.1 护士在ASC中的地位和作用 随着ASC实践领域的扩展和深化,急需这样一批专业人员：他们能对各年龄段的病人进行健康教育，具备诊断和筛选检诊技术，掌握管理时间和事务的技巧及处理公共关系和市场经营的技巧，熟练掌握基础护理和急救护理技术，会实施整体护理，掌握鉴别、评估、计划、评价现存或潜在问题的能力。在我们这个节奏快、收费高、消费意识强的社会氛围中，谁能象超人那样以快如闪电的速度胜任这一切？是ASC的护士。正如Burden所描述的，护士是“不住院手术过程中各个环节的黏和剂”(the glue that cements the process of ambulatory surgery)。
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对不住院病人的护理开始于手术室2周之前。在术前外科评估区，护士对病人进行体检、术前教育和心理准备、健康状况分析和病史采集。确保病人在手术日之前让病人完成所有必要的实验室和影象学检查。对病人资料的采集和评估包括以下方面：⑴情感状态；⑵认知评价；⑶社会评价以及⑷文化评价。通过以上信息决定病人是否适合在ASC做手术[8]。术前教育是规定的程序，此时病人可提出任何问题并有权得到答复。除此之外护士还必须保证让病人理解术前禁饮、禁食的必要性，并要求病人有一个可靠的成年人陪同他(她)在手术后安全返回家中。麻醉师也会来会诊以确定麻醉方案。病人随后的电话咨询，入住ASC、手术中的配合、ASC内消毒、术后急性期的观察处理、出院指导和家庭计划、延续的护理都是ASC或ASU护士的工作职责。甚至还包括对高危病人提供额外的社会服务或满足出院后的需要，如许多ASU提供控制慢性疼痛的服务项目。在整个护理过程中，最终目标就是给别人提供安全、有利于术后的良好转归的环境。
实际的躯体护理结束于病人从ASC或ASU返回家中。然而，病人的护理只是传递给了另一个能担负责任的团体。对病人而言，并不意味着护理的结束，护士在24 h至1周内必须与病人进行院外接触。这种双向接触可采用电话、邮件的形式。护士具备良好的沟通技巧，不但能听取病人的倾诉还能激发病人提供额外的信息。在接触过程中，平和、温柔的护理态度是ASC护士必备的职业特征。ASC护士通过院外会诊将不住院外科治疗划上句号。
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病人在ASC(ASU)的进展情况必须有完整的文件记录，这些医护文书具有法律和伦理效力。护士必须记录所有的护理措施和病人对措施的反应，从术前估计、核实病人同意手术的会谈内容、术前教育到出院指导以及随后的 院外访问。护理文件必须反映护理程序的估计、计划、实施和评价阶段的内容。
2.2 对ASC(ASU)护士的能力要求 很多方面的迹象表明，外科护理的重点正从医院医疗领域回归为病人和病人支持系统。在当今社会，病人不但需要更多关于外科治疗的信息，而且必须接受对自己的保健负责的观念。这一切要求护士、医生在与病人极短的接触时间内做到，因此必须强调护士的教育职能。教育能力是ASC护士的一个突出职能。ASC护士必须审慎地从医疗、外科角度估计、评价病人在治疗过程中各个阶段的潜在能力，包括术前、术中、术后(Ⅰ、Ⅱ阶段和在家中)，并制定、记录与机构中其他成员分担的个体化护理计划；这些计划的成功实施还要求护士具备极强的协调能力和沟通技巧[9]。除了临床的估计、教育和计划技能外，身处高科技的氛围中，加之来自营业性护理、经营控制和竞争的压力，ASC护士还需要具备营业、研究能力和市场经营技巧以适应ASC的工作环境。
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2.3 继续教育是ASC护士维持和促进能力发展的必经之路 随着ASC经营模式的成熟和完善，对护士能力要求也随之提高。客观上，各种形式的不住院外科治疗机构需要一批高素质、能力强、具有广泛的外科和治疗知识的护士为病人提供全面、综合的护理。而护士能力的培养、维持和则来自教育。
大约10年前，卫生组织的联合认可委员会(JCAHO)开始强调继续教育对增进知识、维持能力所起的重要作用。1993年，能力证明已成为强制性的。1996年HR4.2标准规定“继续接受在职的及其他形式的教育和训练，以维持和促进工作人员的能力。”ASU目前代表了竞争激烈的市场，这个市场既要求所提供的医疗服务是全面综合的，又要求医疗费用被高效率地使用。多数ASU的共同目标是在有效利用时间和能力的前提下迎来送往病人，并提供高质量的护理，控制并发症的发生率……为符合这些要求，护士的突出特征是接受继续教育并许诺终身学习，这样才能在这个科技进步日新月异、卫生行业瞬息万变的世界中求得生存”
3 结束语
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21世纪的来临给卫生保健业带来了重重危机和挑战，同时也带来了众多的机遇。作为专业化护理的提供者，护士如何在激烈的竞争中寻求自己的一席之地？答案是必须适应医疗机构的转变，重新确立我们的专业职能，发展全面的专业能力。ASC护士，作为不住院外科治疗的黏合剂，无论是围手术还是围麻醉护士，都要将不住院治疗的病人和家庭纳入以幸福为基础的健康体系中，对他们实施合格的、温暖的、全面的和充满理性的护理。经营性护理所获得的经济效益可以改变护理的外在现象和运行方式，但绝不是护理的精髓。ASC护士将对此做出证明。在我国，随着医疗保险制度的健全和医疗体制改革的深入，具有ASC特色的医疗机构势必也将纷纷涌现，ASC的成功经验对形成具有我国特色的护理运行方式将产生积极影响。
作者简介：李亚洁,女,1948年出生,毕业于第二军医大学,本科,教授,电话85141181
参考文献
1 Twersky R.The Ambulatory Anesthesia Handbook.St.Louis,Mosby-Year Book,1995,101
, 百拇医药
2 Brockway PM.The ambulatory surgical nurse: Evolution,competency,and vision.Nurs Clin North Am,1997,32(2):387
3 DeFazio-Quinn DM.Ambulatory surgery: An evolution..Nurs Clin North Am ,1997,32(2):377
4 Klimberg IW.Outpatient transurethral resection of the prostate at a urological ambulatory surgery center.J Urol,1994,151(6):1547
5 Overholt BF.Office endoscopy or an endoscopicambulatory surgery center? Gastroenterologist,1993,1(2): 99
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6 Polozhentsev SD.Improving the ambulatory surgical services on the basis of the work experience of the Center of Ambulatory Surgery.Vestn Khir Im I I Grek,1990,144(6):92
7 Preble LM.The patient care evaluation system: patients' perception of anesthetic care,Conn Med,1993,57(6): 363
8 Williams GD.Ambulatory Surgery: Preoperative Assessment and Health History Interview,Nurs Clin North Am,1997,32(2):395
9 Swan BA.A collaborative ambulatory pre-operative evolution model: Implementation,implications,evolution.AORN J,1994,59(2):430
(收稿日期：1998-03-31), http://www.100md.com