合并长骨骨折颅脑损伤的救治
作者：蔡树雄 孔伟东 彭林 漆松涛
单位：孔伟东 彭林 漆松涛 (第一军医大学南方医院神经外科，广州，510515)；蔡树雄 (东莞市石排医医院神经外科,广东,511725)
关键词：颅脑损伤；骨折；内固定
合并长骨骨折颅脑损伤的救治 摘要：目的 探讨合并长骨骨折颅脑损伤的救治特点。方法 回顾性分析1995年1月至1998年12月4年间收治的中重型颅脑损伤合并长骨骨折119例资料。结果 早期行骨折内固定手术组，死亡6例(占8.8%)，62例骨折愈合良好(占91.2%)，无骨折畸形愈合；非手术组，死亡13例(占25.5%)，骨折愈合良好12例(占23.5%)，骨折畸形或延迟愈合26例(占51%)。结论 对颅脑损伤合并长骨骨折者应尽早行内固定，有利于颅脑损伤的治疗和护理，防止肺炎、ARDS、脂肪栓塞、褥疮等并发症，从而降低伤残率及死亡率。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1+5；R683.4
Treatment of patients with head injuries accompanied by long-bone fractures
Cai Shuxiong
(Department of Neurosurgery，Shipai Hospital，Dongguan，Guangdong，511725)
Kong Weidong，Peng Lin，Qi Songtao
(Department of Neurosurgery，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515) Abstract：Objective To study the feasibility of early internal fixation in 119 patients with a moderate or severe head injury associated with long-bone fractures.Method A retrospective review was made on clinical data of 119 patients with concomitant traumatic head injury and long-bone fractures treated from January 1995 through December 1998.Results In 68 patients who underwent early internal fixation (operation group)，62 (91.2%) had good fracture bony union，only 6 (8.8%) died，none had malunion.In 51 patients without operation (non operation group)，only 12 (23.5%) had good bony union，but 26 (51%) had malunion and 13 (25.5%) died.Conclusion Internal fixation of fracture should be given as soon as possible in patients with a head injury associated with long-bone fractures，which benefits on therapy and nursing and can prevent some complications such as postoperation pneumonia，fat embolism and adult respiratory distress syndrome to decrease mortality and disability.
, 百拇医药
Key words：head injury;fracture;internal fixation
通过对4年来收治的119例中重型颅脑损伤合并长骨骨折的资料分析，比较了对骨折早期行内固定术和非手术治疗两种不同方法的治疗结果，探讨行早期骨折内固定对颅脑损伤治疗的意义。
1 材料和方法
1.1 一般资料 119例患者中，男性94例，女性25例。年龄最大者56岁，最小者4岁，平均28.7岁。受伤原因：车祸伤101例，高处坠落伤11例，其它7例。
1.2 受伤情况 颅脑损伤按格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～8分45例，9～12分74例，其中脑挫裂伤68例，颅内血肿39例，脑干损伤12例；长骨骨折包括股骨骨折38例，胫腓骨骨折65例，锁骨骨折13例，肱骨骨折8例，尺桡骨骨折43例，其中开放性骨折36例，闭合性骨折131例。最多4处大骨折，最少1处大骨折。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方法 早期(1周内)行骨折内固定术的68例(共97处骨折)，与急诊开颅手术同时进行25例，其余43例均在3～7 d内行骨折内固定术。对骨折未行手术治疗的51例(共70处骨折)，主要行牵引、石膏或夹板外固定。
2 结果
2.1 内固定组中死亡6例，均发生在10 d内，死因分别为脑疝4例，呼吸、循环衰竭者2例，治愈62例，无畸形或延迟愈合；骨折未行手术组中死亡13例，死于脑疝5例，肺炎致呼吸衰竭3例，循环衰竭2例，脂肪栓塞2例，全身衰竭1例，畸形或延迟愈合26例，治愈12例。两组病人神经功能恢复情况按格拉斯哥结果分级(GOS)见表1。
表1 神经功能格恢复情况格拉斯哥结果分级
Tab.1 Neurologic outcome by GOS
, 百拇医药 Group
Good outcome
Severe disability
Moderate disability
Vegetat-ive state
Death
Operation
35
17
8
2
6
, 百拇医药
Nonopera-tion
10
15
10
3
13
2.2 根据颅脑损伤情况与对长骨骨折的两种不同治疗方法及结果，对手术组和非手术组进行c2检验，两组治愈率和死亡率相比有显著性差异(P<0.001，表2)。
表2 早期内固定术对病人疗效的影响
Tab.2 Influence of early internal fixation on clinical efficacy
, http://www.100md.com
GCS
Operation group
Nonoperatioren group
Nu
Au
Death
Nu
Au
Death
5-8
23
0
4
, http://www.100md.com
4
15
5
9-12
39
0
2
8
11
8
Total
62*
0
, http://www.100md.com 6*
12
26
13
Nu:Normal union; Au:Abnormal union;*P<0.001 compared with nonoperatioren group
3 讨论
中重型颅脑损伤合并长骨骨折是多发伤中最常见的类型，以前常先由神经外科救治，待病情平稳后再处理骨折。近年来有不少学者认为，为早期恢复肢体功能，提倡对四肢骨折宜早期局部处理[1~4]。对本组病例观察的目的是为了探讨合并四肢骨折脑外伤患者的处理特点。我们对比了是否行早期内固定术的两组脑外伤患者，发现早期行内固定术的脑外伤患者治疗效果无论生存率还是功能恢复明显优于延迟处理骨折患者。通过对本组病人治疗过程的分析，对早期内固定有以下几点体会：(1) 早期行骨折内固定，有利于颅脑损伤的有效治疗。中重型颅脑损伤患者伤后早期多表现为昏迷，由于原发性脑损伤引起的颅内高压导致呕吐物误吸入肺，颅底骨折大出血流入鼻咽部形成血块堵塞气管产生缺氧窒息，两者均可导致继发性缺血缺氧性脑损伤而加重脑水肿，危及病人生命。合并长骨骨折的中重型脑外伤患者由于骨折部位出血过多，入院时往往已表现为休克，这在原发性脑损伤引起的脑血管自动调节紊乱、脑灌注压降低的基础上，增加了脑血流量不足的有害因素，因而进一步加重了原发性脑损伤[2]，使患者更容易出现呼吸、循环功能衰竭，大大增加了病人死亡率。从表2看出，非手术组死亡率(25.5%)是手术组(8.8%)的2.9倍，两组对比有显著差异(P<0.001)，表明早期行骨折内固定有着十分重要的意义。除常规各种抗休克治疗措施外，早期内固定也应成为抗休克治疗的重要内容之一。在有效的抗休克治疗和相应的颅脑损伤治疗基础上，早期行骨折内固定可以尽快纠正因骨折部位活动性出血造成的长期有效循环血容量不足，维持脑有效灌注压，改善脑组织缺血缺氧；可以减轻因骨折异常活动产生的疼痛刺激，减少病员躁动，降低脑组织耗氧量，减轻脑水肿；可以避免或减少脂肪栓塞的发生；有利于尽早行高压氧、物理疗法等神经、肢体功能的恢复期治疗，减轻肢体功能障碍，提高患者的生存质量[2,4]。(2) 早期内固定可以促进骨折早期愈合，防止延迟或畸形愈合，降低致残率。中重型颅脑损伤合并长骨骨折患者处于昏迷状态时，有时发生肢体抽搐或痉挛，稍清醒时多有烦躁不安，肢体躁动，用非手术治疗很难维持骨折断端良好的对位对线，后期往往产生不能接受的畸形连接或骨折延期愈合，以至影响肢体功能恢复甚至造成相当程度的功能障碍[3]。从表2中骨折愈合情况来看，手术组的愈合良好率(91.2%)是非手术组(23.5%)的3.9倍，且无延迟和畸形愈合，两组比较具有显著差异(P<0.001)。早期行骨折内固定可以预防和纠正畸形，避免或减轻四肢神经的损伤，促进骨折的早期愈合和神经功能恢复，从而减少肢体功能障碍，降低致残率。近年来人们已认识到合并四肢骨折的中重型颅脑损伤患者其骨折愈合速度较非颅脑损伤者明显加快[6]，由于其骨折断端周围骨痂快速形成因而需要对骨折尽早行内固定术以防止骨折畸形愈合，达到骨折良好愈合。(3) 便于护理操作，减少各种并发症的发生。颅脑损伤昏迷病人长期卧床，如合并长骨骨折尤其是下肢的大骨折，容易并发坠积性肺炎、ARDS、褥疮，伤肢在搬动过程中有引起脂肪栓塞的致命危险[5]。本资料两组病例死亡原因中，除了脑疝外，行内固定手术组2例(33.3%)病人均死于呼吸循环衰竭；非手术组有5例(46.2%)死于呼吸循环衰竭，高于手术组，且有2例(15.4%)发生脂肪栓塞，1例(7.7%)全身衰竭。手术组由于对骨折早期行内固定，使各项护理操作均能顺利进行，各种并发症明显低于非手术组。因此，对颅脑损伤合并长骨骨折的病人，应尽可能早期对骨折行手术治疗，以便于护理的操作，这对伤后患者的康复治疗，防止或减轻颅脑损伤后期并发症的发生，促进神经功能和机体早日康复，降低死亡率具有重要的意义。(4) 便于早期肢体的被动主动功能锻炼。中重型颅脑损伤病人相当一部分时间处于昏迷状态，为避免肢体关节僵硬和减轻肌肉挛缩，需要对病人施予一定的被动运动，合并四肢长骨骨折的病人如果仅靠外固定维持骨折对接，则伤肢不容施行必要的功能活动，甚至一些轻微的移动也会造成骨折断端的再错位而产生不良的后果。早期行骨折内固定的病人由于骨折端连接牢固，伤后早期即可对伤肢邻近关节予被动运动，骨折完全愈合前伤肢也可以进行适当的被动和主动功能训练，这样既有利于刺激病人早日苏醒，又可以减轻病人的功能障碍程度，从而达到良好的治疗效果。
, http://www.100md.com
因此，对合并长骨骨折的中重型颅脑损伤的病人，在病情允许的情况下，对骨折应尽早行手术治疗。这不但有利于全身的救治，而且可以促进骨折的良好愈合，减少各种并发症的发生，减轻肢体功能障碍，从而有效地降低了病人的死亡率和致残率。
作者简介：蔡树雄，男，1971年出生，1994年毕业于苏州医学院，住院医师
参考文献
1 涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社.1995.51～65
2 李德明，高 莉,王冠军.对脑外伤患者的四肢骨折处理.骨与关节损伤杂志,1996，11(2):98
3 李延明,张 君.重型颅脑损伤合并四肢骨折处理体会.北京医学，1994，16(2):125
4 Townsend RN，Lheureau T，Protetch J et al.Timing fracture repair in patients with severe brain injury (Glasgow Coma Scale score<9).J Trauma，1998，44(6):977
, 百拇医药
5 Zuhosky JP，Dugan SA，Young JL et al.A retrospective review of the incidence and rehabilitation outcome of concomitant traumatic brain injury and ligamentous knee injury.Arch Phys Med Rehabil，1998，79(7):805
6 Moore TJ.Functional outcome following surgical excision of heterotropic ossification in patients with traumatic brain injury.J Orthp Trauma,1993，7(1):11
(收稿日期：1999-01-15), http://www.100md.com
单位：孔伟东 彭林 漆松涛 (第一军医大学南方医院神经外科，广州，510515)；蔡树雄 (东莞市石排医医院神经外科,广东,511725)
关键词：颅脑损伤；骨折；内固定
合并长骨骨折颅脑损伤的救治 摘要：目的 探讨合并长骨骨折颅脑损伤的救治特点。方法 回顾性分析1995年1月至1998年12月4年间收治的中重型颅脑损伤合并长骨骨折119例资料。结果 早期行骨折内固定手术组，死亡6例(占8.8%)，62例骨折愈合良好(占91.2%)，无骨折畸形愈合；非手术组，死亡13例(占25.5%)，骨折愈合良好12例(占23.5%)，骨折畸形或延迟愈合26例(占51%)。结论 对颅脑损伤合并长骨骨折者应尽早行内固定，有利于颅脑损伤的治疗和护理，防止肺炎、ARDS、脂肪栓塞、褥疮等并发症，从而降低伤残率及死亡率。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1+5；R683.4
Treatment of patients with head injuries accompanied by long-bone fractures
Cai Shuxiong
(Department of Neurosurgery，Shipai Hospital，Dongguan，Guangdong，511725)
Kong Weidong，Peng Lin，Qi Songtao
(Department of Neurosurgery，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515) Abstract：Objective To study the feasibility of early internal fixation in 119 patients with a moderate or severe head injury associated with long-bone fractures.Method A retrospective review was made on clinical data of 119 patients with concomitant traumatic head injury and long-bone fractures treated from January 1995 through December 1998.Results In 68 patients who underwent early internal fixation (operation group)，62 (91.2%) had good fracture bony union，only 6 (8.8%) died，none had malunion.In 51 patients without operation (non operation group)，only 12 (23.5%) had good bony union，but 26 (51%) had malunion and 13 (25.5%) died.Conclusion Internal fixation of fracture should be given as soon as possible in patients with a head injury associated with long-bone fractures，which benefits on therapy and nursing and can prevent some complications such as postoperation pneumonia，fat embolism and adult respiratory distress syndrome to decrease mortality and disability.
, 百拇医药
Key words：head injury;fracture;internal fixation
通过对4年来收治的119例中重型颅脑损伤合并长骨骨折的资料分析，比较了对骨折早期行内固定术和非手术治疗两种不同方法的治疗结果，探讨行早期骨折内固定对颅脑损伤治疗的意义。
1 材料和方法
1.1 一般资料 119例患者中，男性94例，女性25例。年龄最大者56岁，最小者4岁，平均28.7岁。受伤原因：车祸伤101例，高处坠落伤11例，其它7例。
1.2 受伤情况 颅脑损伤按格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～8分45例，9～12分74例，其中脑挫裂伤68例，颅内血肿39例，脑干损伤12例；长骨骨折包括股骨骨折38例，胫腓骨骨折65例，锁骨骨折13例，肱骨骨折8例，尺桡骨骨折43例，其中开放性骨折36例，闭合性骨折131例。最多4处大骨折，最少1处大骨折。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方法 早期(1周内)行骨折内固定术的68例(共97处骨折)，与急诊开颅手术同时进行25例，其余43例均在3～7 d内行骨折内固定术。对骨折未行手术治疗的51例(共70处骨折)，主要行牵引、石膏或夹板外固定。
2 结果
2.1 内固定组中死亡6例，均发生在10 d内，死因分别为脑疝4例，呼吸、循环衰竭者2例，治愈62例，无畸形或延迟愈合；骨折未行手术组中死亡13例，死于脑疝5例，肺炎致呼吸衰竭3例，循环衰竭2例，脂肪栓塞2例，全身衰竭1例，畸形或延迟愈合26例，治愈12例。两组病人神经功能恢复情况按格拉斯哥结果分级(GOS)见表1。
表1 神经功能格恢复情况格拉斯哥结果分级
Tab.1 Neurologic outcome by GOS
, 百拇医药 Group
Good outcome
Severe disability
Moderate disability
Vegetat-ive state
Death
Operation
35
17
8
2
6
, 百拇医药
Nonopera-tion
10
15
10
3
13
2.2 根据颅脑损伤情况与对长骨骨折的两种不同治疗方法及结果，对手术组和非手术组进行c2检验，两组治愈率和死亡率相比有显著性差异(P<0.001，表2)。
表2 早期内固定术对病人疗效的影响
Tab.2 Influence of early internal fixation on clinical efficacy
, http://www.100md.com
GCS
Operation group
Nonoperatioren group
Nu
Au
Death
Nu
Au
Death
5-8
23
0
4
, http://www.100md.com
4
15
5
9-12
39
0
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11
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Total
62*
0
, http://www.100md.com 6*
12
26
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Nu:Normal union; Au:Abnormal union;*P<0.001 compared with nonoperatioren group
3 讨论
中重型颅脑损伤合并长骨骨折是多发伤中最常见的类型，以前常先由神经外科救治，待病情平稳后再处理骨折。近年来有不少学者认为，为早期恢复肢体功能，提倡对四肢骨折宜早期局部处理[1~4]。对本组病例观察的目的是为了探讨合并四肢骨折脑外伤患者的处理特点。我们对比了是否行早期内固定术的两组脑外伤患者，发现早期行内固定术的脑外伤患者治疗效果无论生存率还是功能恢复明显优于延迟处理骨折患者。通过对本组病人治疗过程的分析，对早期内固定有以下几点体会：(1) 早期行骨折内固定，有利于颅脑损伤的有效治疗。中重型颅脑损伤患者伤后早期多表现为昏迷，由于原发性脑损伤引起的颅内高压导致呕吐物误吸入肺，颅底骨折大出血流入鼻咽部形成血块堵塞气管产生缺氧窒息，两者均可导致继发性缺血缺氧性脑损伤而加重脑水肿，危及病人生命。合并长骨骨折的中重型脑外伤患者由于骨折部位出血过多，入院时往往已表现为休克，这在原发性脑损伤引起的脑血管自动调节紊乱、脑灌注压降低的基础上，增加了脑血流量不足的有害因素，因而进一步加重了原发性脑损伤[2]，使患者更容易出现呼吸、循环功能衰竭，大大增加了病人死亡率。从表2看出，非手术组死亡率(25.5%)是手术组(8.8%)的2.9倍，两组对比有显著差异(P<0.001)，表明早期行骨折内固定有着十分重要的意义。除常规各种抗休克治疗措施外，早期内固定也应成为抗休克治疗的重要内容之一。在有效的抗休克治疗和相应的颅脑损伤治疗基础上，早期行骨折内固定可以尽快纠正因骨折部位活动性出血造成的长期有效循环血容量不足，维持脑有效灌注压，改善脑组织缺血缺氧；可以减轻因骨折异常活动产生的疼痛刺激，减少病员躁动，降低脑组织耗氧量，减轻脑水肿；可以避免或减少脂肪栓塞的发生；有利于尽早行高压氧、物理疗法等神经、肢体功能的恢复期治疗，减轻肢体功能障碍，提高患者的生存质量[2,4]。(2) 早期内固定可以促进骨折早期愈合，防止延迟或畸形愈合，降低致残率。中重型颅脑损伤合并长骨骨折患者处于昏迷状态时，有时发生肢体抽搐或痉挛，稍清醒时多有烦躁不安，肢体躁动，用非手术治疗很难维持骨折断端良好的对位对线，后期往往产生不能接受的畸形连接或骨折延期愈合，以至影响肢体功能恢复甚至造成相当程度的功能障碍[3]。从表2中骨折愈合情况来看，手术组的愈合良好率(91.2%)是非手术组(23.5%)的3.9倍，且无延迟和畸形愈合，两组比较具有显著差异(P<0.001)。早期行骨折内固定可以预防和纠正畸形，避免或减轻四肢神经的损伤，促进骨折的早期愈合和神经功能恢复，从而减少肢体功能障碍，降低致残率。近年来人们已认识到合并四肢骨折的中重型颅脑损伤患者其骨折愈合速度较非颅脑损伤者明显加快[6]，由于其骨折断端周围骨痂快速形成因而需要对骨折尽早行内固定术以防止骨折畸形愈合，达到骨折良好愈合。(3) 便于护理操作，减少各种并发症的发生。颅脑损伤昏迷病人长期卧床，如合并长骨骨折尤其是下肢的大骨折，容易并发坠积性肺炎、ARDS、褥疮，伤肢在搬动过程中有引起脂肪栓塞的致命危险[5]。本资料两组病例死亡原因中，除了脑疝外，行内固定手术组2例(33.3%)病人均死于呼吸循环衰竭；非手术组有5例(46.2%)死于呼吸循环衰竭，高于手术组，且有2例(15.4%)发生脂肪栓塞，1例(7.7%)全身衰竭。手术组由于对骨折早期行内固定，使各项护理操作均能顺利进行，各种并发症明显低于非手术组。因此，对颅脑损伤合并长骨骨折的病人，应尽可能早期对骨折行手术治疗，以便于护理的操作，这对伤后患者的康复治疗，防止或减轻颅脑损伤后期并发症的发生，促进神经功能和机体早日康复，降低死亡率具有重要的意义。(4) 便于早期肢体的被动主动功能锻炼。中重型颅脑损伤病人相当一部分时间处于昏迷状态，为避免肢体关节僵硬和减轻肌肉挛缩，需要对病人施予一定的被动运动，合并四肢长骨骨折的病人如果仅靠外固定维持骨折对接，则伤肢不容施行必要的功能活动，甚至一些轻微的移动也会造成骨折断端的再错位而产生不良的后果。早期行骨折内固定的病人由于骨折端连接牢固，伤后早期即可对伤肢邻近关节予被动运动，骨折完全愈合前伤肢也可以进行适当的被动和主动功能训练，这样既有利于刺激病人早日苏醒，又可以减轻病人的功能障碍程度，从而达到良好的治疗效果。
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因此，对合并长骨骨折的中重型颅脑损伤的病人，在病情允许的情况下，对骨折应尽早行手术治疗。这不但有利于全身的救治，而且可以促进骨折的良好愈合，减少各种并发症的发生，减轻肢体功能障碍，从而有效地降低了病人的死亡率和致残率。
作者简介：蔡树雄，男，1971年出生，1994年毕业于苏州医学院，住院医师
参考文献
1 涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社.1995.51～65
2 李德明，高 莉,王冠军.对脑外伤患者的四肢骨折处理.骨与关节损伤杂志,1996，11(2):98
3 李延明,张 君.重型颅脑损伤合并四肢骨折处理体会.北京医学，1994，16(2):125
4 Townsend RN，Lheureau T，Protetch J et al.Timing fracture repair in patients with severe brain injury (Glasgow Coma Scale score<9).J Trauma，1998，44(6):977
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5 Zuhosky JP，Dugan SA，Young JL et al.A retrospective review of the incidence and rehabilitation outcome of concomitant traumatic brain injury and ligamentous knee injury.Arch Phys Med Rehabil，1998，79(7):805
6 Moore TJ.Functional outcome following surgical excision of heterotropic ossification in patients with traumatic brain injury.J Orthp Trauma,1993，7(1):11
(收稿日期：1999-01-15), http://www.100md.com