环磷酰胺冲击联合甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎52例远期疗效分析
作者：杨少锋 陈宝田
单位：第一军医大学南方医院中医科，广州，510515
关键词：类风湿关节炎；CTX冲击疗法；MTX
第一军医大学学报990416 摘要：目的 为了观察应用环磷酰胺(CTX)冲击联合甲氨喋呤(MTX)治疗类风湿性关节炎(RA)的远期疗效。方法 我科自1992年起应用环磷酰胺冲击联合甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎52例进行了为期一年的疗效观察，RA患者在治疗后8周检测晨僵时间、20 m步行时间、握力、关节病变数、ESR、CRP、r-球蛋白、IgG、IgM、IgA、RF等项目，并对治疗半年～1年后关节X线照片进行观察。结果 发现应用CTX合MTX治疗RA有较好疗效，副作用亦较少，治疗前后上述各项指标对比有极显著差异 (P<0.01)，通过观察半年～1年后X光对比发现RA患者关节损害无明显改变。结论 应用CTX冲击合MTX治疗RA能控制RA病情发展,对关节滑膜及骨质破坏起到较好保护作用。
, 百拇医药
中图分类号：R593.22; R2-031
Long term effectiveness of CTX and MTX in treating 52 patients with rheumatoid arthritis
Yang Shaofeng，Chen Baotian
(Department of TCM，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515)
Abstract：Objective To evaluate the long-term effectiveness of CTX and MTX in treating patients with rheumatoid arthritis (RA).Methods Treated patients with RA with CTX and MTX.Fifty-two patients were observed within one year.Morning stiffness span，twenty-mile-walking-time，grip strength，the total joint count，the erythrocyte sedimentation rate (ESR)，the C-reactive protein (CRP)，gamma globulin，IgG，IgM，IgA and the rheumatoid factor (RF) were measured after 8 week's treatment.The X-ray was taken to study the changes in arthrosis after half to one year.Results CTX and MTX had good long term effectiveness and no side effects on patients with RA.CTX and MTX had significant effect on all controlled parameters compared to pre-treatment values，and no significant radiological deterioration was observed.Conclusion CTX and MTX combined with TCM could control the development of RA and limit the development of joint damage.
, http://www.100md.com
Key words：Rheumatoid arthritis; CTX; MTX
类风湿性关节炎(RA)是一种病因不明的与自身免疫疾病有关的、以关节病变为主的慢性全身性疾病，是一种常见病、多发病。目前国内外对RA尚无特效药物治疗，疗效不确切，治疗的好坏直接影响到病人的健康及生活质量，严重者可致残废。因此，国内外在应用联合化疗方法治疗RA取得了一定的疗效，但远期疗效尚无法肯定。我科自1992年起应用CTX冲击合MTX治疗RA52例，进行了为期一年的临床观察，取得了较好的远期疗效，现报道如下：
1 病例和方法
1.1 病例选择 本组52例全部为风湿病专科门诊及病房收治病例，均例按1987年ARA诊断标准确诊[1]。其中男性16例，女性36例，年龄最小者20岁，最大者65岁，平均年龄 (41.67±10.52)岁。病程最短者2个月，最长者16年，平均(6.25±5.87)年。全部病例均为RA急性期，有明显关节肿痛，ESR≥30 mm/h。
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1.2 治疗方法
1.2.1 CTX冲击疗法 应用CTX 15～20 mg/kgbw/次、加生理盐水100 ml静脉滴注，每月1次，连续使用8～12次。
1.2.2 MTX应用方法 MTX 10～15 mg加生理盐水20 ml静脉注射，每周1次，连续应用6～12个月。
1.2.3 强的松15 mg/d，使用1周停用。(长期服激素者应逐渐减量停药)
1.2.4 复方雷公藤制剂长期使用(具有抗风湿、补肝肾、益气血作用)。
1.3 观察方法及指标 治疗前进行全面体检，包括RA观察指标:晨僵时间，关节肿痛及压痛数，15m步行时间，握力等，实验室检查包括三大常规，肝、肾功、心电图、ESR、CRP、RF、IgG、IgA、IgM，胸部、双手及主要病变关节X线拍片检查。8周后复查以上检查结果并作对照。定期观察其主要症状体征变化及副作用发生情况。X线照片半年～1年复查观察病变关节、关节面及骨质改变。
, 百拇医药
1.4 疗效标准 (1)临床缓解：症状完全缓解，功能活动恢复正常，主要理化检查指标(ESR、RF、CRP)正常。(2)显效：全部症状或主要症状缓解，关节功能基本恢复，能参加正常工作、劳动，理化检查指标(ESR、RF、CRP)有二项正常。(3)有效：主要症状基本缓解，主要关节功能恢复或有明显进步，生活不能自理转为能自理，主要理化指标有所改善。(4)无效：症状体征及实验室指标较治疗前无进步。
2 结果
2.1 疗效 本组52例中临床缓解15例，显效19例，有效17例，无效1例，总有效率为98.1%，治疗半年～1年后X线复查末见骨质破坏及关节病变进一步恶化的X线改变。疗效与疗程关系见表1。治疗8周后观察，症状、体征及实验室指标均较治疗前后有显著差异(表2、3、4)。
表1 治疗1年后X线照片变化(n=52)
Tab.1 Changes of roentgenogram after one year treatment Group
, http://www.100md.com
Before treatment
After one year treatment
Disappearance
Improvement
No changes
Aggravation
Joint swell
47
52
5
0
0
, 百拇医药
Osteoporosis
43
1
23
19
0
Bone destruction
39
0
18
23
0
Joint space stricture
, 百拇医药
37
0
15
22
0
表2 治疗前后症状、体征比较
Tab.2 Comparison of clinical items before and after treatment (Mean ±SD) Group
Before treatment (cases)
After treatment (cases)
P value
, 百拇医药
0
1
2
3
0
1
2
3
Joint pain
0
7
26
19
26
, http://www.100md.com
19
5
3
<0.01
Joint swell
1
11
22
18
35
14
2
1
, http://www.100md.com <0.01
Joint tenderness
0
17
19
16
21
27
3
1
<0.01
表3 血沉、CRP、IgG、IgA、IgM治疗前后比较
Tab.3 Comparison of ESR、CRP、IgG、IgA、IgM before and after treatment (Mean±SD) Group
, 百拇医药
Before treatment
After treatment
P value
ESR
71.29+30.87
28.33+20.19
<0.01
CRP
29.37+32.64
12.13+16.71
<0.01
IgG
, 百拇医药
14.89+3.92
9.72+2.56
<0.01
IgA
2.33+0.85
1.87+0.62
<0.05
IgM
1.59+0.89
1.37+1.06
<0.05
表4 RF治疗前后比较
, 百拇医药
Tab.4 Comparison of RF before and after treatment Group
Before treatment
After treatment
Rate
RF (+)
37
10
72
RF(-)
15
42
, 百拇医药
2.2 副作用 本组病例中有5例出现上腹部胀痛，恶心，呕吐者10例，头晕2例，上述症状经对症治疗后缓解继续接受本方案治疗，有一例患者1年后复查EKG出现无症状性陈旧性心肌梗塞，该患者既往有高脂血症。(经B超、心电向量、超声心动证实为陈旧性心肌梗塞)可能与CTX与MTX治疗有关，经治疗后该患者一直接受本方案治疗，病情一直稳定。实验室检查有2例SGPT升高，3例WBC降低，尿常规及肾功无异常，经对证治疗后，均能继续接受治疗。本组病例经追踪观察1～5年，末发现有致癌患者。
3 讨论
RA是一种病因末明的难治性疾病，国际上对RA的治疗尚无特效疗法。RA的治疗目的主要在于减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展，阻止关节及骨破坏。在使用改善病情的抗风湿药中，MTX具有疗效好，毒性低特点。在美国风湿科医生使用MTX治疗RA是最常用的，是一种具有较好疗效适于长期使用的药物[2]。而MTX使用半年后往进入“平台期”增大剂量或延长时间，疗效并不增加[3]。Weinbtatt[4]报道小剂量MTX治疗RA早期无免疫学改变，后期才出现免疫学变化。Wilke[5] 报道MTX和柳氮磺氨嘧啶或硫唑嘌呤联合治疗RA缓解率为60%。肾上腺皮质激素在RA治疗中起着重要作用，对于急性期RA的治疗有较好疗效，但由于其严重的副作用而影响其应用。据Bijlsma[6]报道，荷兰有1/4RA患者接受小剂量激素治疗。CTX为细胞毒性药物，国内外对应用CTX治疗RA亦有较多争论。日本大曾根康夫[7]使用CTX冲击治疗恶性RA获得好疗效，我科通过大量的临床应用及观察CTX冲击治疗RA也有较好疗效，配合复方雷公藤制剂、强的松短期应用、MTX联合治疗疗效更好：起效快(用药1～7d起效)、副作用小，能够有效地控制病情发展，防止关节滑膜翼的形成，阻止关节破坏和骨侵蚀，起到了改善病情和缓解病情发展的作用。本组RA病例通过1～5年观察，总有效率达98.1%，且副作用少，未发现致癌病例，可见使用CTX冲击联合MTX、复方雷公藤制剂治疗RA是安全有效的。
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作者简介：杨少峰,男,1962年出生;1986年毕业于广中医药大学;本科,主治医师;电话85141675
参考文献
1 Arnett FC，Edworthy S,Block DA et al.The 1987 revised ARA criteria for rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1987,30:17
2 Kremes JM.The changing face of therapy for rheumatoid arthritis.Rheum Dis Clin Narth Am,1995,21:845
3 Kremes JM.Methotrexate therapy in treatment of rheumatoid arthritis.Rheum Dis Clin Narth Am,1989,15:533
, http://www.100md.com
4 Weinbtatt ME,Trenthan DE，Fraser PA et al.Long term prospective trial of low-doses methotrexate in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1988，31:167
5 Wilke WS，Clough JD.Therapy for rheumatoid arthritis: Combinations of Diseases-modifying drugs and new paradigms of treatment.Semin Arthritis Rheum 1991,21 (2 Suppl 1): 21
6 Bijlsma JW.Glucocorticosteroids in rheumatoid arthritis.Rheumatoid Eur,1995,24:205
7 大曾根康夫.恶性リウマチの治疗.诊断と治疗，1995,83 (7):1235
(收稿日期：1999-05-24), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院中医科，广州，510515
关键词：类风湿关节炎；CTX冲击疗法；MTX
第一军医大学学报990416 摘要：目的 为了观察应用环磷酰胺(CTX)冲击联合甲氨喋呤(MTX)治疗类风湿性关节炎(RA)的远期疗效。方法 我科自1992年起应用环磷酰胺冲击联合甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎52例进行了为期一年的疗效观察，RA患者在治疗后8周检测晨僵时间、20 m步行时间、握力、关节病变数、ESR、CRP、r-球蛋白、IgG、IgM、IgA、RF等项目，并对治疗半年～1年后关节X线照片进行观察。结果 发现应用CTX合MTX治疗RA有较好疗效，副作用亦较少，治疗前后上述各项指标对比有极显著差异 (P<0.01)，通过观察半年～1年后X光对比发现RA患者关节损害无明显改变。结论 应用CTX冲击合MTX治疗RA能控制RA病情发展,对关节滑膜及骨质破坏起到较好保护作用。
, 百拇医药
中图分类号：R593.22; R2-031
Long term effectiveness of CTX and MTX in treating 52 patients with rheumatoid arthritis
Yang Shaofeng，Chen Baotian
(Department of TCM，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515)
Abstract：Objective To evaluate the long-term effectiveness of CTX and MTX in treating patients with rheumatoid arthritis (RA).Methods Treated patients with RA with CTX and MTX.Fifty-two patients were observed within one year.Morning stiffness span，twenty-mile-walking-time，grip strength，the total joint count，the erythrocyte sedimentation rate (ESR)，the C-reactive protein (CRP)，gamma globulin，IgG，IgM，IgA and the rheumatoid factor (RF) were measured after 8 week's treatment.The X-ray was taken to study the changes in arthrosis after half to one year.Results CTX and MTX had good long term effectiveness and no side effects on patients with RA.CTX and MTX had significant effect on all controlled parameters compared to pre-treatment values，and no significant radiological deterioration was observed.Conclusion CTX and MTX combined with TCM could control the development of RA and limit the development of joint damage.
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Key words：Rheumatoid arthritis; CTX; MTX
类风湿性关节炎(RA)是一种病因不明的与自身免疫疾病有关的、以关节病变为主的慢性全身性疾病，是一种常见病、多发病。目前国内外对RA尚无特效药物治疗，疗效不确切，治疗的好坏直接影响到病人的健康及生活质量，严重者可致残废。因此，国内外在应用联合化疗方法治疗RA取得了一定的疗效，但远期疗效尚无法肯定。我科自1992年起应用CTX冲击合MTX治疗RA52例，进行了为期一年的临床观察，取得了较好的远期疗效，现报道如下：
1 病例和方法
1.1 病例选择 本组52例全部为风湿病专科门诊及病房收治病例，均例按1987年ARA诊断标准确诊[1]。其中男性16例，女性36例，年龄最小者20岁，最大者65岁，平均年龄 (41.67±10.52)岁。病程最短者2个月，最长者16年，平均(6.25±5.87)年。全部病例均为RA急性期，有明显关节肿痛，ESR≥30 mm/h。
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1.2 治疗方法
1.2.1 CTX冲击疗法 应用CTX 15～20 mg/kgbw/次、加生理盐水100 ml静脉滴注，每月1次，连续使用8～12次。
1.2.2 MTX应用方法 MTX 10～15 mg加生理盐水20 ml静脉注射，每周1次，连续应用6～12个月。
1.2.3 强的松15 mg/d，使用1周停用。(长期服激素者应逐渐减量停药)
1.2.4 复方雷公藤制剂长期使用(具有抗风湿、补肝肾、益气血作用)。
1.3 观察方法及指标 治疗前进行全面体检，包括RA观察指标:晨僵时间，关节肿痛及压痛数，15m步行时间，握力等，实验室检查包括三大常规，肝、肾功、心电图、ESR、CRP、RF、IgG、IgA、IgM，胸部、双手及主要病变关节X线拍片检查。8周后复查以上检查结果并作对照。定期观察其主要症状体征变化及副作用发生情况。X线照片半年～1年复查观察病变关节、关节面及骨质改变。
, 百拇医药
1.4 疗效标准 (1)临床缓解：症状完全缓解，功能活动恢复正常，主要理化检查指标(ESR、RF、CRP)正常。(2)显效：全部症状或主要症状缓解，关节功能基本恢复，能参加正常工作、劳动，理化检查指标(ESR、RF、CRP)有二项正常。(3)有效：主要症状基本缓解，主要关节功能恢复或有明显进步，生活不能自理转为能自理，主要理化指标有所改善。(4)无效：症状体征及实验室指标较治疗前无进步。
2 结果
2.1 疗效 本组52例中临床缓解15例，显效19例，有效17例，无效1例，总有效率为98.1%，治疗半年～1年后X线复查末见骨质破坏及关节病变进一步恶化的X线改变。疗效与疗程关系见表1。治疗8周后观察，症状、体征及实验室指标均较治疗前后有显著差异(表2、3、4)。
表1 治疗1年后X线照片变化(n=52)
Tab.1 Changes of roentgenogram after one year treatment Group
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Before treatment
After one year treatment
Disappearance
Improvement
No changes
Aggravation
Joint swell
47
52
5
0
0
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Osteoporosis
43
1
23
19
0
Bone destruction
39
0
18
23
0
Joint space stricture
, 百拇医药
37
0
15
22
0
表2 治疗前后症状、体征比较
Tab.2 Comparison of clinical items before and after treatment (Mean ±SD) Group
Before treatment (cases)
After treatment (cases)
P value
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0
1
2
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1
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3
Joint pain
0
7
26
19
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19
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<0.01
Joint swell
1
11
22
18
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Joint tenderness
0
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19
16
21
27
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表3 血沉、CRP、IgG、IgA、IgM治疗前后比较
Tab.3 Comparison of ESR、CRP、IgG、IgA、IgM before and after treatment (Mean±SD) Group
, 百拇医药
Before treatment
After treatment
P value
ESR
71.29+30.87
28.33+20.19
<0.01
CRP
29.37+32.64
12.13+16.71
<0.01
IgG
, 百拇医药
14.89+3.92
9.72+2.56
<0.01
IgA
2.33+0.85
1.87+0.62
<0.05
IgM
1.59+0.89
1.37+1.06
<0.05
表4 RF治疗前后比较
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Tab.4 Comparison of RF before and after treatment Group
Before treatment
After treatment
Rate
RF (+)
37
10
72
RF(-)
15
42
, 百拇医药
2.2 副作用 本组病例中有5例出现上腹部胀痛，恶心，呕吐者10例，头晕2例，上述症状经对症治疗后缓解继续接受本方案治疗，有一例患者1年后复查EKG出现无症状性陈旧性心肌梗塞，该患者既往有高脂血症。(经B超、心电向量、超声心动证实为陈旧性心肌梗塞)可能与CTX与MTX治疗有关，经治疗后该患者一直接受本方案治疗，病情一直稳定。实验室检查有2例SGPT升高，3例WBC降低，尿常规及肾功无异常，经对证治疗后，均能继续接受治疗。本组病例经追踪观察1～5年，末发现有致癌患者。
3 讨论
RA是一种病因末明的难治性疾病，国际上对RA的治疗尚无特效疗法。RA的治疗目的主要在于减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展，阻止关节及骨破坏。在使用改善病情的抗风湿药中，MTX具有疗效好，毒性低特点。在美国风湿科医生使用MTX治疗RA是最常用的，是一种具有较好疗效适于长期使用的药物[2]。而MTX使用半年后往进入“平台期”增大剂量或延长时间，疗效并不增加[3]。Weinbtatt[4]报道小剂量MTX治疗RA早期无免疫学改变，后期才出现免疫学变化。Wilke[5] 报道MTX和柳氮磺氨嘧啶或硫唑嘌呤联合治疗RA缓解率为60%。肾上腺皮质激素在RA治疗中起着重要作用，对于急性期RA的治疗有较好疗效，但由于其严重的副作用而影响其应用。据Bijlsma[6]报道，荷兰有1/4RA患者接受小剂量激素治疗。CTX为细胞毒性药物，国内外对应用CTX治疗RA亦有较多争论。日本大曾根康夫[7]使用CTX冲击治疗恶性RA获得好疗效，我科通过大量的临床应用及观察CTX冲击治疗RA也有较好疗效，配合复方雷公藤制剂、强的松短期应用、MTX联合治疗疗效更好：起效快(用药1～7d起效)、副作用小，能够有效地控制病情发展，防止关节滑膜翼的形成，阻止关节破坏和骨侵蚀，起到了改善病情和缓解病情发展的作用。本组RA病例通过1～5年观察，总有效率达98.1%，且副作用少，未发现致癌病例，可见使用CTX冲击联合MTX、复方雷公藤制剂治疗RA是安全有效的。
, http://www.100md.com
作者简介：杨少峰,男,1962年出生;1986年毕业于广中医药大学;本科,主治医师;电话85141675
参考文献
1 Arnett FC，Edworthy S,Block DA et al.The 1987 revised ARA criteria for rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1987,30:17
2 Kremes JM.The changing face of therapy for rheumatoid arthritis.Rheum Dis Clin Narth Am,1995,21:845
3 Kremes JM.Methotrexate therapy in treatment of rheumatoid arthritis.Rheum Dis Clin Narth Am,1989,15:533
, http://www.100md.com
4 Weinbtatt ME,Trenthan DE，Fraser PA et al.Long term prospective trial of low-doses methotrexate in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1988，31:167
5 Wilke WS，Clough JD.Therapy for rheumatoid arthritis: Combinations of Diseases-modifying drugs and new paradigms of treatment.Semin Arthritis Rheum 1991,21 (2 Suppl 1): 21
6 Bijlsma JW.Glucocorticosteroids in rheumatoid arthritis.Rheumatoid Eur,1995,24:205
7 大曾根康夫.恶性リウマチの治疗.诊断と治疗，1995,83 (7):1235
(收稿日期：1999-05-24), 百拇医药