血管化游离腓骨肌皮瓣修复足跟缺损
作者：陈阳 牛高祥
单位：福建医科大学附属口腔医院整形外科，福州，350002
关键词：游离腓骨肌皮瓣；足跟缺损
第一军医大学学报990450 中图分类号：R622
1 临床资料
5例病人中，男3例，女2例，年龄19～46岁。均为机械性损伤。皆有足跟部皮肤、软组织及足跟缺损，跟腱断裂，其中跟骨全缺损1例，部分缺损4例；跟腱全断裂1例，部分断裂4例。2例为伤后急诊手术，2例为跟骨缺损并发慢性骨髓炎、皮肤软组织创面残留，1例为瘢痕增生挛缩。接受手术时间最短为伤后2 h，最长为11个月。术中切取的游离腓骨肌皮瓣腓骨长8～14cm，携带厚0.5～1.0 cm的腓骨长、短肌肌袖及适量的比目鱼肌和腓肠肌，皮瓣大小6～12cm×9～17cm。术后腓骨肌皮瓣全部Ⅰ期成活，经半年到1年随访，再造足跟血供均良好，恢复了良好的负重、行走与感觉功能。
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2 治疗方法
2.1 术前准备 明确腓动脉的起源及其皮支在小腿外侧中下部穿出筋膜的分布点。本组5例病人腓动脉均起源于胫后动脉，且均有足背动脉。胫后动脉缺如，由腓动脉完全代替胫后动脉供血者，则不宜采用此方法。其他准备按常规。
2.2 受区准备 彻底清除坏死的皮肤、软组织、挛缩的瘢痕、死骨。按足弓的要求在创面基部的骨骼上凿两个洞穴，以供植骨用，于足背内侧解剖出足背动静脉和足背内侧皮神经分支。足背动脉缺如者，可选用足底内侧或外侧动静脉、神经进行吻接。以健足为准，测出包括骨骼、皮肤、皮下软组织等缺损大小范围。
2.3 游离腓骨肌皮瓣的设计 (1)腓骨长度包括双排腓骨再造足跟所需的长度、插入洞穴的长度及腓骨对折时中间所需的截除的2.5 cm长度。(2)皮瓣大小包括包裹足跟、邻近的挛缩瘢痕切除后的缺损及皮瓣切取后20%左右的回缩。(3)切取的软组织包括充填残腔及恢复足跟部软组织厚度和形态所需的总量。(4)游离腓骨动、静脉血管蒂的长度和腓肠外侧皮神经的长度要足够长，以保证该复合瓣修复足跟时它们能分别与足背动、静脉和内侧皮神经无张力进行吻接。
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2.4 游离腓骨肌皮瓣的切取 首选后外侧进路，沿股二头肌腱后内侧找到腓总神经及其分支并予保护。切取皮瓣先从后缘开始，从筋膜深层向前分离，于近腓骨长肌与小腿三头肌间隙处找到腓动脉肌皮支并予保护。依修复所需组织的形态与大小，以这些肌皮支为中心切取相应大小的肌块，一般取用适量比目鱼肌或腓肠肌，并保留它们与皮下筋膜的联系。沿这些动脉向深部解剖，切开肌间隙及部分肌纤维即可见腓动静脉，从上而下游离所需的血管长度。锐性分离附着于腓骨外面的腓骨长、短肌，在腓骨近远端依所需腓骨长度选好截骨平面，近端通常位于腓骨颈下，远端于外踝上4～6 cm处，用线锯截断，将腓骨向后旋转，钝性分离腓骨前面的伸肌及骨间膜，切开腓骨前外侧面并保留0.3～0.5 cm薄层肌袖，继之向前旋转，沿腓动静脉切开部分拇长屈肌及胫后肌，使腓骨后侧保留0.5～1.0 cm含腓动静脉的肌袖，先切断结扎远端腓血管束后切断结扎近端腓血管束，再切开皮瓣前缘，即形成游离腓骨肌皮瓣。
2.5 游离腓骨肌皮瓣的移植与固定 先确定切取腓骨的中点，应用微型骨锯在骨膜下截除长约2.5 cm的骨段，然后对折并排，上下两面用微型骨钻行双排不等距微型钛板平行固定成为一个整体，插入已准备好的骨穴，沿并排腓骨的纵轴在上下两面各用一排微型钛板把腓骨与创面基部骨骼作固定，使成30°左右的跟结节角；把腓骨的另二个断端修圆，并分别自髓腔向外下方向钻一小孔，穿透骨皮质，把断裂的跟腱用10号丝线(或直径0.8 mm的钢丝)编织缝合后，通过小孔固定(钢丝还需穿出皮肤，用钮扣固定在足底，以便日后拔除)；将肌块填入残腔和腓骨周围，重塑足跟外形；再把腓动静脉与足背动静脉、腓肠外侧皮神经与足背内侧皮神经进行吻接；放置皮片引流，缝合皮肤，外以前后两片石膏托固定于跖屈45°位。
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2.6 供瓣区的修复 供瓣区取瓣后缺损较小，经切口皮下适当游离后可直接拉拢缝合，较大的皮肤缺损，可移植中厚或全厚皮片修复。
3 讨论
足跟缺损的重建必须达到下述要求：(1)皮肤、皮下软组织、跟骨需同时修复。(2)每一种组织都要符合足跟部的功能要求，即皮肤应有一定的厚度，耐磨耐压，有感觉；骨骼应有足够的硬度，能抗压缩变形；在骨骼与皮肤之间需有较厚的软组织充填，以分散压力，吸收震荡。(3)所有移植组织必须血供充足，同属一条动脉供血，可整体移植。
作者简介：陈阳,男,1968年出生,1988年毕业于第一军医大学军医系,学士,主治医师
(收稿日期:1999-03-16), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属口腔医院整形外科，福州，350002
关键词：游离腓骨肌皮瓣；足跟缺损
第一军医大学学报990450 中图分类号：R622
1 临床资料
5例病人中，男3例，女2例，年龄19～46岁。均为机械性损伤。皆有足跟部皮肤、软组织及足跟缺损，跟腱断裂，其中跟骨全缺损1例，部分缺损4例；跟腱全断裂1例，部分断裂4例。2例为伤后急诊手术，2例为跟骨缺损并发慢性骨髓炎、皮肤软组织创面残留，1例为瘢痕增生挛缩。接受手术时间最短为伤后2 h，最长为11个月。术中切取的游离腓骨肌皮瓣腓骨长8～14cm，携带厚0.5～1.0 cm的腓骨长、短肌肌袖及适量的比目鱼肌和腓肠肌，皮瓣大小6～12cm×9～17cm。术后腓骨肌皮瓣全部Ⅰ期成活，经半年到1年随访，再造足跟血供均良好，恢复了良好的负重、行走与感觉功能。
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2 治疗方法
2.1 术前准备 明确腓动脉的起源及其皮支在小腿外侧中下部穿出筋膜的分布点。本组5例病人腓动脉均起源于胫后动脉，且均有足背动脉。胫后动脉缺如，由腓动脉完全代替胫后动脉供血者，则不宜采用此方法。其他准备按常规。
2.2 受区准备 彻底清除坏死的皮肤、软组织、挛缩的瘢痕、死骨。按足弓的要求在创面基部的骨骼上凿两个洞穴，以供植骨用，于足背内侧解剖出足背动静脉和足背内侧皮神经分支。足背动脉缺如者，可选用足底内侧或外侧动静脉、神经进行吻接。以健足为准，测出包括骨骼、皮肤、皮下软组织等缺损大小范围。
2.3 游离腓骨肌皮瓣的设计 (1)腓骨长度包括双排腓骨再造足跟所需的长度、插入洞穴的长度及腓骨对折时中间所需的截除的2.5 cm长度。(2)皮瓣大小包括包裹足跟、邻近的挛缩瘢痕切除后的缺损及皮瓣切取后20%左右的回缩。(3)切取的软组织包括充填残腔及恢复足跟部软组织厚度和形态所需的总量。(4)游离腓骨动、静脉血管蒂的长度和腓肠外侧皮神经的长度要足够长，以保证该复合瓣修复足跟时它们能分别与足背动、静脉和内侧皮神经无张力进行吻接。
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2.4 游离腓骨肌皮瓣的切取 首选后外侧进路，沿股二头肌腱后内侧找到腓总神经及其分支并予保护。切取皮瓣先从后缘开始，从筋膜深层向前分离，于近腓骨长肌与小腿三头肌间隙处找到腓动脉肌皮支并予保护。依修复所需组织的形态与大小，以这些肌皮支为中心切取相应大小的肌块，一般取用适量比目鱼肌或腓肠肌，并保留它们与皮下筋膜的联系。沿这些动脉向深部解剖，切开肌间隙及部分肌纤维即可见腓动静脉，从上而下游离所需的血管长度。锐性分离附着于腓骨外面的腓骨长、短肌，在腓骨近远端依所需腓骨长度选好截骨平面，近端通常位于腓骨颈下，远端于外踝上4～6 cm处，用线锯截断，将腓骨向后旋转，钝性分离腓骨前面的伸肌及骨间膜，切开腓骨前外侧面并保留0.3～0.5 cm薄层肌袖，继之向前旋转，沿腓动静脉切开部分拇长屈肌及胫后肌，使腓骨后侧保留0.5～1.0 cm含腓动静脉的肌袖，先切断结扎远端腓血管束后切断结扎近端腓血管束，再切开皮瓣前缘，即形成游离腓骨肌皮瓣。
2.5 游离腓骨肌皮瓣的移植与固定 先确定切取腓骨的中点，应用微型骨锯在骨膜下截除长约2.5 cm的骨段，然后对折并排，上下两面用微型骨钻行双排不等距微型钛板平行固定成为一个整体，插入已准备好的骨穴，沿并排腓骨的纵轴在上下两面各用一排微型钛板把腓骨与创面基部骨骼作固定，使成30°左右的跟结节角；把腓骨的另二个断端修圆，并分别自髓腔向外下方向钻一小孔，穿透骨皮质，把断裂的跟腱用10号丝线(或直径0.8 mm的钢丝)编织缝合后，通过小孔固定(钢丝还需穿出皮肤，用钮扣固定在足底，以便日后拔除)；将肌块填入残腔和腓骨周围，重塑足跟外形；再把腓动静脉与足背动静脉、腓肠外侧皮神经与足背内侧皮神经进行吻接；放置皮片引流，缝合皮肤，外以前后两片石膏托固定于跖屈45°位。
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2.6 供瓣区的修复 供瓣区取瓣后缺损较小，经切口皮下适当游离后可直接拉拢缝合，较大的皮肤缺损，可移植中厚或全厚皮片修复。
3 讨论
足跟缺损的重建必须达到下述要求：(1)皮肤、皮下软组织、跟骨需同时修复。(2)每一种组织都要符合足跟部的功能要求，即皮肤应有一定的厚度，耐磨耐压，有感觉；骨骼应有足够的硬度，能抗压缩变形；在骨骼与皮肤之间需有较厚的软组织充填，以分散压力，吸收震荡。(3)所有移植组织必须血供充足，同属一条动脉供血，可整体移植。
作者简介：陈阳,男,1968年出生,1988年毕业于第一军医大学军医系,学士,主治医师
(收稿日期:1999-03-16), http://www.100md.com