青少年腰椎间盘突出症16例临床分析
作者：刘永棠
单位：广东省广宁县人民医院骨科，广宁 526300
关键词：腰椎；椎间盘移位/外科学；青少年
广东医学院学报990442 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，多见于中年人，青少年腰椎间盘突出症则少见，且其症状和体征与成人有较大差异易误诊或定位困难。本院自1989～1998年共手术治疗青少年腰椎间盘突出症16例，现就其临床特征及手术治疗等作一临床分析。
1 临床资料
1.1一般资料 本组16例，男13例，女3例，发病年龄15～19岁，病程2～32个月，平均13.5个月。有外伤史11例，其中抬重物后发病6例，体育活动扭伤腰部3例，高处跌落和骑自行车跌倒各1例，其5例无明显诱因。所有患者均经腰椎管造影和CT确诊。
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1.2 临床表现 腰痛伴下肢放射性疼痛13例，其中双侧肢体痛者4例；只有坐骨神经痛而无腰痛者2 例；1例无腰痛和坐骨神经痛，仅表现为一侧腹股沟区和大腿前侧疼痛；咳嗽、打喷嚏促使症状加重者7例，间歇性跛行3例。所有患者腰部活动均有不同程度受限，脊柱侧凸8例，后凸1例，腰平直7例。椎旁压痛12例，其中8例向下肢放射。直腿抬高试验阳性(<60°)14例，其中双侧阳性3例，单侧11例，强阳性者 (<30°)9例；股前区麻木1例，小腿外侧和足部麻木10，下肢肌萎缩6例，膝或踝反射异常4例。本组16 例中有3例因其症状和体征均不典型，与成人腰椎间盘突出症有较大差异，导致延迟确诊及治疗。突出部位腰4～5 8例，腰5～6 1例，腰5骶16例，同时两个椎间盘突出1例(腰4～5，腰5骶1)。
1.3 手术方法及所见 手术行后路椎板切除保留小关节3例，半椎板3例，开窗10例。术中见椎间盘钙化与硬膜粘连3例，硬膜外层脂肪减少或消失粘连8例。当神经剥离器探查分离受压神经根时，会引起下肢剧烈疼痛。突出的髓核组织摘除后，再探查神经根，疼痛已消失。肉眼见髓核呈半透明的胶冻状，脆嫩，钳出不成块状，与成人髓核的色泽和形状相差甚大。有3例椎间隙取出剥脱的软骨板样组织，其中1例腰4～5髓核连同一块软骨板完全脱离至椎管并向下移行约1cm，与硬膜、神经根严重粘连，手术分离困难，需正中切开硬膜将马尾向两侧分开，方能取出突出物。取出物经病理检查均为髓核组织和软骨，退行性改变轻。
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1.4 结果 术后坐骨神经痛：1～3d消失者12例，4～6d消失者3例，1例术前表现腹股沟疼痛，术后6h疼痛消失，皮肤感觉麻木的减轻或消失所需时间较长(3～8d)。1例术后5d 疼痛消失，但小便无力，1个月后恢复正常。本组13例获随访时间 10个月～10a，平均3a，手术效果优良12例(占92.3%)。
2 讨论
2.1临床特点 青少年腰椎间盘突出的临床表现与成人有较大差异，主要有以下几个方面：(1) 症状、体征不平行。腰痛和坐骨神经痛较轻，患儿常能忍受，下肢肌肉萎缩和腱反射改变较少见，而直腿抬高试验常为强阳性，本组有9例。(2)突出部位与体征不一致。本组1例腰5骶1椎间盘突出者，无明显腰痛和坐骨神经痛，这种现象临床少见，也是容易误诊的原因之一。(3)腰部畸形重，常见腰部异常僵硬，脊柱呈侧凸和后凸，这可能是青少年脊柱活动度较大，易通过改变腰椎姿势来减轻突出物对神经根的压迫[1]。由于青少年椎间盘突出症状、体征不典型，X线片仅有少数表现椎间隙轻微变窄或前后等宽等改变。本组16例中有10例症状和体征不典型，X片无特殊发现，因此仅根据临床表现和X线平片常不易诊断和定位[2]，需进行腰椎管造影、CT或MRI等检查才能进一步明确突出的间隙和压迫情况。
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2.2 手术特点 由于青少年椎间盘尚未发生退行性变，除少数患者因纤维环本身发育缺陷外，一般纤维环不易发生破裂，但会因严重创伤使软骨板或纤维环破裂，使局部软骨和髓核一起突入椎管。一般突出物较大，且会向上或向下移行，本组有2例。此类椎间盘突出非手术治疗无效，反而会加重症状甚至引起神经功能障碍。如果患者疼痛不剧，对手术要求不强烈，或医生对青少年椎间盘突出认识不足，往往会使患者得不到及时的合适治疗，使突出的椎间盘与硬膜严重粘连，挤压神经根，使其变形。有的作者[3]认为，青少年椎间盘突出的手术适应证应与成人有所不同，腰部异常僵直、脊柱侧凸或后凸、直腿抬高试验强阳性(<30°)及非手术治疗无效者，应考虑手术治疗。
2.3 椎间盘摘除后对脊椎稳定性的影响 脊柱生物力学研究表明，椎间盘切除术后，关节突关节的承受明显增大，上下小关节之间压力增加，关节内压力升高。这种过度负荷的结果，可导致小关节面磨损、退变、增生，引起侧隐窝、椎间孔和神经根管狭窄，使神经根受到非椎间盘组织的压迫，出现类似椎间盘突出术后再次复发的主要原因之一。本组获得随访的13例中，全椎板切除术的有 3例，其中2 例效果欠佳，X线片显示手术的腰椎不稳。所以青少年椎间盘突出摘除术应选择对脊椎稳定性破坏小的术式，能开窗的不选择半椎板或全椎板切除，并应完整保留小关节[4]。术后指导患者进行腰背肌的力量煅练，以加强其对脊柱的外稳定作用。
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3 参考文献
1 Epstein JA.Herniated lumber intertebral disc inteen-age children.J Neurosury，1964，21：1070
2 石道原，饶书城.青少年椎间盘突出症.中华骨科杂志，1994，14(4)：200
3 方健，田瑞霞，侯铁胜.青少年腰椎间盘突出症.中国矫形外科杂志，1997，4(5)：392
4 王松，杜敏，胡汝麒，等.青少年腰椎间盘突出症 11 例. 蚌埠医学院学报，1997，22(4)：238～239
收稿日期：1999-08-16, http://www.100md.com
单位：广东省广宁县人民医院骨科，广宁 526300
关键词：腰椎；椎间盘移位/外科学；青少年
广东医学院学报990442 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，多见于中年人，青少年腰椎间盘突出症则少见，且其症状和体征与成人有较大差异易误诊或定位困难。本院自1989～1998年共手术治疗青少年腰椎间盘突出症16例，现就其临床特征及手术治疗等作一临床分析。
1 临床资料
1.1一般资料 本组16例，男13例，女3例，发病年龄15～19岁，病程2～32个月，平均13.5个月。有外伤史11例，其中抬重物后发病6例，体育活动扭伤腰部3例，高处跌落和骑自行车跌倒各1例，其5例无明显诱因。所有患者均经腰椎管造影和CT确诊。
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1.2 临床表现 腰痛伴下肢放射性疼痛13例，其中双侧肢体痛者4例；只有坐骨神经痛而无腰痛者2 例；1例无腰痛和坐骨神经痛，仅表现为一侧腹股沟区和大腿前侧疼痛；咳嗽、打喷嚏促使症状加重者7例，间歇性跛行3例。所有患者腰部活动均有不同程度受限，脊柱侧凸8例，后凸1例，腰平直7例。椎旁压痛12例，其中8例向下肢放射。直腿抬高试验阳性(<60°)14例，其中双侧阳性3例，单侧11例，强阳性者 (<30°)9例；股前区麻木1例，小腿外侧和足部麻木10，下肢肌萎缩6例，膝或踝反射异常4例。本组16 例中有3例因其症状和体征均不典型，与成人腰椎间盘突出症有较大差异，导致延迟确诊及治疗。突出部位腰4～5 8例，腰5～6 1例，腰5骶16例，同时两个椎间盘突出1例(腰4～5，腰5骶1)。
1.3 手术方法及所见 手术行后路椎板切除保留小关节3例，半椎板3例，开窗10例。术中见椎间盘钙化与硬膜粘连3例，硬膜外层脂肪减少或消失粘连8例。当神经剥离器探查分离受压神经根时，会引起下肢剧烈疼痛。突出的髓核组织摘除后，再探查神经根，疼痛已消失。肉眼见髓核呈半透明的胶冻状，脆嫩，钳出不成块状，与成人髓核的色泽和形状相差甚大。有3例椎间隙取出剥脱的软骨板样组织，其中1例腰4～5髓核连同一块软骨板完全脱离至椎管并向下移行约1cm，与硬膜、神经根严重粘连，手术分离困难，需正中切开硬膜将马尾向两侧分开，方能取出突出物。取出物经病理检查均为髓核组织和软骨，退行性改变轻。
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1.4 结果 术后坐骨神经痛：1～3d消失者12例，4～6d消失者3例，1例术前表现腹股沟疼痛，术后6h疼痛消失，皮肤感觉麻木的减轻或消失所需时间较长(3～8d)。1例术后5d 疼痛消失，但小便无力，1个月后恢复正常。本组13例获随访时间 10个月～10a，平均3a，手术效果优良12例(占92.3%)。
2 讨论
2.1临床特点 青少年腰椎间盘突出的临床表现与成人有较大差异，主要有以下几个方面：(1) 症状、体征不平行。腰痛和坐骨神经痛较轻，患儿常能忍受，下肢肌肉萎缩和腱反射改变较少见，而直腿抬高试验常为强阳性，本组有9例。(2)突出部位与体征不一致。本组1例腰5骶1椎间盘突出者，无明显腰痛和坐骨神经痛，这种现象临床少见，也是容易误诊的原因之一。(3)腰部畸形重，常见腰部异常僵硬，脊柱呈侧凸和后凸，这可能是青少年脊柱活动度较大，易通过改变腰椎姿势来减轻突出物对神经根的压迫[1]。由于青少年椎间盘突出症状、体征不典型，X线片仅有少数表现椎间隙轻微变窄或前后等宽等改变。本组16例中有10例症状和体征不典型，X片无特殊发现，因此仅根据临床表现和X线平片常不易诊断和定位[2]，需进行腰椎管造影、CT或MRI等检查才能进一步明确突出的间隙和压迫情况。
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2.2 手术特点 由于青少年椎间盘尚未发生退行性变，除少数患者因纤维环本身发育缺陷外，一般纤维环不易发生破裂，但会因严重创伤使软骨板或纤维环破裂，使局部软骨和髓核一起突入椎管。一般突出物较大，且会向上或向下移行，本组有2例。此类椎间盘突出非手术治疗无效，反而会加重症状甚至引起神经功能障碍。如果患者疼痛不剧，对手术要求不强烈，或医生对青少年椎间盘突出认识不足，往往会使患者得不到及时的合适治疗，使突出的椎间盘与硬膜严重粘连，挤压神经根，使其变形。有的作者[3]认为，青少年椎间盘突出的手术适应证应与成人有所不同，腰部异常僵直、脊柱侧凸或后凸、直腿抬高试验强阳性(<30°)及非手术治疗无效者，应考虑手术治疗。
2.3 椎间盘摘除后对脊椎稳定性的影响 脊柱生物力学研究表明，椎间盘切除术后，关节突关节的承受明显增大，上下小关节之间压力增加，关节内压力升高。这种过度负荷的结果，可导致小关节面磨损、退变、增生，引起侧隐窝、椎间孔和神经根管狭窄，使神经根受到非椎间盘组织的压迫，出现类似椎间盘突出术后再次复发的主要原因之一。本组获得随访的13例中，全椎板切除术的有 3例，其中2 例效果欠佳，X线片显示手术的腰椎不稳。所以青少年椎间盘突出摘除术应选择对脊椎稳定性破坏小的术式，能开窗的不选择半椎板或全椎板切除，并应完整保留小关节[4]。术后指导患者进行腰背肌的力量煅练，以加强其对脊柱的外稳定作用。
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3 参考文献
1 Epstein JA.Herniated lumber intertebral disc inteen-age children.J Neurosury，1964，21：1070
2 石道原，饶书城.青少年椎间盘突出症.中华骨科杂志，1994，14(4)：200
3 方健，田瑞霞，侯铁胜.青少年腰椎间盘突出症.中国矫形外科杂志，1997，4(5)：392
4 王松，杜敏，胡汝麒，等.青少年腰椎间盘突出症 11 例. 蚌埠医学院学报，1997，22(4)：238～239
收稿日期：1999-08-16, http://www.100md.com