376 例臀位分娩及其围生儿死亡分析
作者：王建华
单位：广东省湛江市第二人民医院，湛江 524003
关键词：臀先露；分娩；围生儿；死亡；剖宫产术
广东医学院学报990423 臀位是最常见的胎位异常，占分娩总数的3%～4%，围生儿致死率较头位高3～8 倍。近几年来尽管通过提高臀位剖宫产率使围生儿致死率大大降低，但是由于臀位易发生早产、胎膜早破、脐带脱垂、后出头困难等，严重地威胁着围生儿的生命，因此，如何降低臀位围生儿致死率，仍然是广大产科医师关注的课题。
1 临床资料与分析
1.1一般资料 1996～1998年4a间我院收住单胎、孕龄满28周以上的产妇7100例，其中孕龄满28周以上的单胎臀位376例(初产291例，经产85例)。376例中行剖宫产219例，剖宫产率为58.2%，较同期头位高4倍。臀位围生儿死亡17例，致死率为4.5%，较同期头位高5倍。
, 百拇医药
1.2 分娩方式与围生儿死亡 376 例臀位经阴道分娩157 例，占41.8%，围生儿死亡16 例，致死率为10.2%；剖宫产219 例，占58.2%，围生儿死亡1 例，致死率为0.5%。两者围生儿致死率比较差异有极显著性(P<0.01)。
1.3 经阴道分娩不同种类的臀位与围生儿死亡(见表1) 157 例经阴道分娩的臀位，其围生儿死亡与臀位种类有关，以足致死率最高，全臀最低，两者比较差异有显著性(P<0.05)
表1 阴道分娩不同种类的臀位与围生儿死亡 臀位种类
例数
围生儿死亡数
致死率/%
单臀
73
, 百拇医药
8
11.0
全臀
49
2
4.1*
足位
35
6
17.1**
合计
157
16
, 百拇医药 10.2
*vs**，P<0.05(χ2＝4.0)
1.4 经阴道分娩不同胎儿体重的臀位与围生儿死亡(见表2) 胎儿体重<2 500 g 的围生儿死亡率最高，占23.8%，因体重<2 500 g 的围生儿多数属早产儿。正常体重围生儿死亡率则随体重增加而增高，但差异尚无显著性。
表2 阴道分娩不同胎儿体重的臀位与围生儿死亡 围生儿体重(g)
例数
围生儿死亡数
死亡率/%
<2 500
21
, http://www.100md.com
5
23.8*
2 500-3 500
119
9
7.6**
>3 500
17
2
11.8△
合 计
157
16
, 百拇医药
10.2
*vs**，P<0.05(χ2＝5.24)；**vs△，P>0.05
1.5 臀位围生儿死亡原因 376 例臀位中，围生儿死亡17 例(除外1 例畸形儿)。臀位剖宫产围生儿死亡1 例，其原因是早产(胎龄35 周)及窒息。经阴道分娩围生儿死亡16 例，其中8 例为脐带脱垂胎儿死亡，有5 例发生于足先露(有2 例早产)，2 例发生于全臀，1 例发生于单臀，占围生儿死亡的47.1%；1 例因胎儿宫内窒息，行臀助娩后重度窒息死亡；3 例行臀牵引术后出头困难死产2 例，重度窒息死亡1 例；4例因早产低体重(胎龄在28-34 周，体重在1 400-2 500 g)，新生儿出生后生活力低下致死。
2 讨论
本文臀位发生率为5.3%，其围生儿致死率为4.5%，占我院同期围生儿死亡的21.8%，比文献报道的低[1]。臀位围生儿死亡与臀位分娩方式、臀位种类以及是否伴有脐带脱垂有关，臀位阴道分娩围生儿致死率明显高于剖宫产，脐带脱垂及早产是围生儿死亡的主要原因，因此，加强臀位孕期管理，正确处理臀位分娩是降低臀位围生儿死亡的重要措施。
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2.1 臀位孕期管理 及时发现臀先露并适时予以纠正。据报道，臀先露自然回转率，孕27～30 周>80%，孕31～32 周>70%，孕33～35 周>60%，孕36 周后50%左右。据此，对孕30周前的臀位我们未予干扰，对孕满31 周的臀位则采取促自然回转措施，最常见的方法有胸膝卧位艾灸至阴穴。如促回转不成，可于孕32～34 周在无转胎禁忌证的情况下，采用改良倒转术纠正胎位[2]，使臀先露在产前达到最大限度矫正。
2.2 臀位剖宫产的选择 本文围生儿死亡中以足先露、脐带脱垂、早产最高，因此多数学者认为足月臀位的本身绝对剖宫产指征是：足先露、脐带先露、胎头过度仰伸。臀位的其它剖宫产指征与头位相同。但由于臀位阴道分娩的危险性毕竟比头位大，故对臀位存在内科合并症、妊高征、年龄较大、可疑头盆不称及过期妊娠等情况，应适当放宽剖宫产指征。臀位早产是否剖宫产，有学者主张宜行剖宫产术以提高早产儿生存率[3]。本文8 例死亡的早产儿中有6 例臀顺娩，新生儿死于生活力低下而非阴道分娩造成的死亡。因此，笔者认为对胎龄<34 周，体重<2 250 g 的早产臀位尽量从阴道分娩为宜。
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2.3 臀位阴道分娩的处理 臀位时臀先露不规则，且不能紧贴宫颈，造成对宫颈的压力不均匀，故易发生胎膜早破、脐带脱垂、继发性宫缩无力，而且分娩过程中随着臀先露的下降，脐部逐渐下降，导致脐部受压，胎儿供血障碍，使胎儿发生宫内窒息。本文有1 例属此情况。因此，臀位阴道分娩与头位一样，产力是关键，应避免产程延长，对出现宫缩乏力、产程进展缓慢者应及时给予静脉点滴催产素加强宫缩，以保证宫口顺利开全。本文有3 例因胎心音变慢在产道扩张不充分的情况下行臀牵引术，导致围生儿死亡。此外，臀位阴道分娩的一个重要危险因素是脐带脱垂，因此，对未破膜的臀位分娩可于宫口开4～5 cm时行人工破膜，既可促使先露下降与骨盆紧密衔接，又可避免宫缩时胎膜突然自破脐带脱垂；对已有脐带脱垂的紧急情况，有人主张不作脐带还纳术，而是抬高产妇的臀部，用手在阴道扶住臀先露，使脐带不受压，只要胎心音好或脐带搏动有力。如宫口开全行臀牵引术，宫口未开全在产房行剖宫产术[4]，本组曾有1 例如此作法获得成功。
3 参考文献
1 郑军生.臀位分娩254例临床分析.广东医学，1996，17(9)：582
2 李杏秋，周觉平，甘佩湘.应用臀位改良倒转术提高产科质量：附倒转术182 例报告.海南医学，1994，5(4)：237～239
3 刘淑云.臀先露胎、婴儿并发症及其相关因素.实用妇产科杂志，1991，7(1)：22
4 陈捷，陈水仙，王梅英.臀位脐带脱垂综合防治的研究.实用妇产科杂志，1994，10：196
收稿日期：1999-6-15, http://www.100md.com
单位：广东省湛江市第二人民医院，湛江 524003
关键词：臀先露；分娩；围生儿；死亡；剖宫产术
广东医学院学报990423 臀位是最常见的胎位异常，占分娩总数的3%～4%，围生儿致死率较头位高3～8 倍。近几年来尽管通过提高臀位剖宫产率使围生儿致死率大大降低，但是由于臀位易发生早产、胎膜早破、脐带脱垂、后出头困难等，严重地威胁着围生儿的生命，因此，如何降低臀位围生儿致死率，仍然是广大产科医师关注的课题。
1 临床资料与分析
1.1一般资料 1996～1998年4a间我院收住单胎、孕龄满28周以上的产妇7100例，其中孕龄满28周以上的单胎臀位376例(初产291例，经产85例)。376例中行剖宫产219例，剖宫产率为58.2%，较同期头位高4倍。臀位围生儿死亡17例，致死率为4.5%，较同期头位高5倍。
, 百拇医药
1.2 分娩方式与围生儿死亡 376 例臀位经阴道分娩157 例，占41.8%，围生儿死亡16 例，致死率为10.2%；剖宫产219 例，占58.2%，围生儿死亡1 例，致死率为0.5%。两者围生儿致死率比较差异有极显著性(P<0.01)。
1.3 经阴道分娩不同种类的臀位与围生儿死亡(见表1) 157 例经阴道分娩的臀位，其围生儿死亡与臀位种类有关，以足致死率最高，全臀最低，两者比较差异有显著性(P<0.05)
表1 阴道分娩不同种类的臀位与围生儿死亡 臀位种类
例数
围生儿死亡数
致死率/%
单臀
73
, 百拇医药
8
11.0
全臀
49
2
4.1*
足位
35
6
17.1**
合计
157
16
, 百拇医药 10.2
*vs**，P<0.05(χ2＝4.0)
1.4 经阴道分娩不同胎儿体重的臀位与围生儿死亡(见表2) 胎儿体重<2 500 g 的围生儿死亡率最高，占23.8%，因体重<2 500 g 的围生儿多数属早产儿。正常体重围生儿死亡率则随体重增加而增高，但差异尚无显著性。
表2 阴道分娩不同胎儿体重的臀位与围生儿死亡 围生儿体重(g)
例数
围生儿死亡数
死亡率/%
<2 500
21
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5
23.8*
2 500-3 500
119
9
7.6**
>3 500
17
2
11.8△
合 计
157
16
, 百拇医药
10.2
*vs**，P<0.05(χ2＝5.24)；**vs△，P>0.05
1.5 臀位围生儿死亡原因 376 例臀位中，围生儿死亡17 例(除外1 例畸形儿)。臀位剖宫产围生儿死亡1 例，其原因是早产(胎龄35 周)及窒息。经阴道分娩围生儿死亡16 例，其中8 例为脐带脱垂胎儿死亡，有5 例发生于足先露(有2 例早产)，2 例发生于全臀，1 例发生于单臀，占围生儿死亡的47.1%；1 例因胎儿宫内窒息，行臀助娩后重度窒息死亡；3 例行臀牵引术后出头困难死产2 例，重度窒息死亡1 例；4例因早产低体重(胎龄在28-34 周，体重在1 400-2 500 g)，新生儿出生后生活力低下致死。
2 讨论
本文臀位发生率为5.3%，其围生儿致死率为4.5%，占我院同期围生儿死亡的21.8%，比文献报道的低[1]。臀位围生儿死亡与臀位分娩方式、臀位种类以及是否伴有脐带脱垂有关，臀位阴道分娩围生儿致死率明显高于剖宫产，脐带脱垂及早产是围生儿死亡的主要原因，因此，加强臀位孕期管理，正确处理臀位分娩是降低臀位围生儿死亡的重要措施。
, http://www.100md.com
2.1 臀位孕期管理 及时发现臀先露并适时予以纠正。据报道，臀先露自然回转率，孕27～30 周>80%，孕31～32 周>70%，孕33～35 周>60%，孕36 周后50%左右。据此，对孕30周前的臀位我们未予干扰，对孕满31 周的臀位则采取促自然回转措施，最常见的方法有胸膝卧位艾灸至阴穴。如促回转不成，可于孕32～34 周在无转胎禁忌证的情况下，采用改良倒转术纠正胎位[2]，使臀先露在产前达到最大限度矫正。
2.2 臀位剖宫产的选择 本文围生儿死亡中以足先露、脐带脱垂、早产最高，因此多数学者认为足月臀位的本身绝对剖宫产指征是：足先露、脐带先露、胎头过度仰伸。臀位的其它剖宫产指征与头位相同。但由于臀位阴道分娩的危险性毕竟比头位大，故对臀位存在内科合并症、妊高征、年龄较大、可疑头盆不称及过期妊娠等情况，应适当放宽剖宫产指征。臀位早产是否剖宫产，有学者主张宜行剖宫产术以提高早产儿生存率[3]。本文8 例死亡的早产儿中有6 例臀顺娩，新生儿死于生活力低下而非阴道分娩造成的死亡。因此，笔者认为对胎龄<34 周，体重<2 250 g 的早产臀位尽量从阴道分娩为宜。
, http://www.100md.com
2.3 臀位阴道分娩的处理 臀位时臀先露不规则，且不能紧贴宫颈，造成对宫颈的压力不均匀，故易发生胎膜早破、脐带脱垂、继发性宫缩无力，而且分娩过程中随着臀先露的下降，脐部逐渐下降，导致脐部受压，胎儿供血障碍，使胎儿发生宫内窒息。本文有1 例属此情况。因此，臀位阴道分娩与头位一样，产力是关键，应避免产程延长，对出现宫缩乏力、产程进展缓慢者应及时给予静脉点滴催产素加强宫缩，以保证宫口顺利开全。本文有3 例因胎心音变慢在产道扩张不充分的情况下行臀牵引术，导致围生儿死亡。此外，臀位阴道分娩的一个重要危险因素是脐带脱垂，因此，对未破膜的臀位分娩可于宫口开4～5 cm时行人工破膜，既可促使先露下降与骨盆紧密衔接，又可避免宫缩时胎膜突然自破脐带脱垂；对已有脐带脱垂的紧急情况，有人主张不作脐带还纳术，而是抬高产妇的臀部，用手在阴道扶住臀先露，使脐带不受压，只要胎心音好或脐带搏动有力。如宫口开全行臀牵引术，宫口未开全在产房行剖宫产术[4]，本组曾有1 例如此作法获得成功。
3 参考文献
1 郑军生.臀位分娩254例临床分析.广东医学，1996，17(9)：582
2 李杏秋，周觉平，甘佩湘.应用臀位改良倒转术提高产科质量：附倒转术182 例报告.海南医学，1994，5(4)：237～239
3 刘淑云.臀先露胎、婴儿并发症及其相关因素.实用妇产科杂志，1991，7(1)：22
4 陈捷，陈水仙，王梅英.臀位脐带脱垂综合防治的研究.实用妇产科杂志，1994，10：196
收稿日期：1999-6-15, http://www.100md.com