影响高血压脑出血手术疗效的因素分析
作者：罗洪海 赵革灵
单位：广东医学院附属医院神经外科，湛江，524001
关键词：高血压脑出血；因素分析
广东医学院学报990419 高血压脑出血是急性脑血管病中最严重者，病死率与病残率均高，位居老年人三大死亡原因之冠，[1]目前国内外文献报道高血压脑出血手术疗效尚不十分满意，病死率仍较高。本文对我院收治的高血压脑出血患者手术治疗的217例就其影响疗效的相关因素作一回顾性分析。
1 资料来源与方法
1.1资料来源 本组217例均为我院确诊为高血压脑出血患者，全部患者均有高血压病史。217例中男127例，女90例，31～49岁45例，50～59岁81例，60～69岁65例，70～79岁19例，80岁以上7例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 视血肿部位及病情采用骨瓣成形或小骨窗开颅血肿清除，颅内压增高或脑疝形成者去骨瓣减压，血肿腔置引流管引流，破入脑室者术后予尿激酶溶解引出。
1.3 疗效划分 除死亡组外，疗效以病人术后随访结果用日常生活能力(ADL)划分5等级：ADL1完全恢复社会生活；ADL2部分恢复社会生活或可独立进行社会生活；ADL3家庭生活需人帮助，拄拐可行走；ADL4卧床不起，但意识清楚；ADL4植物生存状态。ADL1-3为良好，ADL4-5为不良。
1.4 统计学处理 用秩和检验及多个样本两两比较的秩和检验。
2 临床资料与分析
2.1年龄与疗效的关系 见表1。
, 百拇医药
表1 年龄与疗效的关系 (n，%) 序号
组别
例数
良好
不良
死亡
(1)
老年组
91
34(37.4)
24(26.4)
33(36.3)
(2)
, 百拇医药
非老年组
126
53(42.1)
35(27.8)
38(30.2)
(1) vs(2)，P>0.05
2.2 出血部位与疗效的关系 见表2。
表2 出血部位与疗效的关系 (n，%) 序号
出血部位
例数
良好
不良
, 百拇医药
死亡
(1)
皮质下
34
23(67.7)
3(8.8)
8(23.5)
(2)
基底节区
140
54(38.6)
48(34.3)
38(27.1)
, 百拇医药
(3)
丘脑
26
3(11.5)
6(23.1)
17(65.4)
(4)
小脑
17
7(41.2)
2(11.8)
8(47.1)
(5)
, 百拇医药
伴破入脑室
37
9(24.3)
13(35.1)
15(40.5)
(1)～(5)比较 P<0.001，(1)vs(2)、(4) P>0.05，(1)vs(3)、(5) P<0.001，(2)vs(3) P<0.001，(2)vs(4)、(3)vs(4)、(3)vs(5)、(4)vs(5)均P>0.05
2.3 血肿量与疗效的关系 见表3。
表3 血肿量与疗效的关系 (n，%) 序号
血肿量
, 百拇医药
例数
良好
不良
死亡
(1)
<30 mL
23
12(52.2)
2(8.7)
9*(39.1)
(2)
30～60 mL
108
, 百拇医药
51(47.2)
25(23.2)
32(29.6)
(3)
>60 mL
86
24(30.2)
32(37.2)
30(34.9)
*其中8例为小脑出血。(1)～(3)比较 P>0.05
2.4 手术时机与疗效的关系 见表4。表4 手术时机与疗效的关系 (n，%) 序号
, 百拇医药
手术时机
例数
良好
不良
死亡
(1)
超早期(发病后7 h内)
84
36(42.9)
22(88.7)
26(31.0)
(2)
早期(8～48 h)
, 百拇医药
96
37(38.5)
26(27.1)
33(34.3)
(3)
延期(48 h以上)
37
14(37.8)
11(29.7)
12(32.4)
(1)～(3)比较 P<0.05，(1)vs(2)、(3)均P<0.05，(2)vs(3) P>0.05
, http://www.100md.com
2.5 病情分级与疗效的关系 见表5。病情分级按金谷春之等标准，为便于分析，本文将Ⅰ～Ⅱ级、Ⅳ～Ⅴ级各归为一组，另发病后7 h内GCS 为3分者21例，死亡15例，植物生存6例。
表5 病情分级与疗效的关系 (n，%) 序号
病情分级
例数
良好
不良
死亡
(1)
Ⅰ～Ⅱ级
47
33(70.2)
, http://www.100md.com
7(14.9)
7(14.9)
(2)
Ⅲ级
85
45(52.9)
24(38.2)
16(18.8)
(3)
Ⅳ～Ⅴ级
85
9(10.6)
28(32.9)
, 百拇医药
48(56.5)
(1)～(3)比较，P<0.001，(1)vs(2) P>0.05，(1)、(2)vs(3) P<0.001
2.6 术后并发症与疗效的关系 见表6。
表6 术后并发症与疗效的关系 (n，%) 序号
术后并发症
例数
良好
不良
死亡
(1)
肺部感染
, http://www.100md.com
61
18(32.1)
15(26.8)
28(41.1)
(2)
消化道出血
31
12(38.7)
9(29.0)
10(32.3)
(3)
水电解质紊乱
, 百拇医药 19
8(42.1)
5(26.8)
6(31.6)
(4)
高血糖
15
8(53.3)
4(26.3)
3(20.0)
(5)
肾功能不全
13
, 百拇医药
8(61.5)
3(23.1)
2(15.3)
(1)～(5) 比较 P>0.05
3 讨论
3.1 年龄与疗效 近年来随着CT、MRI 的广泛应用、手术技巧的提高及器械的完善等，手术治疗的年龄限制已逐步放宽[3]。本资料老年组和非老年组疗效差异无显著性 (P>0.05)，说明年龄不再是决定手术与否的主要条件。只要患者心肺肝肾功能允许，有手术指征者应尽早手术，术后加强综合处理，仍可能获得较好疗效，不应再为年龄因素所困扰而白白丧失抢救的时机。
3.2 临床病情恶化速度与疗效 临床病情分级是以意识障碍程度作为主要依据，较客观全面地反映脑受损的严重程度。本资料显示病情分级不同疗效差异显著(P<0.001)，病情越重疗效越差。此外，临床病情恶化速度也直接影响预后，本组发病后7 h内GCS 为3分者21例，死亡15例(71.4%)，植物生存6例(28.6%)，预后均差。
, http://www.100md.com
3.3 出血部位与疗效 对预后影响很大，不同部位出血直接影响预后(P<0.001)。本资料显示，皮质下、基底节区出血疗效优于丘脑及伴破入脑室者(P<0.001)，这是因为深部出血可直接影响脑重要结构，从而影响预后。
3.4 血肿量与疗效 血肿量在30 mL以下死亡的9例中8例为小脑出血，说明小脑出血即使血肿量不大病死率也较高，这是因为小脑出血更直接威胁到脑干。除小脑出血外本资料显示血肿量大小之间无明显差异(P<0.05)，血肿量大者预后不一定就差，只要积极处理仍可获得较好预后。
3.5 手术时机与疗效 现代观点普遍提倡超早期手术[4～5]。高血压脑出血，除由于血肿急性膨胀引起机械压迫、脑疝导致的局部损害外，还由于血肿分解产物使血肿周围脑组织由近及远发生损害。血肿形成6 h，其周围的脑组织由近及远地发生水肿、变性、出血和坏死[6]。本组各期手术疗效差异显著(P<0.05)，超早期手术者疗效明显为佳(P<0.05)。我们体会到对那些发病较急、有可能在短时内死亡者尽早手术治疗无疑可争取抢救时间，增加治愈的机会。
, 百拇医药
3.6 手术方式 我们的体会是根据CT 等影像学资料选择合适的手术入路，术中操作精细轻柔，尽量减少对脑组织的牵拉，把脑损伤降到最低限度，对血肿周围组织不可误吸，对血肿的清除不必过于勉强，达到减压目的后必要时可残留部分血肿，术后经引流管(内径0.5 cm 以上)注入尿激酶溶解引出，不要为寻找出血点而加重脑损伤。去骨瓣减压可降低颅内压，减轻脑受压，并可直接观察颅压高低，不足之处是需全麻开颅，创伤大，费时较长，术后易出现并发症。
3.7 术后并发症与疗效 防治术后并发症是提高救治成功率不可忽视的重要环节。本资料各种并发症间影响程度无显著差异(P>0.05)，任何一种并发症的出现都将影响预后，因此必须努力提高术后综合处理的水平，加强基础护理，预防为主，早期干预用药，出现并发症及时正确地治疗。
4 参考文献
1 叶文翔.脑血管疾病.北京：中国医药科技出版社，1990.84
, http://www.100md.com
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1997.689
3 田增民，刘宗惠，康桂泉，等.老年人高血压脑出血立体定向手术.中国神经精神疾病杂志，1992，18(4)：216
4 张蕴增，黄汉辉，樊丰势，等.高血压性脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，1990，6(4)：287
5 陈衔城，陈振平，杨涵铭，等.高血压脑出血外科治疗46例报告.中国急救医学杂志，1992，12(4)：6
6 张延庆，颜世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志，1998，14(4)：237
收稿日期：1999-03-26, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院神经外科，湛江，524001
关键词：高血压脑出血；因素分析
广东医学院学报990419 高血压脑出血是急性脑血管病中最严重者，病死率与病残率均高，位居老年人三大死亡原因之冠，[1]目前国内外文献报道高血压脑出血手术疗效尚不十分满意，病死率仍较高。本文对我院收治的高血压脑出血患者手术治疗的217例就其影响疗效的相关因素作一回顾性分析。
1 资料来源与方法
1.1资料来源 本组217例均为我院确诊为高血压脑出血患者，全部患者均有高血压病史。217例中男127例，女90例，31～49岁45例，50～59岁81例，60～69岁65例，70～79岁19例，80岁以上7例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 视血肿部位及病情采用骨瓣成形或小骨窗开颅血肿清除，颅内压增高或脑疝形成者去骨瓣减压，血肿腔置引流管引流，破入脑室者术后予尿激酶溶解引出。
1.3 疗效划分 除死亡组外，疗效以病人术后随访结果用日常生活能力(ADL)划分5等级：ADL1完全恢复社会生活；ADL2部分恢复社会生活或可独立进行社会生活；ADL3家庭生活需人帮助，拄拐可行走；ADL4卧床不起，但意识清楚；ADL4植物生存状态。ADL1-3为良好，ADL4-5为不良。
1.4 统计学处理 用秩和检验及多个样本两两比较的秩和检验。
2 临床资料与分析
2.1年龄与疗效的关系 见表1。
, 百拇医药
表1 年龄与疗效的关系 (n，%) 序号
组别
例数
良好
不良
死亡
(1)
老年组
91
34(37.4)
24(26.4)
33(36.3)
(2)
, 百拇医药
非老年组
126
53(42.1)
35(27.8)
38(30.2)
(1) vs(2)，P>0.05
2.2 出血部位与疗效的关系 见表2。
表2 出血部位与疗效的关系 (n，%) 序号
出血部位
例数
良好
不良
, 百拇医药
死亡
(1)
皮质下
34
23(67.7)
3(8.8)
8(23.5)
(2)
基底节区
140
54(38.6)
48(34.3)
38(27.1)
, 百拇医药
(3)
丘脑
26
3(11.5)
6(23.1)
17(65.4)
(4)
小脑
17
7(41.2)
2(11.8)
8(47.1)
(5)
, 百拇医药
伴破入脑室
37
9(24.3)
13(35.1)
15(40.5)
(1)～(5)比较 P<0.001，(1)vs(2)、(4) P>0.05，(1)vs(3)、(5) P<0.001，(2)vs(3) P<0.001，(2)vs(4)、(3)vs(4)、(3)vs(5)、(4)vs(5)均P>0.05
2.3 血肿量与疗效的关系 见表3。
表3 血肿量与疗效的关系 (n，%) 序号
血肿量
, 百拇医药
例数
良好
不良
死亡
(1)
<30 mL
23
12(52.2)
2(8.7)
9*(39.1)
(2)
30～60 mL
108
, 百拇医药
51(47.2)
25(23.2)
32(29.6)
(3)
>60 mL
86
24(30.2)
32(37.2)
30(34.9)
*其中8例为小脑出血。(1)～(3)比较 P>0.05
2.4 手术时机与疗效的关系 见表4。表4 手术时机与疗效的关系 (n，%) 序号
, 百拇医药
手术时机
例数
良好
不良
死亡
(1)
超早期(发病后7 h内)
84
36(42.9)
22(88.7)
26(31.0)
(2)
早期(8～48 h)
, 百拇医药
96
37(38.5)
26(27.1)
33(34.3)
(3)
延期(48 h以上)
37
14(37.8)
11(29.7)
12(32.4)
(1)～(3)比较 P<0.05，(1)vs(2)、(3)均P<0.05，(2)vs(3) P>0.05
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2.5 病情分级与疗效的关系 见表5。病情分级按金谷春之等标准，为便于分析，本文将Ⅰ～Ⅱ级、Ⅳ～Ⅴ级各归为一组，另发病后7 h内GCS 为3分者21例，死亡15例，植物生存6例。
表5 病情分级与疗效的关系 (n，%) 序号
病情分级
例数
良好
不良
死亡
(1)
Ⅰ～Ⅱ级
47
33(70.2)
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7(14.9)
7(14.9)
(2)
Ⅲ级
85
45(52.9)
24(38.2)
16(18.8)
(3)
Ⅳ～Ⅴ级
85
9(10.6)
28(32.9)
, 百拇医药
48(56.5)
(1)～(3)比较，P<0.001，(1)vs(2) P>0.05，(1)、(2)vs(3) P<0.001
2.6 术后并发症与疗效的关系 见表6。
表6 术后并发症与疗效的关系 (n，%) 序号
术后并发症
例数
良好
不良
死亡
(1)
肺部感染
, http://www.100md.com
61
18(32.1)
15(26.8)
28(41.1)
(2)
消化道出血
31
12(38.7)
9(29.0)
10(32.3)
(3)
水电解质紊乱
, 百拇医药 19
8(42.1)
5(26.8)
6(31.6)
(4)
高血糖
15
8(53.3)
4(26.3)
3(20.0)
(5)
肾功能不全
13
, 百拇医药
8(61.5)
3(23.1)
2(15.3)
(1)～(5) 比较 P>0.05
3 讨论
3.1 年龄与疗效 近年来随着CT、MRI 的广泛应用、手术技巧的提高及器械的完善等，手术治疗的年龄限制已逐步放宽[3]。本资料老年组和非老年组疗效差异无显著性 (P>0.05)，说明年龄不再是决定手术与否的主要条件。只要患者心肺肝肾功能允许，有手术指征者应尽早手术，术后加强综合处理，仍可能获得较好疗效，不应再为年龄因素所困扰而白白丧失抢救的时机。
3.2 临床病情恶化速度与疗效 临床病情分级是以意识障碍程度作为主要依据，较客观全面地反映脑受损的严重程度。本资料显示病情分级不同疗效差异显著(P<0.001)，病情越重疗效越差。此外，临床病情恶化速度也直接影响预后，本组发病后7 h内GCS 为3分者21例，死亡15例(71.4%)，植物生存6例(28.6%)，预后均差。
, http://www.100md.com
3.3 出血部位与疗效 对预后影响很大，不同部位出血直接影响预后(P<0.001)。本资料显示，皮质下、基底节区出血疗效优于丘脑及伴破入脑室者(P<0.001)，这是因为深部出血可直接影响脑重要结构，从而影响预后。
3.4 血肿量与疗效 血肿量在30 mL以下死亡的9例中8例为小脑出血，说明小脑出血即使血肿量不大病死率也较高，这是因为小脑出血更直接威胁到脑干。除小脑出血外本资料显示血肿量大小之间无明显差异(P<0.05)，血肿量大者预后不一定就差，只要积极处理仍可获得较好预后。
3.5 手术时机与疗效 现代观点普遍提倡超早期手术[4～5]。高血压脑出血，除由于血肿急性膨胀引起机械压迫、脑疝导致的局部损害外，还由于血肿分解产物使血肿周围脑组织由近及远发生损害。血肿形成6 h，其周围的脑组织由近及远地发生水肿、变性、出血和坏死[6]。本组各期手术疗效差异显著(P<0.05)，超早期手术者疗效明显为佳(P<0.05)。我们体会到对那些发病较急、有可能在短时内死亡者尽早手术治疗无疑可争取抢救时间，增加治愈的机会。
, 百拇医药
3.6 手术方式 我们的体会是根据CT 等影像学资料选择合适的手术入路，术中操作精细轻柔，尽量减少对脑组织的牵拉，把脑损伤降到最低限度，对血肿周围组织不可误吸，对血肿的清除不必过于勉强，达到减压目的后必要时可残留部分血肿，术后经引流管(内径0.5 cm 以上)注入尿激酶溶解引出，不要为寻找出血点而加重脑损伤。去骨瓣减压可降低颅内压，减轻脑受压，并可直接观察颅压高低，不足之处是需全麻开颅，创伤大，费时较长，术后易出现并发症。
3.7 术后并发症与疗效 防治术后并发症是提高救治成功率不可忽视的重要环节。本资料各种并发症间影响程度无显著差异(P>0.05)，任何一种并发症的出现都将影响预后，因此必须努力提高术后综合处理的水平，加强基础护理，预防为主，早期干预用药，出现并发症及时正确地治疗。
4 参考文献
1 叶文翔.脑血管疾病.北京：中国医药科技出版社，1990.84
, http://www.100md.com
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1997.689
3 田增民，刘宗惠，康桂泉，等.老年人高血压脑出血立体定向手术.中国神经精神疾病杂志，1992，18(4)：216
4 张蕴增，黄汉辉，樊丰势，等.高血压性脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，1990，6(4)：287
5 陈衔城，陈振平，杨涵铭，等.高血压脑出血外科治疗46例报告.中国急救医学杂志，1992，12(4)：6
6 张延庆，颜世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志，1998，14(4)：237
收稿日期：1999-03-26, 百拇医药