抗菌药物在新生儿中的应用机理和药理特点
作者：朱秋萍
单位：河南省许昌卫生职业中等专业学校(461000)
关键词：
医学文选9904103
新生儿的生理和代谢过程变化迅速，对药物代谢动力学产生重大影响，因此药物剂量须依据新生儿日龄作更改。从成人中获得的一些剂量不能机械地应用于新生儿，应用于初生一天的新生儿的剂量一般也不同于10～28天的新生儿，以免因过量而发生毒性反应或因剂量不足而导致治疗失败。因此大多数药物的药动力学和不良反应在儿科各年龄有相当大的差异，而与成人则更有显著的区别，这主要取决于小儿各期生理生化功能的不断变化。现将新生儿药动力学与抗菌药物的药理学特点概述如下。
1 药动学 新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物利用度。新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、新型青霉素Ⅱ、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人约高1倍，使利福平、庆大霉素等药物的吸收延缓，但对磺胺类吸收几乎无影响[1，4，6]。由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。如肌注庆大霉素、卡那霉素吸收不可靠。故不宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静脉炎[2，5]。
, 百拇医药
2 药物的分布 药物的分布决定了药物到达特定体腔或组织的量，并影响到受体部位的药物浓度。
2.1 新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。如青霉素、SD等在脑脊液中浓度较高，有治疗作用[2]。当患脑膜炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引起毒性反应。
2.2 新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，加之血中有内源性蛋白结合物如胆红素，若有低蛋白血症，则药物的血浆蛋白结合率更低，致使血浆及组织中游离药物的浓度大大增加，约为成人的1.2～2.4倍，干扰了机体正常的生理生化功能，产生毒副作用。如乙氧萘青霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%～28%，成人为86%。与血浆蛋白结合的抗菌药物无抗菌活性，其通透性降低，使其分布和排泄均受影响。胆红素自网状内皮细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸，这一情况在伴有溶血现象时尤易发生。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其它药物如新霉素、头孢菌素亦有此现象，应慎用。
, 百拇医药
2.3 新生儿的细胞外液较多，约占体重的35%，为成人的两倍。新生儿与较大婴儿的肌酐(包括抗菌药物)分布于细胞外液，致其排泄较慢。如氨基甙类抗生素，若按千克体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量可高出成人的25%[2，4]。
3 药物的生物转化 药物的生物转化在新生儿、婴儿、年长儿和成人中有相当大的差异。药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度变慢，若仅根据小儿体重来决定给药剂量，可造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起“灰婴综合征”。葡萄糖醛酸转移酶尚可催化胆红素与葡萄糖醛酸的结合，新生霉素对该酶具有抑制作用，并可阻滞胆红素从胆汁中排出，易引起新生儿高胆红素血症。此外，新生儿的红细胞缺乏G-6PD，故应用磺胺药、呋喃类药物时有溶血现象的可能[1，4，5]。因此新生儿宜避免应用氯霉素、新生霉素、磺胺药、呋喃坦啶等。
, 百拇医药
4 药物的排泄 大多数药物最终通过肾脏排泄，新生儿肾功能发育不全，这是影响新生儿药动力学的重要因素。新生儿的肾血流量和肾小球滤过率均较成人低，因而肾脏最大浓缩力和稀释力都比成人低。很多抗菌药主要以原形从肾小球滤过，排泄的药物(如氨基甙类)及以肾小管分泌方式为主排泄变慢。另外新生儿对呋喃坦啶、四环素及某些磺胺药的排泄速度也变慢[1]。在28天内新生儿的肾功能不断变化而趋完备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调整药物剂量和给药时间。
5 其 它 由于新生儿的网状皮质系统尚未发育完全，免疫功能低下，白细胞的吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力也不强，故容易发生感染，母乳中的抗菌药物含量对新生儿也产生一定的影响，如四环素族在母乳中含量较多，可造成新生儿牙齿损害，母乳中磺胺甲氧吡嗪、萘啶酸等有导致新生儿溶血性贫血的可能[3，7]。基于上述新生儿的各种药理学特点，新生儿接受抗菌药物后，血药浓度可达较高水平，甚至引起中毒，许多药物和血浆半衰期明显延长数倍，见表1所示。如青霉素G成人半衰期为0.5～1.0小时，新生儿0～6天者为3小时，7～13天为2～3小时，14天以上为1.5小时。卡那霉素的成人半衰期为3～5小时，早产儿2天以内者为18小时，新生儿7天以上者为3～6小时，这在很大程度上影响了药物的疗效[1，2，8]。故临床用药时不仅用量酌情减少，而且给药的间隔时间亦应适当调整，必要时测定血药浓度以校正剂量，以免药物在体内堆积而产生不良反应。
, 百拇医药
Niati提出一个用于婴幼儿及儿童剂量的经验公式，以成人剂量的百分数表示：剂量%=47X[体重(kg)]0.73
一般认为药物分布容积与体表面积成正比，而分布容积对稳态血药浓度直接有关，故最好一开始就以体表面积作为剂量调整的基础。
表1 小儿抗菌药物半衰期(小时) 药物
早产儿
新生儿
成人
青霉素
-
3.2
0.6～0.7
, 百拇医药
氨苄青霉素
3.6～6.2
4.0
1.0～1.8
卡那霉素
8.4～18.0
3.8～6.0
3～5
链霉素
7.0
2.7
庆大霉素
5.1～5.9
, 百拇医药
2.3～3.9
2～3
羧苄青霉素
6.6
1.5～2.2
1.0～1.5
氯霉素
15～22
-
2.3
新青霉素Ⅰ
2.4～3.3
0.9～2.0
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0.5
新青霉素Ⅱ
1.6
1.2
0.7
妥布霉素
8.1～8.7
3.9
2.2
头孢菌素Ⅰ
2.0
-
0.5～0.9
, 百拇医药
头孢菌素Ⅱ
-
2.1
1.0～1.5
强力霉素
7.6
-
12～22
萘啶酸
-
2.4～5.7
1.2～2.5
氯洁霉素
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-
-
3.2～3.5
磺胺异恶唑
-
7.8
6.0
磺胺甲氧吡嗪
-
-
63.3
丁胺卡那霉素
-
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5.36
-
粘菌素甲磺酸盐
2.6
2.3
4.5
新生儿易发生败血症和脑膜炎，而症状不典型，且易观体征也较少，抗菌药物必须在诊断明确、病原菌查实后使用始能获得较好疗效。常见的致病菌有金黄色葡萄菌(金葡菌)、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、D族溶血性链球菌(国外多见)等，其它尚有肺炎杆菌、肠球菌等。常用抗菌药有青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素、氨基糖甙类(庆大霉素、卡那霉素 丁胺卡那霉素等)，以及头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ号，万古霉素(供耐药金葡菌感染用)等。先天性肺炎可继发宫内感染、吸入感染性羊水或肺出血、肺不张等，其病原菌同上，感染性羊水中D族溶血性链球菌可被吸入而导致1小时的新生儿发生休克和呼吸困难，肺炎球菌、流感杆菌、大肠杆菌等也可引起同样疾病，宜用氨苄青霉素和庆大霉素或卡那霉素治疗，如疑为绿脓杆菌，则宜合用羧苄青霉素和庆大霉素或多粘菌素E，血清杀菌活力宜在1∶8以上，金葡菌引起者尤为重要，金葡萄的皮肤感染可累及全身脏器及深部组织，应予注意[1，4]。对于难治性感染及混合感染，治疗需用两药或多药联合者，应注意抗菌药物之间的拮抗作用及细菌对多种药物产生的抗药现象和增加不良反应发生率，导致二重感染等。
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参考文献
1 田文艺.小儿药物动力学.中国医院药学杂志，1987，7(5)：212
2 万天祥译.儿童用药的临床药理学.国外医学儿科学分册，1982，9(3)：140
3 王秀毓，主编.孕产妇用药.第1版.北京：北京科技出版社，1987：169
4 齐家仪.小儿内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1987
5 朱宜光，主编.临床药学.天津：天津科技出版社，1987：272
6 朱才荣，译.抗生素临床应用手册.成都：四川科技出版社，1987
7 徐淑云，主编.临床药理学(上册).第1版.上海：上海科学出版社，1983：468
8 [英]D.B劳伦斯.临床药理学.第5版.北京：人民卫生出版社，1985：142, 百拇医药
单位：河南省许昌卫生职业中等专业学校(461000)
关键词：
医学文选9904103
新生儿的生理和代谢过程变化迅速，对药物代谢动力学产生重大影响，因此药物剂量须依据新生儿日龄作更改。从成人中获得的一些剂量不能机械地应用于新生儿，应用于初生一天的新生儿的剂量一般也不同于10～28天的新生儿，以免因过量而发生毒性反应或因剂量不足而导致治疗失败。因此大多数药物的药动力学和不良反应在儿科各年龄有相当大的差异，而与成人则更有显著的区别，这主要取决于小儿各期生理生化功能的不断变化。现将新生儿药动力学与抗菌药物的药理学特点概述如下。
1 药动学 新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物利用度。新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、新型青霉素Ⅱ、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人约高1倍，使利福平、庆大霉素等药物的吸收延缓，但对磺胺类吸收几乎无影响[1，4，6]。由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。如肌注庆大霉素、卡那霉素吸收不可靠。故不宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静脉炎[2，5]。
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2 药物的分布 药物的分布决定了药物到达特定体腔或组织的量，并影响到受体部位的药物浓度。
2.1 新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。如青霉素、SD等在脑脊液中浓度较高，有治疗作用[2]。当患脑膜炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引起毒性反应。
2.2 新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，加之血中有内源性蛋白结合物如胆红素，若有低蛋白血症，则药物的血浆蛋白结合率更低，致使血浆及组织中游离药物的浓度大大增加，约为成人的1.2～2.4倍，干扰了机体正常的生理生化功能，产生毒副作用。如乙氧萘青霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%～28%，成人为86%。与血浆蛋白结合的抗菌药物无抗菌活性，其通透性降低，使其分布和排泄均受影响。胆红素自网状内皮细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸，这一情况在伴有溶血现象时尤易发生。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其它药物如新霉素、头孢菌素亦有此现象，应慎用。
, 百拇医药
2.3 新生儿的细胞外液较多，约占体重的35%，为成人的两倍。新生儿与较大婴儿的肌酐(包括抗菌药物)分布于细胞外液，致其排泄较慢。如氨基甙类抗生素，若按千克体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量可高出成人的25%[2，4]。
3 药物的生物转化 药物的生物转化在新生儿、婴儿、年长儿和成人中有相当大的差异。药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度变慢，若仅根据小儿体重来决定给药剂量，可造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起“灰婴综合征”。葡萄糖醛酸转移酶尚可催化胆红素与葡萄糖醛酸的结合，新生霉素对该酶具有抑制作用，并可阻滞胆红素从胆汁中排出，易引起新生儿高胆红素血症。此外，新生儿的红细胞缺乏G-6PD，故应用磺胺药、呋喃类药物时有溶血现象的可能[1，4，5]。因此新生儿宜避免应用氯霉素、新生霉素、磺胺药、呋喃坦啶等。
, 百拇医药
4 药物的排泄 大多数药物最终通过肾脏排泄，新生儿肾功能发育不全，这是影响新生儿药动力学的重要因素。新生儿的肾血流量和肾小球滤过率均较成人低，因而肾脏最大浓缩力和稀释力都比成人低。很多抗菌药主要以原形从肾小球滤过，排泄的药物(如氨基甙类)及以肾小管分泌方式为主排泄变慢。另外新生儿对呋喃坦啶、四环素及某些磺胺药的排泄速度也变慢[1]。在28天内新生儿的肾功能不断变化而趋完备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调整药物剂量和给药时间。
5 其 它 由于新生儿的网状皮质系统尚未发育完全，免疫功能低下，白细胞的吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力也不强，故容易发生感染，母乳中的抗菌药物含量对新生儿也产生一定的影响，如四环素族在母乳中含量较多，可造成新生儿牙齿损害，母乳中磺胺甲氧吡嗪、萘啶酸等有导致新生儿溶血性贫血的可能[3，7]。基于上述新生儿的各种药理学特点，新生儿接受抗菌药物后，血药浓度可达较高水平，甚至引起中毒，许多药物和血浆半衰期明显延长数倍，见表1所示。如青霉素G成人半衰期为0.5～1.0小时，新生儿0～6天者为3小时，7～13天为2～3小时，14天以上为1.5小时。卡那霉素的成人半衰期为3～5小时，早产儿2天以内者为18小时，新生儿7天以上者为3～6小时，这在很大程度上影响了药物的疗效[1，2，8]。故临床用药时不仅用量酌情减少，而且给药的间隔时间亦应适当调整，必要时测定血药浓度以校正剂量，以免药物在体内堆积而产生不良反应。
, 百拇医药
Niati提出一个用于婴幼儿及儿童剂量的经验公式，以成人剂量的百分数表示：剂量%=47X[体重(kg)]0.73
一般认为药物分布容积与体表面积成正比，而分布容积对稳态血药浓度直接有关，故最好一开始就以体表面积作为剂量调整的基础。
表1 小儿抗菌药物半衰期(小时) 药物
早产儿
新生儿
成人
青霉素
-
3.2
0.6～0.7
, 百拇医药
氨苄青霉素
3.6～6.2
4.0
1.0～1.8
卡那霉素
8.4～18.0
3.8～6.0
3～5
链霉素
7.0
2.7
庆大霉素
5.1～5.9
, 百拇医药
2.3～3.9
2～3
羧苄青霉素
6.6
1.5～2.2
1.0～1.5
氯霉素
15～22
-
2.3
新青霉素Ⅰ
2.4～3.3
0.9～2.0
, http://www.100md.com
0.5
新青霉素Ⅱ
1.6
1.2
0.7
妥布霉素
8.1～8.7
3.9
2.2
头孢菌素Ⅰ
2.0
-
0.5～0.9
, 百拇医药
头孢菌素Ⅱ
-
2.1
1.0～1.5
强力霉素
7.6
-
12～22
萘啶酸
-
2.4～5.7
1.2～2.5
氯洁霉素
, http://www.100md.com
-
-
3.2～3.5
磺胺异恶唑
-
7.8
6.0
磺胺甲氧吡嗪
-
-
63.3
丁胺卡那霉素
-
, http://www.100md.com
5.36
-
粘菌素甲磺酸盐
2.6
2.3
4.5
新生儿易发生败血症和脑膜炎，而症状不典型，且易观体征也较少，抗菌药物必须在诊断明确、病原菌查实后使用始能获得较好疗效。常见的致病菌有金黄色葡萄菌(金葡菌)、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、D族溶血性链球菌(国外多见)等，其它尚有肺炎杆菌、肠球菌等。常用抗菌药有青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素、氨基糖甙类(庆大霉素、卡那霉素 丁胺卡那霉素等)，以及头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ号，万古霉素(供耐药金葡菌感染用)等。先天性肺炎可继发宫内感染、吸入感染性羊水或肺出血、肺不张等，其病原菌同上，感染性羊水中D族溶血性链球菌可被吸入而导致1小时的新生儿发生休克和呼吸困难，肺炎球菌、流感杆菌、大肠杆菌等也可引起同样疾病，宜用氨苄青霉素和庆大霉素或卡那霉素治疗，如疑为绿脓杆菌，则宜合用羧苄青霉素和庆大霉素或多粘菌素E，血清杀菌活力宜在1∶8以上，金葡菌引起者尤为重要，金葡萄的皮肤感染可累及全身脏器及深部组织，应予注意[1，4]。对于难治性感染及混合感染，治疗需用两药或多药联合者，应注意抗菌药物之间的拮抗作用及细菌对多种药物产生的抗药现象和增加不良反应发生率，导致二重感染等。
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参考文献
1 田文艺.小儿药物动力学.中国医院药学杂志，1987，7(5)：212
2 万天祥译.儿童用药的临床药理学.国外医学儿科学分册，1982，9(3)：140
3 王秀毓，主编.孕产妇用药.第1版.北京：北京科技出版社，1987：169
4 齐家仪.小儿内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1987
5 朱宜光，主编.临床药学.天津：天津科技出版社，1987：272
6 朱才荣，译.抗生素临床应用手册.成都：四川科技出版社，1987
7 徐淑云，主编.临床药理学(上册).第1版.上海：上海科学出版社，1983：468
8 [英]D.B劳伦斯.临床药理学.第5版.北京：人民卫生出版社，1985：142, 百拇医药