3例肾积水的诊治分析
作者：王 昀 董青竹 樊福东 尹乾坤
单位：河南省濮阳市人民医院(457000)
关键词：
医学文选990492
1 病例分析
例1女，11岁，外伤后右腹部疼痛，发现右肾积水3年。3年前患儿从1米高处坠落地面致右腹部疼痛，外院诊断“右肾外伤性血肿”，手术探查为一囊性肿物终止手术，术后B超发现“左肾缺如，右肾积水”。查体：BP14.6/9.3kPa，双肾区无扣压痛，右肾区及季肋部可及10cm×10cm范围囊性肿物，表面光滑，无压痛，不过中线，耻骨上未见充盈膀胱，右季肋部可见腰切口疤痕。辅助检查：B超示左肾仅见1.4cm×1.0cm小囊性无回声肿物，肾实质不明显，右肾17cm×7cm可见上下两个肾盂，上肾盂肾盏稍扩张，实质厚1.4cm，下肾盂肾盏明显扩张，实质较薄为0.4cm，双侧均未见扩张输尿管。静脉肾盂造影(IVP)示右肾影大，边缘不清楚，上部可见积水扩张肾盂及肾盏形态，下部可见2个球形较淡造影剂显示区，下部肾盂未见明显显影，右肾输尿管未显示，左肾输尿管未显影。手术见右下半肾积水量500ml，右上半肾未显露，输尿管为Y型输尿管，下肾单位输尿管长约1.5cm，明显狭窄，下肾盂明显扩张，肾盂输尿管交界部狭窄，上肾单位输尿管口径正常，切除下肾盂输尿管交界部及1.3cm下肾单位输尿管，外侧纵劈开Y型输尿管会合处1.5cm与下肾盂做侧侧吻合，留置7F硅胶支架管，下肾盂造瘘，肾窝放香烟引流，术后第4天拔香烟引流，第10天拔支架管，肾盂造瘘注美兰夹闭，小便蓝染，第13天拔肾盂造瘘出院。病理：管腔狭窄，管壁增厚，管周灶状出血，符合肾盂输尿管交界部狭窄。
, 百拇医药
例2女，10岁。间断性腹痛2年余，3月前腹痛加重伴恶心呕吐到他院诊治为“左肾积水”，行手术治疗，术中发现为“马蹄肾左肾积水”，左输尿管上端与周围粘连，行松解肾盂造瘘术，术后1月闭管，患儿右腰腹部疼痛且从管壁溢尿，带管至今。查体：腹部平软，右腰腹部可见不规则切口疤痕及左肾盂引流管，左肾区触痛阳性，触诊不满意，右肾区无叩击痛。辅助检查：左肾造瘘管造影见左肾盂肾盏扩张，小盏显团状，肾皮质变薄，下极向脊柱靠拢，输尿管显示于耻骨联合上约1.5cm偏左1.0cm，末端光滑，输尿管轻度扩张直径约1.0cm，膀胱未见造影剂分布。IVP示①右肾小盏及肾盂丰满，肾功能正常。②左肾盂输尿管未见显影。③马蹄肾。手术取耻骨上横切口打开膀胱，发现左输尿管膀胱入口处完全闭塞，3F输尿管导管不能插入，从膀胱内游离下端输尿管6cm，切除闭锁段行输尿管膀胱吻合术，吻合口置8F硅胶支架管膀胱造瘘。手术后第14天顺利出院。病理：输尿管远端闭锁，炎性细胞浸润。
例3男，6个月，发烧5天，尿混浊1天入院。查体：体温38.8℃，神清神经差，烦躁哭闹，全身浅表淋巴结无肿大，双眼睑无浮肿，腹部膨隆，左腹部可及8cm×10cm质软肿物不活动。辅助检查：血常规WBC20.6×109/L,N94%，尿镜检WBC100～250个/HP，RBC10～15个/HP。泌尿系平片(HUB)+IVP示右肾正常，左肾盂向上向外移位，未见扩张，左侧输尿管间断显影“S”走行，未见明显扩张，提示左侧腹膜后占位，左肾及输尿管受压移位。CT示左肾门区可见一圆型囊性病变，直径3.5cm，其边缘光滑锐利，CT值18.1HU，左肾受压，肾门增大，其下方可见多个圆形及腊肠样囊状阴影，边缘锐利，壁较薄，其内可见低密度CT值11.5HU，总体积6cm×8cm×10cm，右肾大小形态正常。印象左侧肾外粗管状囊状影迂曲增长。临床诊断：左重肾双输尿管并巨输尿管感染。经抗感染及对症治疗，体温下降至正常，手术探查，发现左侧为重肾，左上半肾1cm×1.5cm×3cm，表面为大小不等囊泡，左下半肾2.5cm×3cm×6cm，色泽质地正常，左上输尿管明显迂曲扩张，最粗处3cm，左下输尿管外观正常，但受压移位，切除左上半肾，肠线褥式缝合，左上输尿管剥离到盆腔入口处切除结扎，查无出血关闭切口，术后7天出院。病理：皮髓质分界不清，镜下肾小管扩张，间质组织增生，淋巴细胞浸润，输尿管扩张，管壁增厚，固有层及肌层慢性炎性细胞浸润，示左重肾，重肾部分肾结构不良，巨输尿管。
, 百拇医药
2 讨 论
肾积水是小儿泌尿外科常见病，常以血尿、腹部肿物、腹痛就医，术中并发肾输尿管畸形时有报道，如果术前认识不足，常造成处理不当。
例1外伤后右腰腹部疼痛，以右肾周血肿行手术探查而发现肾积水，由于术前缺乏外伤易致肾积水病情加重的认识[1]，一旦发现不是肾周血肿而为囊性肿物，未进一步治疗，造成患儿不应有的一次手术痛苦。
肾积水的原因不外输尿管本身梗阻性，膀胱输尿管返流性或压迫性，而最常见的为肾盂输尿管连接梗阻，如果术前不能对输尿管梗阻定位，术中处理往往不能解决病因所在[2]。例2即属于在术前对肾发育畸形及肾积水的原因没弄清楚的情况下进行的手术探查，术中发现输尿管上端与周围粘连认为找到病因所在，仅松解粘连未进一步探查，结果遗漏了输尿管远端梗阻，造成肾盂造瘘管不能拔管。
, 百拇医药 肾积水的诊断，目前由于IVP、B超、CT及核素检查的开展诊断不成问题，但对肾积水并发肾输尿管发育畸形，往往影象不那么直观，易致诊断偏离，所以术前检查最好两项检查相互补充支持，以利诊断。例3IVP发现左肾盂肾盏外移，B超发现腊肠形低密度影位于肾门，二者结合易想到重肾巨输尿管积水。且巨输尿管相连的多为发育异常的小肾并大多为上半肾[3]，术中发现与术前相符，手术非常成功，所以在诊治肾积水时，应注意并发肾输尿管畸形的问题。
参考文献
1 姚慧筠，黄澄如.小儿肾外伤的诊治.中华小儿外科杂志，1992，13(4)：217
2 黄澄如，梁若馨，白继武，等.肾盂输尿管连接部梗阻并发同侧输尿管远端病变的诊治.中华泌尿外科杂志，1993，14(5)：383
3 蒋先镇，黄福溥，申鹏飞.原发性梗阻性巨输尿管.中华泌尿外科杂志，1994，15(2)：123, 百拇医药
单位：河南省濮阳市人民医院(457000)
关键词：
医学文选990492
1 病例分析
例1女，11岁，外伤后右腹部疼痛，发现右肾积水3年。3年前患儿从1米高处坠落地面致右腹部疼痛，外院诊断“右肾外伤性血肿”，手术探查为一囊性肿物终止手术，术后B超发现“左肾缺如，右肾积水”。查体：BP14.6/9.3kPa，双肾区无扣压痛，右肾区及季肋部可及10cm×10cm范围囊性肿物，表面光滑，无压痛，不过中线，耻骨上未见充盈膀胱，右季肋部可见腰切口疤痕。辅助检查：B超示左肾仅见1.4cm×1.0cm小囊性无回声肿物，肾实质不明显，右肾17cm×7cm可见上下两个肾盂，上肾盂肾盏稍扩张，实质厚1.4cm，下肾盂肾盏明显扩张，实质较薄为0.4cm，双侧均未见扩张输尿管。静脉肾盂造影(IVP)示右肾影大，边缘不清楚，上部可见积水扩张肾盂及肾盏形态，下部可见2个球形较淡造影剂显示区，下部肾盂未见明显显影，右肾输尿管未显示，左肾输尿管未显影。手术见右下半肾积水量500ml，右上半肾未显露，输尿管为Y型输尿管，下肾单位输尿管长约1.5cm，明显狭窄，下肾盂明显扩张，肾盂输尿管交界部狭窄，上肾单位输尿管口径正常，切除下肾盂输尿管交界部及1.3cm下肾单位输尿管，外侧纵劈开Y型输尿管会合处1.5cm与下肾盂做侧侧吻合，留置7F硅胶支架管，下肾盂造瘘，肾窝放香烟引流，术后第4天拔香烟引流，第10天拔支架管，肾盂造瘘注美兰夹闭，小便蓝染，第13天拔肾盂造瘘出院。病理：管腔狭窄，管壁增厚，管周灶状出血，符合肾盂输尿管交界部狭窄。
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例2女，10岁。间断性腹痛2年余，3月前腹痛加重伴恶心呕吐到他院诊治为“左肾积水”，行手术治疗，术中发现为“马蹄肾左肾积水”，左输尿管上端与周围粘连，行松解肾盂造瘘术，术后1月闭管，患儿右腰腹部疼痛且从管壁溢尿，带管至今。查体：腹部平软，右腰腹部可见不规则切口疤痕及左肾盂引流管，左肾区触痛阳性，触诊不满意，右肾区无叩击痛。辅助检查：左肾造瘘管造影见左肾盂肾盏扩张，小盏显团状，肾皮质变薄，下极向脊柱靠拢，输尿管显示于耻骨联合上约1.5cm偏左1.0cm，末端光滑，输尿管轻度扩张直径约1.0cm，膀胱未见造影剂分布。IVP示①右肾小盏及肾盂丰满，肾功能正常。②左肾盂输尿管未见显影。③马蹄肾。手术取耻骨上横切口打开膀胱，发现左输尿管膀胱入口处完全闭塞，3F输尿管导管不能插入，从膀胱内游离下端输尿管6cm，切除闭锁段行输尿管膀胱吻合术，吻合口置8F硅胶支架管膀胱造瘘。手术后第14天顺利出院。病理：输尿管远端闭锁，炎性细胞浸润。
例3男，6个月，发烧5天，尿混浊1天入院。查体：体温38.8℃，神清神经差，烦躁哭闹，全身浅表淋巴结无肿大，双眼睑无浮肿，腹部膨隆，左腹部可及8cm×10cm质软肿物不活动。辅助检查：血常规WBC20.6×109/L,N94%，尿镜检WBC100～250个/HP，RBC10～15个/HP。泌尿系平片(HUB)+IVP示右肾正常，左肾盂向上向外移位，未见扩张，左侧输尿管间断显影“S”走行，未见明显扩张，提示左侧腹膜后占位，左肾及输尿管受压移位。CT示左肾门区可见一圆型囊性病变，直径3.5cm，其边缘光滑锐利，CT值18.1HU，左肾受压，肾门增大，其下方可见多个圆形及腊肠样囊状阴影，边缘锐利，壁较薄，其内可见低密度CT值11.5HU，总体积6cm×8cm×10cm，右肾大小形态正常。印象左侧肾外粗管状囊状影迂曲增长。临床诊断：左重肾双输尿管并巨输尿管感染。经抗感染及对症治疗，体温下降至正常，手术探查，发现左侧为重肾，左上半肾1cm×1.5cm×3cm，表面为大小不等囊泡，左下半肾2.5cm×3cm×6cm，色泽质地正常，左上输尿管明显迂曲扩张，最粗处3cm，左下输尿管外观正常，但受压移位，切除左上半肾，肠线褥式缝合，左上输尿管剥离到盆腔入口处切除结扎，查无出血关闭切口，术后7天出院。病理：皮髓质分界不清，镜下肾小管扩张，间质组织增生，淋巴细胞浸润，输尿管扩张，管壁增厚，固有层及肌层慢性炎性细胞浸润，示左重肾，重肾部分肾结构不良，巨输尿管。
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2 讨 论
肾积水是小儿泌尿外科常见病，常以血尿、腹部肿物、腹痛就医，术中并发肾输尿管畸形时有报道，如果术前认识不足，常造成处理不当。
例1外伤后右腰腹部疼痛，以右肾周血肿行手术探查而发现肾积水，由于术前缺乏外伤易致肾积水病情加重的认识[1]，一旦发现不是肾周血肿而为囊性肿物，未进一步治疗，造成患儿不应有的一次手术痛苦。
肾积水的原因不外输尿管本身梗阻性，膀胱输尿管返流性或压迫性，而最常见的为肾盂输尿管连接梗阻，如果术前不能对输尿管梗阻定位，术中处理往往不能解决病因所在[2]。例2即属于在术前对肾发育畸形及肾积水的原因没弄清楚的情况下进行的手术探查，术中发现输尿管上端与周围粘连认为找到病因所在，仅松解粘连未进一步探查，结果遗漏了输尿管远端梗阻，造成肾盂造瘘管不能拔管。
, 百拇医药 肾积水的诊断，目前由于IVP、B超、CT及核素检查的开展诊断不成问题，但对肾积水并发肾输尿管发育畸形，往往影象不那么直观，易致诊断偏离，所以术前检查最好两项检查相互补充支持，以利诊断。例3IVP发现左肾盂肾盏外移，B超发现腊肠形低密度影位于肾门，二者结合易想到重肾巨输尿管积水。且巨输尿管相连的多为发育异常的小肾并大多为上半肾[3]，术中发现与术前相符，手术非常成功，所以在诊治肾积水时，应注意并发肾输尿管畸形的问题。
参考文献
1 姚慧筠，黄澄如.小儿肾外伤的诊治.中华小儿外科杂志，1992，13(4)：217
2 黄澄如，梁若馨，白继武，等.肾盂输尿管连接部梗阻并发同侧输尿管远端病变的诊治.中华泌尿外科杂志，1993，14(5)：383
3 蒋先镇，黄福溥，申鹏飞.原发性梗阻性巨输尿管.中华泌尿外科杂志，1994，15(2)：123, 百拇医药