上消化道大出血87例手术指征讨论
作者：李国君
单位：广西南宁市邕宁县人民医院(530200)
关键词：
医学文选990446
上消化道大出血(简称UGH)，是指屈氏韧带以上的消化道大出血，是一种严重危害患者生命的病症。最常见为胃、十二指肠溃疡出血、肝硬化门脉高压食道胃底静脉扩张破裂出血(简称BEVCPH)、胃癌出血、出血性胃炎、胃平滑肌瘤出血等。现将资料整理如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993年底前，我们对UGH主要采用内科保守治疗(简称内保)，失败后才手术。这段期间内保转手术38例，立即手术5例。1994年以后采取主动寻找手术指征，入院后立即手术39例，内保转手术5例，具体情况见表1。
, 百拇医药
表1 87例UGH患者临床资料 出血性质
例数(%)
平均年龄(岁)
立即手术(例)
内保转手术(例)
胃、十二指肠溃疡出血
40(45.9%)
45.39
18
22
BEVCPH
18(20.7%)
, 百拇医药
41.6
14
4
胃癌出血
13(14.9%)
60.6
8
5
出血性胃炎
12(13.8%)
35.5
3
9
, 百拇医药
胃、十二指肠平滑肌瘤出血
4(4.5%)
45
1
3
1.2 手术指征 ①BEVCPH中，一般情况好，病人能承受手术的；②出血前确诊或出血时内窥镜检诊断为胃、十二指肠慢性溃疡和可疑胃癌者；③出血凶猛病人承受不了内窥镜检查或检查找不到出血部位；④我们将CORLEY[1]的UGH预后的早期指征中属高危险层的患者列入紧急手术指征，即入院初次红血球压积<30%；初次收缩压<100mmHg；胃管有鲜红液流出；检查时有肝硬化或腹水史；呕吐鲜红血液史。用以上这几个指征来分划危险层，指数多属高危层。
1.3 手术方式 ①在BEVCPH中，15例行脾切除加胃底周围血管离断结扎术，3例脾切除加胃底横断、粘膜下血管结扎术；②胃、十二指肠性溃疡出血、出血性胃炎、胃平滑肌瘤行胃大切术。胃癌中10例行胃大切加大、小弯，幽门上、下淋巴结清除。3例广泛转移作癌肿切除加胃空肠吻合改道。十二指肠瘤行十二指肠部分切除术(上级医师协助)。
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2 结 果
2.1 两手术组前后平均输血量如表2所示。
表2 87例UGH中立即手术组
内保期间及后转手术组的平均输血量 出血性质
立即手术组
(组1)
内保后转手术组
(组2)
胃十二指肠溃疡出血
510ml
1500ml
BEVCPH
, 百拇医药
720ml
2000ml
胃癌出血
750ml
1650ml
出血性胃炎
1050ml
2400ml
胃十二指肠平滑肌瘤出血
600ml
2500ml
组1中有1例切口裂开，为低营养、低蛋白引起，最后全身衰竭死亡，属BEVCPH。2例BEVCPH、1例胃癌及1例胃平滑肌瘤术前误诊为溃疡大出血手术，误诊率为4.6%，误诊不误治。本组死亡1例，死亡率1.15%。组2中切口裂开1例，脑缺血综合征2例，1例出院时痴呆，为血压突然降低致休克引起。2例BEVCPH术后死于肝昏迷，1例出血性胃炎术后死于再出血，2例胃癌及1例溃疡出血术后死于多器官功能衰竭。组2中有2例胃平滑肌瘤、3例胃癌、2例BEVCPH误诊为溃疡出血，误诊率为8%，如不进行手术，误诊又误治。组2死亡6例，死亡率为6.9%。
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3 讨 论
3.1 UGH的诊断 UGH的诊断主要是出血原因的诊断。部分患者通过病史可作出诊断，如肝硬化和出血史、溃疡病史、服用激素或非甾体消炎病史，对UGH病因诊断有帮助。出血时内窥镜检查对出血原因和部位有直接的诊断意义，但Stollman[2]报告UGH的内窥镜检中有13%以上找不到出血部位。有的找到出血部位但诊断仍有差错。本组2例胃平滑肌瘤出血，镜检时误作溃疡出血，其中1例曾在上级医院胃镜检查作出相同诊断。这可能与检查人员素质、设备和肿瘤位于肌层内有关系。
3.2 UGH的治疗 对UGH是采用内科或手术治疗是每个内、外科医师应当掌握但又难以灵活掌握的问题。Chung-cs[3]认为多数溃疡是由幽门螺杆菌引起，急性溃疡出血的治疗首先是内窥镜止血，止血无效或再出血时，胃大切止血仍常需要。Kohldy[4]和Ciopara[5]采用内窥镜局部注射0.01%肾上腺素和1%polidocanol(一种硬化剂)堵塞治疗非静脉扩张性UGH疗效满意。显然，急性溃疡出血、出血性胃炎可以通过内科给药和内窥镜手段止血。但胃、十二指肠慢性溃疡由于疤痕组织硬化，出血的血管不易回缩自凝止血。而溃疡慢性病变有恶变的可能，因而手术治疗是其适应征。立即手术组18例溃疡出血中14例、内保转手术组中22例的17例均为慢性溃疡出血，术后止血效果确切，无再复发出血(3个月内随访)。
, 百拇医药
BEVCPH中，4例内保治疗，其中3例用善得定、凝血酶治疗，近期暂能上血，但因门静脉高压始终不能解除，不久又再出血，不得不进行手术治疗，而手术时体质很差，肝功能损害加重，术后2例死于肝昏迷。我们对BEVCPH，只要患者能承受手术，都立即手术治疗，14例中13例效果较好，手术后立即止血，又保证肝脏的部分门静脉血液供应，有利于保护已受损害的肝功能。Pin-wenLin[6]对BEVCPH的儿童患者采用内窥镜注射硬化疗法或内窥镜结扎术。而对成年患者采用脾动脉结扎术代替脾切，缩短了手术时间和减少了手术出血量，加以食道胃底周围血管结扎、食道下段横断、迷走神经切断和幽门形成术作为改进型非分流手术，效果良好。
总之，UGH中，手术指征是根据患者的具体病情、家庭经济实力、医院设备、技术条件、血库血源等综合因素决定。若过分强调内科治疗，花费大量的钱财和大量的血液流失，到头来不得不手术治疗时，体质衰弱，钱财虚耗，结果人财两空。当然立即手术治疗仍有一定盲目性，但危急关头，救命是主要的。何况有些病人只有通过手术才得确诊和根治。如组2中的2例胃平滑肌瘤、1例十二指肠肿瘤和3例胃癌被当作溃疡出血内科保守治疗，其中1例胃平滑肌瘤5天内输血2800ml。如果这几个患者内科保守治疗成功而不手术治疗将给患者留有隐患。
, 百拇医药
参考文献
1 Gorldy DA, Stefan AM, Wolfm, et al. Early in dicators of prognosis in Upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastoenterol, 1998,93(3):336～340
2 Stollan NH, Putcha RV, Neustater BR, et al. The ucleared fundal pool in acute upper gastro-intestinnnal beleding:implications and outcomes. Gastroint est Endosc, 1997,46(4):324～327
3 Chung-CS, Surgery and gastrointestinal bleeding Gastrointest. Endosc Clin N Am,1997,7(4):687～701
, http://www.100md.com
4 Kohler B, Maier M, Benz C, et al. Acute ulcer bleeding. A prospectiver andomized trial to compare dople and therapy. Dig Dis Sci,1997,42(7):1370～1374
5 Ciopala M, Kalacinski J, Nowak F. Comparison of treatment out come for non-Variceal upper gastrointestinnal methods in patients over 60. Wiadlek, 1 997 ,50sulp 2:364-377
6 Pin-Wen Lin, Hong-Ming Tsai, Ching-Yin Lin, et al. Simple, Effective Procedure With Few Complications for Esophageal Varices Worid. J Surg, 1995,19(3 ):424～429, 百拇医药
单位：广西南宁市邕宁县人民医院(530200)
关键词：
医学文选990446
上消化道大出血(简称UGH)，是指屈氏韧带以上的消化道大出血，是一种严重危害患者生命的病症。最常见为胃、十二指肠溃疡出血、肝硬化门脉高压食道胃底静脉扩张破裂出血(简称BEVCPH)、胃癌出血、出血性胃炎、胃平滑肌瘤出血等。现将资料整理如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993年底前，我们对UGH主要采用内科保守治疗(简称内保)，失败后才手术。这段期间内保转手术38例，立即手术5例。1994年以后采取主动寻找手术指征，入院后立即手术39例，内保转手术5例，具体情况见表1。
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表1 87例UGH患者临床资料 出血性质
例数(%)
平均年龄(岁)
立即手术(例)
内保转手术(例)
胃、十二指肠溃疡出血
40(45.9%)
45.39
18
22
BEVCPH
18(20.7%)
, 百拇医药
41.6
14
4
胃癌出血
13(14.9%)
60.6
8
5
出血性胃炎
12(13.8%)
35.5
3
9
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胃、十二指肠平滑肌瘤出血
4(4.5%)
45
1
3
1.2 手术指征 ①BEVCPH中，一般情况好，病人能承受手术的；②出血前确诊或出血时内窥镜检诊断为胃、十二指肠慢性溃疡和可疑胃癌者；③出血凶猛病人承受不了内窥镜检查或检查找不到出血部位；④我们将CORLEY[1]的UGH预后的早期指征中属高危险层的患者列入紧急手术指征，即入院初次红血球压积<30%；初次收缩压<100mmHg；胃管有鲜红液流出；检查时有肝硬化或腹水史；呕吐鲜红血液史。用以上这几个指征来分划危险层，指数多属高危层。
1.3 手术方式 ①在BEVCPH中，15例行脾切除加胃底周围血管离断结扎术，3例脾切除加胃底横断、粘膜下血管结扎术；②胃、十二指肠性溃疡出血、出血性胃炎、胃平滑肌瘤行胃大切术。胃癌中10例行胃大切加大、小弯，幽门上、下淋巴结清除。3例广泛转移作癌肿切除加胃空肠吻合改道。十二指肠瘤行十二指肠部分切除术(上级医师协助)。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 两手术组前后平均输血量如表2所示。
表2 87例UGH中立即手术组
内保期间及后转手术组的平均输血量 出血性质
立即手术组
(组1)
内保后转手术组
(组2)
胃十二指肠溃疡出血
510ml
1500ml
BEVCPH
, 百拇医药
720ml
2000ml
胃癌出血
750ml
1650ml
出血性胃炎
1050ml
2400ml
胃十二指肠平滑肌瘤出血
600ml
2500ml
组1中有1例切口裂开，为低营养、低蛋白引起，最后全身衰竭死亡，属BEVCPH。2例BEVCPH、1例胃癌及1例胃平滑肌瘤术前误诊为溃疡大出血手术，误诊率为4.6%，误诊不误治。本组死亡1例，死亡率1.15%。组2中切口裂开1例，脑缺血综合征2例，1例出院时痴呆，为血压突然降低致休克引起。2例BEVCPH术后死于肝昏迷，1例出血性胃炎术后死于再出血，2例胃癌及1例溃疡出血术后死于多器官功能衰竭。组2中有2例胃平滑肌瘤、3例胃癌、2例BEVCPH误诊为溃疡出血，误诊率为8%，如不进行手术，误诊又误治。组2死亡6例，死亡率为6.9%。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 UGH的诊断 UGH的诊断主要是出血原因的诊断。部分患者通过病史可作出诊断，如肝硬化和出血史、溃疡病史、服用激素或非甾体消炎病史，对UGH病因诊断有帮助。出血时内窥镜检查对出血原因和部位有直接的诊断意义，但Stollman[2]报告UGH的内窥镜检中有13%以上找不到出血部位。有的找到出血部位但诊断仍有差错。本组2例胃平滑肌瘤出血，镜检时误作溃疡出血，其中1例曾在上级医院胃镜检查作出相同诊断。这可能与检查人员素质、设备和肿瘤位于肌层内有关系。
3.2 UGH的治疗 对UGH是采用内科或手术治疗是每个内、外科医师应当掌握但又难以灵活掌握的问题。Chung-cs[3]认为多数溃疡是由幽门螺杆菌引起，急性溃疡出血的治疗首先是内窥镜止血，止血无效或再出血时，胃大切止血仍常需要。Kohldy[4]和Ciopara[5]采用内窥镜局部注射0.01%肾上腺素和1%polidocanol(一种硬化剂)堵塞治疗非静脉扩张性UGH疗效满意。显然，急性溃疡出血、出血性胃炎可以通过内科给药和内窥镜手段止血。但胃、十二指肠慢性溃疡由于疤痕组织硬化，出血的血管不易回缩自凝止血。而溃疡慢性病变有恶变的可能，因而手术治疗是其适应征。立即手术组18例溃疡出血中14例、内保转手术组中22例的17例均为慢性溃疡出血，术后止血效果确切，无再复发出血(3个月内随访)。
, 百拇医药
BEVCPH中，4例内保治疗，其中3例用善得定、凝血酶治疗，近期暂能上血，但因门静脉高压始终不能解除，不久又再出血，不得不进行手术治疗，而手术时体质很差，肝功能损害加重，术后2例死于肝昏迷。我们对BEVCPH，只要患者能承受手术，都立即手术治疗，14例中13例效果较好，手术后立即止血，又保证肝脏的部分门静脉血液供应，有利于保护已受损害的肝功能。Pin-wenLin[6]对BEVCPH的儿童患者采用内窥镜注射硬化疗法或内窥镜结扎术。而对成年患者采用脾动脉结扎术代替脾切，缩短了手术时间和减少了手术出血量，加以食道胃底周围血管结扎、食道下段横断、迷走神经切断和幽门形成术作为改进型非分流手术，效果良好。
总之，UGH中，手术指征是根据患者的具体病情、家庭经济实力、医院设备、技术条件、血库血源等综合因素决定。若过分强调内科治疗，花费大量的钱财和大量的血液流失，到头来不得不手术治疗时，体质衰弱，钱财虚耗，结果人财两空。当然立即手术治疗仍有一定盲目性，但危急关头，救命是主要的。何况有些病人只有通过手术才得确诊和根治。如组2中的2例胃平滑肌瘤、1例十二指肠肿瘤和3例胃癌被当作溃疡出血内科保守治疗，其中1例胃平滑肌瘤5天内输血2800ml。如果这几个患者内科保守治疗成功而不手术治疗将给患者留有隐患。
, 百拇医药
参考文献
1 Gorldy DA, Stefan AM, Wolfm, et al. Early in dicators of prognosis in Upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastoenterol, 1998,93(3):336～340
2 Stollan NH, Putcha RV, Neustater BR, et al. The ucleared fundal pool in acute upper gastro-intestinnnal beleding:implications and outcomes. Gastroint est Endosc, 1997,46(4):324～327
3 Chung-CS, Surgery and gastrointestinal bleeding Gastrointest. Endosc Clin N Am,1997,7(4):687～701
, http://www.100md.com
4 Kohler B, Maier M, Benz C, et al. Acute ulcer bleeding. A prospectiver andomized trial to compare dople and therapy. Dig Dis Sci,1997,42(7):1370～1374
5 Ciopala M, Kalacinski J, Nowak F. Comparison of treatment out come for non-Variceal upper gastrointestinnal methods in patients over 60. Wiadlek, 1 997 ,50sulp 2:364-377
6 Pin-Wen Lin, Hong-Ming Tsai, Ching-Yin Lin, et al. Simple, Effective Procedure With Few Complications for Esophageal Varices Worid. J Surg, 1995,19(3 ):424～429, 百拇医药