急性心肌梗塞早期溶栓治疗的观察与护理
作者：郑耀珍
单位：广西区民族医院心内科(南宁市 530001)
关键词：
医学文选9904164
急性心肌梗塞(AMI)早期进行溶栓治疗，恢复冠状动脉的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善预后的最有效措施。在疾病发作4小时内溶栓可缩小梗塞面积，而且溶栓时间越早，梗塞面积缩小越显著，特别是在2小时内溶栓更佳[1，2]。我科自1995年9月至1999年2月对23例AMI患者应用尿激酶进行早期溶栓治疗(均在发病后4小时内)，冠脉再通为100%，取得了满意的效果，现将观察与护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例患者中，男22例，女1例，年龄最大76岁，最小42岁，平均年龄57.4岁；梗塞部位：下壁4例，广泛前壁+下壁5例，前壁+前间壁6例，前壁+前间壁+高侧4例，下壁合并右室4例。
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1.2 用药方法
1.2.1 用药前的准备 一般在病人入院10分钟内立即记录18导联心电图，以便与用药后的心电图相比较。快速开放静脉输液通道。因尿激酶的主要副作用为出血，因此，在用药前急查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
1.2.2 采用静脉给药溶栓法 根据医嘱将尿激酶100～150万u溶于生理盐水100ml溶液中，按要求30min内输入。溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选择较大的血管，以确保溶栓药物按时输入；另一条静脉通道，可根据患者血管情况选择，方便多渠道的补液及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高抢救成功率。另一上肢用于测量血压。
2 用药过程的监测及护理
2.1 症状及体征的观察 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的积蓄，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
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2.2 持续心电监测，同时做好心电图记录 监测能及时发现病情变化，为抢救成功赢得时间。本组有1例病人入院后即出现阿-斯综合征，在持续心电监测下进行心肺复苏，尽早给予溶栓治疗，溶栓治疗过程中，多次出现室速、室颤，经给予电除颤19次后，转为窦性心律。
2.3 协助医生在发病后6、8、10、12、16、20、24、48h静脉采血测定血清肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)，以便了解心肌酶谱的演变过程。
2.4 心理护理 病人病情危重，应用简炼的语言说明患者应如何配合，同时用和蔼、热情的服务态度，具有爱心的照顾以及精湛的护理技术，缓解病人的紧张情绪。
3 冠状动脉再通的临床观察
熟悉溶栓成功的指标，主要指标：①心电图ST段最显著的导联于开始用溶栓剂2h内回降大于50%；②CK-MB峰值提前至14h以内或总CK峰值提前至16h内。次要指标：①胸痛自开始用溶栓剂后2h内基本缓解或完全消失；②开始溶栓治疗的2h内出现再灌注性心律失常。具备上述两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时可判断为再通。刘军等[3]通过临床资料总结分析，指出溶栓后早期(24h内)T波倒置，可作为成功、有效的再灌注指标。对照指标中本组23例溶栓治疗均获成功。
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4 并发症的观察及护理
溶栓治疗患者可出现五大并发症：再灌注心律失常、低血压、出血、心衰、再心梗[4]。因此，对溶栓后的第一个24h护士应严密观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救准备。
4.1 再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症，以室性心律失常多见，表现为舒张中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室速、窦缓及各种类型的传导阻滞。本组病例有12例出现室性早搏，给予利多卡因静滴后早搏消失。1例出现室颤，经除颤后转为窦性心律，2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，经静滴654-2后，心率恢复正常。
4.2 尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%的患者出现出血并发症[5]。护士应密切观察皮肤、粘膜及尿中有无出血现象，本组病例中，1例出现抽血针口有渗血现象，1例出现双侧眼结膜及球结膜出血，停药后约3天出血停止，无脑出血及严重内脏出血。
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4.3 低血压可由于心肌大面积栓塞心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关[5]，因此，应严密监测血压变化，在溶栓进行的30min内，10min测量1次血压，溶栓结束后3h内，30min、1h各测量1次，血压平稳后根据病情延长测量时间。本组病例中，有2例出现低血压，经静滴多巴胺后血压迅速恢复正常。
4.4 维持静脉通道至病情稳定，保持必要的营养和液体量，正确记录24h的液体出入量，控制输液速度及量，注意观察心率、尿量等，防止造成心衰。
4.5 溶栓成功后，仍要注意观察再梗塞的发生，若再度发生胸痛，持续大于30min，含硝酸甘油不能缓解，结合心电图心律的变化，CK、CK-MB酶值升高，应考虑为心肌再梗塞，应及时遵医嘱，立即给药。通过严密观察，本组病例中无1例发生再梗塞。
5 健康教育和出院指导
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对AMI患者做好健康教育和出院指导，是提高病人生活质量的重要保证。对AMI的病人，从入院即应用护理程序对病人实施整体护理，对病情稳定的病人宣传有关心肌梗塞的疾病知识，讲解早期溶栓治疗的重要性。尽可能地为病人花费较多时间进行沟通，即床边护理与交谈，及时解答病人提出的问题。对即将出现的病人做好出院指导，教会病人如何预防发病、保健、康复知识、发病的自救、自护措施等，甚至教会家属如何进行有效的心肺复苏等，经随防，仅有1例半年后发生再梗塞，有的已重返工作岗位，大大地提高了患者的生活质量。
参考文献
1 刘 强，赵玉铁，余晓娥.大剂量尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞疗效观察.内科急危重症杂志，1998，4(4)：167
2 李为民，范长青，王桂照，等.心电图QRS计分及ST段计分法对溶栓疗法时间窗口的评价.中华心血管病杂志，1998，26(3)：233
3 刘 军，姬 克，桑文翔.急性心肌梗死溶栓治疗早期T波倒置的临床意义.临床心血管病杂志，1998，14(2)：117
4 王惠珍，张茹英，张银玲，等.心脏病介入性治疗的护理进展.护士进修杂志，1994，9(12)：5
5 皮红英，杨晓秋，周 利，等.急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理.中华护理杂志，1999，34(3)：145, 百拇医药
单位：广西区民族医院心内科(南宁市 530001)
关键词：
医学文选9904164
急性心肌梗塞(AMI)早期进行溶栓治疗，恢复冠状动脉的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善预后的最有效措施。在疾病发作4小时内溶栓可缩小梗塞面积，而且溶栓时间越早，梗塞面积缩小越显著，特别是在2小时内溶栓更佳[1，2]。我科自1995年9月至1999年2月对23例AMI患者应用尿激酶进行早期溶栓治疗(均在发病后4小时内)，冠脉再通为100%，取得了满意的效果，现将观察与护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例患者中，男22例，女1例，年龄最大76岁，最小42岁，平均年龄57.4岁；梗塞部位：下壁4例，广泛前壁+下壁5例，前壁+前间壁6例，前壁+前间壁+高侧4例，下壁合并右室4例。
, http://www.100md.com
1.2 用药方法
1.2.1 用药前的准备 一般在病人入院10分钟内立即记录18导联心电图，以便与用药后的心电图相比较。快速开放静脉输液通道。因尿激酶的主要副作用为出血，因此，在用药前急查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
1.2.2 采用静脉给药溶栓法 根据医嘱将尿激酶100～150万u溶于生理盐水100ml溶液中，按要求30min内输入。溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选择较大的血管，以确保溶栓药物按时输入；另一条静脉通道，可根据患者血管情况选择，方便多渠道的补液及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高抢救成功率。另一上肢用于测量血压。
2 用药过程的监测及护理
2.1 症状及体征的观察 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的积蓄，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
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2.2 持续心电监测，同时做好心电图记录 监测能及时发现病情变化，为抢救成功赢得时间。本组有1例病人入院后即出现阿-斯综合征，在持续心电监测下进行心肺复苏，尽早给予溶栓治疗，溶栓治疗过程中，多次出现室速、室颤，经给予电除颤19次后，转为窦性心律。
2.3 协助医生在发病后6、8、10、12、16、20、24、48h静脉采血测定血清肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)，以便了解心肌酶谱的演变过程。
2.4 心理护理 病人病情危重，应用简炼的语言说明患者应如何配合，同时用和蔼、热情的服务态度，具有爱心的照顾以及精湛的护理技术，缓解病人的紧张情绪。
3 冠状动脉再通的临床观察
熟悉溶栓成功的指标，主要指标：①心电图ST段最显著的导联于开始用溶栓剂2h内回降大于50%；②CK-MB峰值提前至14h以内或总CK峰值提前至16h内。次要指标：①胸痛自开始用溶栓剂后2h内基本缓解或完全消失；②开始溶栓治疗的2h内出现再灌注性心律失常。具备上述两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时可判断为再通。刘军等[3]通过临床资料总结分析，指出溶栓后早期(24h内)T波倒置，可作为成功、有效的再灌注指标。对照指标中本组23例溶栓治疗均获成功。
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4 并发症的观察及护理
溶栓治疗患者可出现五大并发症：再灌注心律失常、低血压、出血、心衰、再心梗[4]。因此，对溶栓后的第一个24h护士应严密观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救准备。
4.1 再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症，以室性心律失常多见，表现为舒张中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室速、窦缓及各种类型的传导阻滞。本组病例有12例出现室性早搏，给予利多卡因静滴后早搏消失。1例出现室颤，经除颤后转为窦性心律，2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，经静滴654-2后，心率恢复正常。
4.2 尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%的患者出现出血并发症[5]。护士应密切观察皮肤、粘膜及尿中有无出血现象，本组病例中，1例出现抽血针口有渗血现象，1例出现双侧眼结膜及球结膜出血，停药后约3天出血停止，无脑出血及严重内脏出血。
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4.3 低血压可由于心肌大面积栓塞心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关[5]，因此，应严密监测血压变化，在溶栓进行的30min内，10min测量1次血压，溶栓结束后3h内，30min、1h各测量1次，血压平稳后根据病情延长测量时间。本组病例中，有2例出现低血压，经静滴多巴胺后血压迅速恢复正常。
4.4 维持静脉通道至病情稳定，保持必要的营养和液体量，正确记录24h的液体出入量，控制输液速度及量，注意观察心率、尿量等，防止造成心衰。
4.5 溶栓成功后，仍要注意观察再梗塞的发生，若再度发生胸痛，持续大于30min，含硝酸甘油不能缓解，结合心电图心律的变化，CK、CK-MB酶值升高，应考虑为心肌再梗塞，应及时遵医嘱，立即给药。通过严密观察，本组病例中无1例发生再梗塞。
5 健康教育和出院指导
, 百拇医药
对AMI患者做好健康教育和出院指导，是提高病人生活质量的重要保证。对AMI的病人，从入院即应用护理程序对病人实施整体护理，对病情稳定的病人宣传有关心肌梗塞的疾病知识，讲解早期溶栓治疗的重要性。尽可能地为病人花费较多时间进行沟通，即床边护理与交谈，及时解答病人提出的问题。对即将出现的病人做好出院指导，教会病人如何预防发病、保健、康复知识、发病的自救、自护措施等，甚至教会家属如何进行有效的心肺复苏等，经随防，仅有1例半年后发生再梗塞，有的已重返工作岗位，大大地提高了患者的生活质量。
参考文献
1 刘 强，赵玉铁，余晓娥.大剂量尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞疗效观察.内科急危重症杂志，1998，4(4)：167
2 李为民，范长青，王桂照，等.心电图QRS计分及ST段计分法对溶栓疗法时间窗口的评价.中华心血管病杂志，1998，26(3)：233
3 刘 军，姬 克，桑文翔.急性心肌梗死溶栓治疗早期T波倒置的临床意义.临床心血管病杂志，1998，14(2)：117
4 王惠珍，张茹英，张银玲，等.心脏病介入性治疗的护理进展.护士进修杂志，1994，9(12)：5
5 皮红英，杨晓秋，周 利，等.急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理.中华护理杂志，1999，34(3)：145, 百拇医药