42例房颤病人同步直流电复律的护理体会
作者：袁崇霞 任军生
单位：江苏省灌云县人民医院(222200)
关键词：
医学文选9904157
房颤是成人最常见的心律失常之一，绝大多数发生于器质性心脏病和心外疾病，亦有少数原因不明。及时转复为窦性心律可增加心搏量，改善心功能，防止心房内血栓形成和栓塞现象。由于同步直流电复律成功率高，安全性大，副作用小且所需时间短，而成为房颤转复的首选措施。我们分析了我院于1992年9月至1999年3月，采用该方法治疗42例门诊和住院的房颤病人，体会到有效的护理措施是提高房颤电复律成功率和预防并发症发生的重要保证。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 所有应用同步直流电复律术的房颤病人都必须满足如下条件：①基本病因去除后，房颤持续存在，如甲亢症状控制后，二尖瓣病变手术后4～6周；②由于房颤的出现，使心力衰竭加重或出现心绞痛、低血压，难以用药物控制者；③有动脉栓塞史者；④持续时间在1年内，尤以3～6个月更佳；⑤伴有肥厚性心肌病；⑥预激综合征伴房颤；⑦合并病态窦房结综合征(S.S.S)，安装起搏器后。病例排除标准包括：①年龄超过60岁；②持续1年以上且病因未去除者；③伴严重二尖瓣关闭不全且左房内径≥45mm；④房颤时心室率<60次/min(非药物影响)，考虑存在房室传导阻滞者；⑤合并S.S.S的房颤未安装人工心脏起搏器者；⑥房颤复律后在药物维持持下仍反复发作者；⑦洋地黄中毒、低血钾者；⑧奎尼丁过敏，胺碘酮不能耐受者；⑨感染或有风湿活动者；⑩近8周有栓塞史者。
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1.2 一般资料 入选的42例病人，男性25例，女性17例，年龄22～60岁，平均(47±8)岁。原发病为冠心病12例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏病8例，扩张性心肌病4例，肥厚性心肌病2例，预激综合征3例，不明原因3例。持续时间15天至14个月，左房内径(38±6.1)mm。所有病人复律前均作彩色超声心动图检查，未发现心房内血栓形成。
1.3 方法 患者取平卧位，记录常规12导联心电图，确认房颤，开启复律器电源，置电复律器“工作选择”为R波同步型，检查与患者R波同步的准确性，充电到预定复律功率150J，将复律电极板用4层盐水纱布包裹，用定定0.3～0.5mg/kg，成人20～30mg静注，麻醉至患者睫毛反射消失为度，可维持5～10分钟，必要时可再加原剂量的1/2～2/3。将电极板分别置于病人的胸骨右缘第二肋间和心尖区，并压紧，按“放电”按钮，进行电复律。放电后立即观察心电图，了解电复律是否成功。如一次电击无效，又无严重心律失常，5分钟后，再次放电，以50～100J/次递增，一般不超过3次。
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1.4 结果 37例房颤病人经一次电复律恢复窦性心律，2例经第二次200J电能转为窦性心律，成功率93%，2例风心病人，1例冠心病人因病程超过1年，心房内径>45mm，经第3次250J电击未能转为窦性心律。电复律后即刻出现交界性逸搏2例，室性早搏1例，房性早搏1例，间歇达2秒以上者1例，未作特殊处理，均于5～10分钟内消失。无1例发生低血压、肺水肿、呼吸抑制等并发症。
2 护理体会
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备 ①心理护理：由于患者对电复律缺乏了解与认识，故十分忧虑、紧张，此种不良行为的反应会加重患者的心功能负担。因此护理人员在该疗法实施前1～2天反复向患者及家属解释，取得支持配合，并签字。②应用抗心律失常药：胺碘酮0.2每8小时1次，复律后2周改用0.2每日2次，渐减至维持量，可以降低复律时电能，提高成功率。了解对药物的耐受性，减少复律时心律失常的发生率，用药期间监测心电图Q-T间期。③有心力衰竭或心室率快者，应先给予洋地黄治疗，待静息时心室率控制在100次/min左右，心功能纠正到Ⅱ、Ⅲ级后进行，电击前24～48小时，应停用洋地黄。④应用抗凝剂：对于选择性电复律病人，应在电复律前2周开始行抗凝治疗，并于电复律后维持2～4周，常用华法林使凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍。⑤纠正低血钾：复律前常规测定血钾，如有低血钾应予纠正至正常偏高值水平。⑥有风湿活动者应抗风湿治疗至风湿活动控制。
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2.1.2 设备 除颤器、心电图机、血压计、氧气装置、吸氧面罩。
2.1.3 备抢救药品 利多卡因、安定、阿托品、乳酸钠、异丙肾上腺素及呼吸兴奋剂等。
2.2 术中护理 电复律施术当天患者禁食，排空大小便，记录常规12导联心电图，测血压，建立静脉通道，除颤器和同步性能测试，心电监护。术中卧木板床，便于发生意外时抢救，与病人连接的仪器接地，放置电极板位置皮肤用酒精溶液脱脂，盐水纱布以放置时无渗液流出为宜，氧气吸入，为预防或减少电击后发生窦性停搏、交界性逸搏、心律性心动过缓等，电击前可予静注阿托品0.5mg。静注安定时要慢，掌握麻醉深度，防止呼吸抑制。装人工心脏起搏器者，须避开起搏器10cm。复律后要求患者绝对卧床24小时，吸氧直至清醒后4小时，详细监测患者的脉搏、呼吸、血压、心率、心律并作好记录，一旦出现表情、气色、意识、心率、心律、血压等变化时，立即向医生报告，配合现场抢救。
2.3 术后并发症护理 并发症不多，也不严重。①皮肤灼伤：几乎所有患者在电复律后电极接触部位都有皮肤灼伤，可见局部红斑，操作时压紧电极板，盐水纱布无渗液流出，可不明显，无需特殊处理。②心律失常：经口服胺碘酮和静注阿托品，其发生率明显降低，且无严重心律失常，为一过性，可勿处理。一旦出现室颤，应立即给以非同步电除颤治疗。③心肌损害：心电图局部ST段暂时抬高，血清GOT、LDH、CPK轻度升高，2～3天后恢复，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极间距离过近。④栓塞：多为术前未接受抗凝治疗者，多见于脑，一旦发生，以脑栓塞治疗。⑤急性肺水肿：即刻或3小时内发生，极少出现于24小时后，可能在潜在的心功能不全，亦有人认为是由于小肺动脉栓塞所致，密切观察呼吸、心率，给予强心、利尿、扩血管治疗。⑥低血压：可能与心肌损害有关。⑦呼吸抑制：用安定药麻醉即可避免。, 百拇医药
单位：江苏省灌云县人民医院(222200)
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医学文选9904157
房颤是成人最常见的心律失常之一，绝大多数发生于器质性心脏病和心外疾病，亦有少数原因不明。及时转复为窦性心律可增加心搏量，改善心功能，防止心房内血栓形成和栓塞现象。由于同步直流电复律成功率高，安全性大，副作用小且所需时间短，而成为房颤转复的首选措施。我们分析了我院于1992年9月至1999年3月，采用该方法治疗42例门诊和住院的房颤病人，体会到有效的护理措施是提高房颤电复律成功率和预防并发症发生的重要保证。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 所有应用同步直流电复律术的房颤病人都必须满足如下条件：①基本病因去除后，房颤持续存在，如甲亢症状控制后，二尖瓣病变手术后4～6周；②由于房颤的出现，使心力衰竭加重或出现心绞痛、低血压，难以用药物控制者；③有动脉栓塞史者；④持续时间在1年内，尤以3～6个月更佳；⑤伴有肥厚性心肌病；⑥预激综合征伴房颤；⑦合并病态窦房结综合征(S.S.S)，安装起搏器后。病例排除标准包括：①年龄超过60岁；②持续1年以上且病因未去除者；③伴严重二尖瓣关闭不全且左房内径≥45mm；④房颤时心室率<60次/min(非药物影响)，考虑存在房室传导阻滞者；⑤合并S.S.S的房颤未安装人工心脏起搏器者；⑥房颤复律后在药物维持持下仍反复发作者；⑦洋地黄中毒、低血钾者；⑧奎尼丁过敏，胺碘酮不能耐受者；⑨感染或有风湿活动者；⑩近8周有栓塞史者。
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1.2 一般资料 入选的42例病人，男性25例，女性17例，年龄22～60岁，平均(47±8)岁。原发病为冠心病12例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏病8例，扩张性心肌病4例，肥厚性心肌病2例，预激综合征3例，不明原因3例。持续时间15天至14个月，左房内径(38±6.1)mm。所有病人复律前均作彩色超声心动图检查，未发现心房内血栓形成。
1.3 方法 患者取平卧位，记录常规12导联心电图，确认房颤，开启复律器电源，置电复律器“工作选择”为R波同步型，检查与患者R波同步的准确性，充电到预定复律功率150J，将复律电极板用4层盐水纱布包裹，用定定0.3～0.5mg/kg，成人20～30mg静注，麻醉至患者睫毛反射消失为度，可维持5～10分钟，必要时可再加原剂量的1/2～2/3。将电极板分别置于病人的胸骨右缘第二肋间和心尖区，并压紧，按“放电”按钮，进行电复律。放电后立即观察心电图，了解电复律是否成功。如一次电击无效，又无严重心律失常，5分钟后，再次放电，以50～100J/次递增，一般不超过3次。
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1.4 结果 37例房颤病人经一次电复律恢复窦性心律，2例经第二次200J电能转为窦性心律，成功率93%，2例风心病人，1例冠心病人因病程超过1年，心房内径>45mm，经第3次250J电击未能转为窦性心律。电复律后即刻出现交界性逸搏2例，室性早搏1例，房性早搏1例，间歇达2秒以上者1例，未作特殊处理，均于5～10分钟内消失。无1例发生低血压、肺水肿、呼吸抑制等并发症。
2 护理体会
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备 ①心理护理：由于患者对电复律缺乏了解与认识，故十分忧虑、紧张，此种不良行为的反应会加重患者的心功能负担。因此护理人员在该疗法实施前1～2天反复向患者及家属解释，取得支持配合，并签字。②应用抗心律失常药：胺碘酮0.2每8小时1次，复律后2周改用0.2每日2次，渐减至维持量，可以降低复律时电能，提高成功率。了解对药物的耐受性，减少复律时心律失常的发生率，用药期间监测心电图Q-T间期。③有心力衰竭或心室率快者，应先给予洋地黄治疗，待静息时心室率控制在100次/min左右，心功能纠正到Ⅱ、Ⅲ级后进行，电击前24～48小时，应停用洋地黄。④应用抗凝剂：对于选择性电复律病人，应在电复律前2周开始行抗凝治疗，并于电复律后维持2～4周，常用华法林使凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍。⑤纠正低血钾：复律前常规测定血钾，如有低血钾应予纠正至正常偏高值水平。⑥有风湿活动者应抗风湿治疗至风湿活动控制。
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2.1.2 设备 除颤器、心电图机、血压计、氧气装置、吸氧面罩。
2.1.3 备抢救药品 利多卡因、安定、阿托品、乳酸钠、异丙肾上腺素及呼吸兴奋剂等。
2.2 术中护理 电复律施术当天患者禁食，排空大小便，记录常规12导联心电图，测血压，建立静脉通道，除颤器和同步性能测试，心电监护。术中卧木板床，便于发生意外时抢救，与病人连接的仪器接地，放置电极板位置皮肤用酒精溶液脱脂，盐水纱布以放置时无渗液流出为宜，氧气吸入，为预防或减少电击后发生窦性停搏、交界性逸搏、心律性心动过缓等，电击前可予静注阿托品0.5mg。静注安定时要慢，掌握麻醉深度，防止呼吸抑制。装人工心脏起搏器者，须避开起搏器10cm。复律后要求患者绝对卧床24小时，吸氧直至清醒后4小时，详细监测患者的脉搏、呼吸、血压、心率、心律并作好记录，一旦出现表情、气色、意识、心率、心律、血压等变化时，立即向医生报告，配合现场抢救。
2.3 术后并发症护理 并发症不多，也不严重。①皮肤灼伤：几乎所有患者在电复律后电极接触部位都有皮肤灼伤，可见局部红斑，操作时压紧电极板，盐水纱布无渗液流出，可不明显，无需特殊处理。②心律失常：经口服胺碘酮和静注阿托品，其发生率明显降低，且无严重心律失常，为一过性，可勿处理。一旦出现室颤，应立即给以非同步电除颤治疗。③心肌损害：心电图局部ST段暂时抬高，血清GOT、LDH、CPK轻度升高，2～3天后恢复，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极间距离过近。④栓塞：多为术前未接受抗凝治疗者，多见于脑，一旦发生，以脑栓塞治疗。⑤急性肺水肿：即刻或3小时内发生，极少出现于24小时后，可能在潜在的心功能不全，亦有人认为是由于小肺动脉栓塞所致，密切观察呼吸、心率，给予强心、利尿、扩血管治疗。⑥低血压：可能与心肌损害有关。⑦呼吸抑制：用安定药麻醉即可避免。, 百拇医药