深静脉穿刺置管CVP监测在重大手术中的应用(附18例报告)
作者：韦 雪
单位：广西河池地区人民医院麻醉科(547000)
关键词：
医学文选9904154
重大手术一般历时较长，失血量多，给术中输血、输液及麻醉管理带来极大困难。我科自1996年9月以来，开展深静脉穿刺置管及CVP测定应用于重大手术指导术中输血、输液，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共18例，其中男13例，女5例，年龄31～70岁，平均年龄53岁；手术时间最短2小时38分，最长9小时25分，平均4小时15分；术中出血量最少300毫升，最多5500毫升，平均出血1010毫升；输全血最少200毫升，最多4600毫升，平均输血量690毫升。
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1.2 穿刺方法 本组除1例行左锁骨下静脉穿刺外，其余均采用中位右颈内静脉穿刺置管。两种进路方法虽然不同，但穿刺置管技术基本一致，右中位颈内静脉穿刺是目前临床用得最多的方法，定点取颈外浅静脉与胸锁乳突肌交叉点向下约0.5cm，一般在胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头、交叉点角平分线上向下0.5cm米，平甲状软骨下缘水平，避开颈浅静脉，用长3.5cm7#针连接盛有局麻药的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉(如在麻醉后进行可免)，然后针尖向同侧乳头或锁骨胸骨头内约2cm处，针干与皮肤呈30°～40°角进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，以能及时发现回流血以判断针尖是否已进入静脉，一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针，用深静脉穿刺套管针按上述方法穿刺，一般进入血管稍有突破感，回抽或边退针边回抽见暗红色静脉血顺利回流即可置导引钢丝，退穿刺针，扩皮后置深静脉套管固定，并接三通道，一头连接输液瓶，一头接测压装置。
2 结 果
, 百拇医药 本组18例均穿刺成功，并全部进行CVP监测，在急剧出血时能保证静脉输液、输血通畅，并用CVP结合周围血压及失血量的估算指导输血、输液，顺利地完成了麻醉过程中输液管理这一重要环节。有2例在术中输血输液达10000ml以上，其中1例巨大神经纤维瘤切除，在4小时内输入全4600ml，总入量12900ml，CVP监测为防止和纠正低血容量休克，确保麻醉安全奠定了坚实的基。
3 讨 论
3.1 深静脉穿刺置管与CVP监测对重大手术麻醉的完成起着重要作用，施行重大手术一般存在病人体质差，手术时间长，失血量大的问题。对于长时间的麻醉及大量失血，如何管理好输液、输血是关键，深静脉穿刺置管为病人提供了一条畅通的静脉通道，保证在急剧出血时能快速地输液、输血补充血容量维持循环稳定。而CVP在一定程度上反映了测压当时的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况，因此连续测定CVP，可动态地了解血容量变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗、防止过量的一个重要参考指标，本组有2例失血量在4000ml以上，输液、输血量达1万ml以上，均依靠CVP结合其它指标指导输液、输血，使病人安全度过手术关。
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3.2 本组除1例因病情不允许，而行左锁骨下静脉穿刺外，其余17例均选择右侧中位颈内静脉穿刺点，其优点在于解剖标志明显，定位方法容易掌握，另外此处动脉搏动较明显，有利于避开动脉，防止刺伤动脉造成血肿，且此方法穿刺成功率亦较高。
3.3 深静脉穿刺置管是一种盲探性操作，创伤性损害又难完全避免，一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症，甚至致命[1]。较常见的并发症有：①气胸。一般为穿刺针刺伤胸膜甚至损伤肺尖引起，深静脉套管针针干长7cm，故中位颈内静脉穿刺一般以进针不超过5cm为度常可避免。②空气栓塞。常发生于操作过程，因动作不够迅速而至，病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。③血肿。操作中刺伤动脉而未发现，未能及时压迫，或拔管后压迫时间不够可引起，发生率较高。穿刺时最好触及颈动脉搏动，且将动脉固定在左手中、食指下，紧贴动脉外侧穿刺，但针尖不能刺向动脉，一旦刺破动脉，就加压压迫10分钟以上，以免形成血肿而压迫气管，发生严重并发症；穿中动脉后，一般应放弃再行同侧颈内静脉穿刺，可穿另侧或行股静脉穿刺，以避免加重并发症。只要定位准确，操作熟练、规范，笔者认为深静脉穿刺置管及CVP监测是值得推广的一项监测手段，对确保重大手术顺利完成有重要意义。
参考文献
1 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987：1063, 百拇医药
单位：广西河池地区人民医院麻醉科(547000)
关键词：
医学文选9904154
重大手术一般历时较长，失血量多，给术中输血、输液及麻醉管理带来极大困难。我科自1996年9月以来，开展深静脉穿刺置管及CVP测定应用于重大手术指导术中输血、输液，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共18例，其中男13例，女5例，年龄31～70岁，平均年龄53岁；手术时间最短2小时38分，最长9小时25分，平均4小时15分；术中出血量最少300毫升，最多5500毫升，平均出血1010毫升；输全血最少200毫升，最多4600毫升，平均输血量690毫升。
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1.2 穿刺方法 本组除1例行左锁骨下静脉穿刺外，其余均采用中位右颈内静脉穿刺置管。两种进路方法虽然不同，但穿刺置管技术基本一致，右中位颈内静脉穿刺是目前临床用得最多的方法，定点取颈外浅静脉与胸锁乳突肌交叉点向下约0.5cm，一般在胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头、交叉点角平分线上向下0.5cm米，平甲状软骨下缘水平，避开颈浅静脉，用长3.5cm7#针连接盛有局麻药的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉(如在麻醉后进行可免)，然后针尖向同侧乳头或锁骨胸骨头内约2cm处，针干与皮肤呈30°～40°角进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，以能及时发现回流血以判断针尖是否已进入静脉，一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针，用深静脉穿刺套管针按上述方法穿刺，一般进入血管稍有突破感，回抽或边退针边回抽见暗红色静脉血顺利回流即可置导引钢丝，退穿刺针，扩皮后置深静脉套管固定，并接三通道，一头连接输液瓶，一头接测压装置。
2 结 果
, 百拇医药 本组18例均穿刺成功，并全部进行CVP监测，在急剧出血时能保证静脉输液、输血通畅，并用CVP结合周围血压及失血量的估算指导输血、输液，顺利地完成了麻醉过程中输液管理这一重要环节。有2例在术中输血输液达10000ml以上，其中1例巨大神经纤维瘤切除，在4小时内输入全4600ml，总入量12900ml，CVP监测为防止和纠正低血容量休克，确保麻醉安全奠定了坚实的基。
3 讨 论
3.1 深静脉穿刺置管与CVP监测对重大手术麻醉的完成起着重要作用，施行重大手术一般存在病人体质差，手术时间长，失血量大的问题。对于长时间的麻醉及大量失血，如何管理好输液、输血是关键，深静脉穿刺置管为病人提供了一条畅通的静脉通道，保证在急剧出血时能快速地输液、输血补充血容量维持循环稳定。而CVP在一定程度上反映了测压当时的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况，因此连续测定CVP，可动态地了解血容量变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗、防止过量的一个重要参考指标，本组有2例失血量在4000ml以上，输液、输血量达1万ml以上，均依靠CVP结合其它指标指导输液、输血，使病人安全度过手术关。
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3.2 本组除1例因病情不允许，而行左锁骨下静脉穿刺外，其余17例均选择右侧中位颈内静脉穿刺点，其优点在于解剖标志明显，定位方法容易掌握，另外此处动脉搏动较明显，有利于避开动脉，防止刺伤动脉造成血肿，且此方法穿刺成功率亦较高。
3.3 深静脉穿刺置管是一种盲探性操作，创伤性损害又难完全避免，一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症，甚至致命[1]。较常见的并发症有：①气胸。一般为穿刺针刺伤胸膜甚至损伤肺尖引起，深静脉套管针针干长7cm，故中位颈内静脉穿刺一般以进针不超过5cm为度常可避免。②空气栓塞。常发生于操作过程，因动作不够迅速而至，病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。③血肿。操作中刺伤动脉而未发现，未能及时压迫，或拔管后压迫时间不够可引起，发生率较高。穿刺时最好触及颈动脉搏动，且将动脉固定在左手中、食指下，紧贴动脉外侧穿刺，但针尖不能刺向动脉，一旦刺破动脉，就加压压迫10分钟以上，以免形成血肿而压迫气管，发生严重并发症；穿中动脉后，一般应放弃再行同侧颈内静脉穿刺，可穿另侧或行股静脉穿刺，以避免加重并发症。只要定位准确，操作熟练、规范，笔者认为深静脉穿刺置管及CVP监测是值得推广的一项监测手段，对确保重大手术顺利完成有重要意义。
参考文献
1 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987：1063, 百拇医药