致心律失常性右室发育不良的诊治进展
作者：张绪洪 公维民
单位：张绪洪 山东省立医院 250021；公维民 山东省蒙阴坦埠医院
关键词：
中国综合临床990401 致心律失常性右室发育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia,ARVD)是一种主要累及右心室心肌组织的疾病，且多局限于右室的漏斗部前壁、心尖及右室下壁区域，Marcus等[1]称之为“发育不良三角”(triangle of dysplasia)。1978年法国学者Frank等首次描述[2]。该病原因不明，有家族群集倾向，30%有家族史；新近研究认为是由于14号常染色体长臂(14q23～q24)异常所致的显性遗传病[3]。现对该病的诊治进展综述如下。
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1 临床表现
该病好发于男性，男:女约为3:1；好发年龄16～65岁，平均30岁左右。临床特点为反复发作的左束支阻滞(LBBB)型室性心动过速，室速发作前，临床表现隐匿，几乎无症状，发作时可有心悸、胸闷、乏力、昏厥等症状，少有右心衰竭[1]；部分患者以心源性猝死为首发表现，尤多见于35岁以下者及运动员，情绪激动或竞技运动时易诱发[3]；查体多无异常发现，部分病例有心界扩大，可听到S3、S4心音及S2固定宽分裂[1]。
2 诊断方法
2.1 心电图(ECG)特异性改变[1] 窦性心律时有下列特征：①V1～V4导联T波倒置；②QRS波群与ST段交界处可见小的后激动波，称为J波或Epsilon波；约见于1/3患者，加大心电图增益可提高检出率；③多数有低电压；④V1、V2呈不完全或完全性右束支阻滞；⑤室性早搏因起源于右室呈LBBB型。室速发作时，QRS波群呈LBBB型。室率平均200/min，为持续性或非持续性室速；如起源于右室漏斗部，电轴多在+60°～+135°间，少见于-30°～+60°间；如起源于心尖部或膈面则电轴左偏，多为-45°左右。信号平均心电图多显示晚电位阳性，意义与ECG上的J波一样，系右室发育不良处心肌兴奋延迟所致，病变越广泛越明显[4，5]。
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2.2 超声心动图(UCG) 据Marcus报道[1]，M型超声检查可见右室扩大，右室与左室内径之比增大，多在0.5～1.5之间，而正常仅为0.33±0.06；二维超声检查则有以下特征[3，6]，①三尖瓣下基底部下壁舒张期局部膨出及收缩期运动障碍；②右室轻、中度扩大；③调节束回声增粗增强且形态不规则；④右室流出道孤立性扩张；⑤右室心尖部肌小梁形态异常，表现为回声粗而强，构架定向不均一，排列紊乱；⑥右室局部运动障碍，呈囊袋状或室壁瘤样改变；⑦可有轻、中度三尖瓣返流，但无瓣膜病及肺动脉高压等；⑧左心系统正常。Scognamiglio等[6]根据超声特征拟诊的ARVD，多无症状，绝大多数被心内膜活检证实，后经Holter检测发现有严重的室性心律失常；因而UCG有利于早期诊断无症状的ARVD患者。但是经随访发现，一些患者发展为重度的右室扩大及明显的右室射血分数降低，而无室性心律失常发生。
2.3 核素检查 ARVD有以下特征，右室腔扩大，射血分数低下，室壁运动异常，亦可累及到左室，应特别引起重视；心肌显像可见明显的核素分布减少或分布不均[7]。
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2.4 磁共振显像(MRI) 这是无创伤性测定心肌脂肪浸润最为有效的方法，在心脏未发生形态学改变早期即可作出诊断。表现为局部或弥漫性高密度强信号区，特点为T2驰豫时间延长，多在100ms以上，具有一定的特征性[8]，有报道MRI诊断ARVD的敏感性66%，特异性100%，似有取代心内膜活检的可能[9]。
2.5 CT检查 可见右室扩大，作密度分析后可发现局限于右室外膜下的脂肪增厚[10]。
2.6 心血管造影 可见下列特征[11]：①右室扩大并室壁运动障碍；②动脉像右室下壁区域造影剂排空延迟、滞留；③右室流出道局限性扩张及收缩期膨出；④发育不良三角区内局限性无运动或运动障碍；⑤右室前壁、心尖部肌小梁形态异常，特征是形成裂沟，状如花椰菜或囊泡样。缺点是有创性检查，必须选择合适的视像，还要避开室性早搏的干扰。
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2.7 心内膜活检 可见右室有斑片状、局限性或弥漫性心肌被纤维脂肪组织所替代。一般而言，标本中脂肪或纤维脂肪病变>20%，结合临床可考虑ARVD[12]；而Angelini等[9]认为纤维组织>40%，脂肪组织>3%加上残留心肌细胞<45%是ARVD的特征性指标，即使临床表现不典型亦可诊断。但由于该病具有节段性分布的特点，易误致假阴性，加之正常人右室心肌细胞间也有脂肪岛屿存在，又易致假阳性；更加之为避免透壁穿孔及心包填塞，取材多限于室间隔，而室间隔仅约20%受累，故诊断价值受到一定限制[13]。
3 治疗
ARVD治疗重点是抗心律失常，预防猝死；同时避免剧烈活动，尤其是竞技性活动，以免诱发猝死。目前治疗有药物和非药物疗法两大类，仍以药物疗法为主。
3.1 药物疗法 为首选方法，以Ⅲ类抗心律失常药物疗效最好，其中索他洛尔(Sotalol)最好，疗效高达68%～82.8%[14]，可作为首选药物；胺碘酮有一定疗效，但未证明比Sotalol更有效，考虑到长期治疗中潜在的副作用，胺碘酮不可作为首选药，尤其是年轻患者[14]。异搏定和β受体阻滞剂，对电生理检查(EPS)不能诱发室速的患者，有一定效果；而用EPS能诱发室速的患者，这两种药物均无效。Ia、Ib类药物基本无效，Ic类药物心律平有部分效果[14，15]。联合用药方面，胺碘酮和β受体阻滞剂合用较为有效，对ARVD患者，两药可起协同作用，这是因为强烈的儿茶酚胺依赖性是该病室性心律失常的触发因素[15]；这一点可由负荷试验及静注异丙肾上腺素所揭示。Ic类与β受体阻滞剂联合用药也常常有效[16]。
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3.2 非药物疗法 对于药物治疗无效或不能耐受药物的患者，可考虑行非药物疗法，这包括消融、手术及植入除颤器等方法。消融疗法是一种较新的疗法，较为安全有效，然而消融成功后，复发者也不少，且多是形态不同的室速，这是因为该病是进行性的发展；加之室壁菲薄，消融时易发生穿孔，因而受到一定的限制[16]。对一些难以治疗的患者，亦可考虑行手术治疗，术中标测VT起源部位，然后切除或将其与周围心肌离断，对病变广泛者可行完全性右室离断术[1，16]。对高危患者，尤其是那些心脏停跳的幸存者，可植入埋藏式除颤器治疗[14]，它具有抗心动过速、过缓、心律转复和除颤多种功能。有条件者可行心脏移植术[16]。
参考文献
1 Marcus FI,Fontaine GH,Guiraudon G,et al.Right ventricular dysplasia:A report of 24 adult cases.Circulation,1982,65(2):384
, http://www.100md.com
2 Rossip C,Massumi A,Gillete P,et al.Arrhythmogenic right
ventricular dysplasia:Clinical features,diagnostic techniques,and current management.Am Heart J，1982,103(3):415
3 Basso C,Thiene G,Corrado D,et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Circulaion,1996,94(5):983
4 Oselledore L,Nava A,Buja G,et al.Signal-averaged electrocardiography in familial form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Am J Cardiol,1995,75(may15):1038
, 百拇医药
5 Daliento L,Turrini P,Nava A,et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in yong versus adult patients:similarities and differences.JACC,1995,25(3):655
6 Scognamiglio R,Fasoli G,Nava A,et al.Contribution of cross-sectional echocardiography to the diagnosis of rigth ventricular dysplasia at the asymptomatic stage.Eur Heart J,1989,10(2):538
7 Manyari DE,Klein GJ,Gulamhusein S,et al.Arrhythmogenic ventricular dysplasia:a generized cardiomyopathy?.Circulation,1983,68(2):251
, 百拇医药
8 Casolo GC,Poggesi L,Boddi M,et al.ECG-gated magnetic resonanceimaging in right ventricular dysplasia.Am Heart J,1996,132(1 PT1):203
9 Angelini A,Basso C,Nava A,et al.Endomyocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Am Heart J,1996,132(1 PT1):203
10 Hamada S,Takamiya M,Ohe T,et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy(dysplasia):evaluation with electron-beam CT.Radiology,1993,187(3):723
, 百拇医药
11 Daubert C,Descavaves OH,Foulgoe JL,et al.Critical analysis of cineangiographic criteria for diagnosis of right ventricular dysplasia.Am Heart J,1988,115(2):448
12 Caruso G,Frassanito F,Serio G,et al.Is adipose tissue a normal component of the myocardium? Eur Heart J,1989,10(supp1D):89
13 Mckenna W,Thiene G,Nava A,et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Br Heart J,1994,71(3):215
, 百拇医药
14 Wichter T,Borggrefe M,Harerkamp W,et al.Efficancy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease.Circulation,1992,86(1):29
15 Leclercg JF,Coumel P.Characteristics,prognosis and treament of the ventricular arrhythmias of rigth ventricular dysplasia.Eur Heart J,1989,10(supp 1D):61
16 Marcus FI,Fontaine G.Arrhythmogenic right ventricular dysplsia/cardiomyopathy:revivw.Pacing Clin Electrophydiol,1995,18(6):1298
[收稿：1998-04-18], 百拇医药
单位：张绪洪 山东省立医院 250021；公维民 山东省蒙阴坦埠医院
关键词：
中国综合临床990401 致心律失常性右室发育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia,ARVD)是一种主要累及右心室心肌组织的疾病，且多局限于右室的漏斗部前壁、心尖及右室下壁区域，Marcus等[1]称之为“发育不良三角”(triangle of dysplasia)。1978年法国学者Frank等首次描述[2]。该病原因不明，有家族群集倾向，30%有家族史；新近研究认为是由于14号常染色体长臂(14q23～q24)异常所致的显性遗传病[3]。现对该病的诊治进展综述如下。
, 百拇医药
1 临床表现
该病好发于男性，男:女约为3:1；好发年龄16～65岁，平均30岁左右。临床特点为反复发作的左束支阻滞(LBBB)型室性心动过速，室速发作前，临床表现隐匿，几乎无症状，发作时可有心悸、胸闷、乏力、昏厥等症状，少有右心衰竭[1]；部分患者以心源性猝死为首发表现，尤多见于35岁以下者及运动员，情绪激动或竞技运动时易诱发[3]；查体多无异常发现，部分病例有心界扩大，可听到S3、S4心音及S2固定宽分裂[1]。
2 诊断方法
2.1 心电图(ECG)特异性改变[1] 窦性心律时有下列特征：①V1～V4导联T波倒置；②QRS波群与ST段交界处可见小的后激动波，称为J波或Epsilon波；约见于1/3患者，加大心电图增益可提高检出率；③多数有低电压；④V1、V2呈不完全或完全性右束支阻滞；⑤室性早搏因起源于右室呈LBBB型。室速发作时，QRS波群呈LBBB型。室率平均200/min，为持续性或非持续性室速；如起源于右室漏斗部，电轴多在+60°～+135°间，少见于-30°～+60°间；如起源于心尖部或膈面则电轴左偏，多为-45°左右。信号平均心电图多显示晚电位阳性，意义与ECG上的J波一样，系右室发育不良处心肌兴奋延迟所致，病变越广泛越明显[4，5]。
, http://www.100md.com
2.2 超声心动图(UCG) 据Marcus报道[1]，M型超声检查可见右室扩大，右室与左室内径之比增大，多在0.5～1.5之间，而正常仅为0.33±0.06；二维超声检查则有以下特征[3，6]，①三尖瓣下基底部下壁舒张期局部膨出及收缩期运动障碍；②右室轻、中度扩大；③调节束回声增粗增强且形态不规则；④右室流出道孤立性扩张；⑤右室心尖部肌小梁形态异常，表现为回声粗而强，构架定向不均一，排列紊乱；⑥右室局部运动障碍，呈囊袋状或室壁瘤样改变；⑦可有轻、中度三尖瓣返流，但无瓣膜病及肺动脉高压等；⑧左心系统正常。Scognamiglio等[6]根据超声特征拟诊的ARVD，多无症状，绝大多数被心内膜活检证实，后经Holter检测发现有严重的室性心律失常；因而UCG有利于早期诊断无症状的ARVD患者。但是经随访发现，一些患者发展为重度的右室扩大及明显的右室射血分数降低，而无室性心律失常发生。
2.3 核素检查 ARVD有以下特征，右室腔扩大，射血分数低下，室壁运动异常，亦可累及到左室，应特别引起重视；心肌显像可见明显的核素分布减少或分布不均[7]。
, http://www.100md.com
2.4 磁共振显像(MRI) 这是无创伤性测定心肌脂肪浸润最为有效的方法，在心脏未发生形态学改变早期即可作出诊断。表现为局部或弥漫性高密度强信号区，特点为T2驰豫时间延长，多在100ms以上，具有一定的特征性[8]，有报道MRI诊断ARVD的敏感性66%，特异性100%，似有取代心内膜活检的可能[9]。
2.5 CT检查 可见右室扩大，作密度分析后可发现局限于右室外膜下的脂肪增厚[10]。
2.6 心血管造影 可见下列特征[11]：①右室扩大并室壁运动障碍；②动脉像右室下壁区域造影剂排空延迟、滞留；③右室流出道局限性扩张及收缩期膨出；④发育不良三角区内局限性无运动或运动障碍；⑤右室前壁、心尖部肌小梁形态异常，特征是形成裂沟，状如花椰菜或囊泡样。缺点是有创性检查，必须选择合适的视像，还要避开室性早搏的干扰。
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2.7 心内膜活检 可见右室有斑片状、局限性或弥漫性心肌被纤维脂肪组织所替代。一般而言，标本中脂肪或纤维脂肪病变>20%，结合临床可考虑ARVD[12]；而Angelini等[9]认为纤维组织>40%，脂肪组织>3%加上残留心肌细胞<45%是ARVD的特征性指标，即使临床表现不典型亦可诊断。但由于该病具有节段性分布的特点，易误致假阴性，加之正常人右室心肌细胞间也有脂肪岛屿存在，又易致假阳性；更加之为避免透壁穿孔及心包填塞，取材多限于室间隔，而室间隔仅约20%受累，故诊断价值受到一定限制[13]。
3 治疗
ARVD治疗重点是抗心律失常，预防猝死；同时避免剧烈活动，尤其是竞技性活动，以免诱发猝死。目前治疗有药物和非药物疗法两大类，仍以药物疗法为主。
3.1 药物疗法 为首选方法，以Ⅲ类抗心律失常药物疗效最好，其中索他洛尔(Sotalol)最好，疗效高达68%～82.8%[14]，可作为首选药物；胺碘酮有一定疗效，但未证明比Sotalol更有效，考虑到长期治疗中潜在的副作用，胺碘酮不可作为首选药，尤其是年轻患者[14]。异搏定和β受体阻滞剂，对电生理检查(EPS)不能诱发室速的患者，有一定效果；而用EPS能诱发室速的患者，这两种药物均无效。Ia、Ib类药物基本无效，Ic类药物心律平有部分效果[14，15]。联合用药方面，胺碘酮和β受体阻滞剂合用较为有效，对ARVD患者，两药可起协同作用，这是因为强烈的儿茶酚胺依赖性是该病室性心律失常的触发因素[15]；这一点可由负荷试验及静注异丙肾上腺素所揭示。Ic类与β受体阻滞剂联合用药也常常有效[16]。
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3.2 非药物疗法 对于药物治疗无效或不能耐受药物的患者，可考虑行非药物疗法，这包括消融、手术及植入除颤器等方法。消融疗法是一种较新的疗法，较为安全有效，然而消融成功后，复发者也不少，且多是形态不同的室速，这是因为该病是进行性的发展；加之室壁菲薄，消融时易发生穿孔，因而受到一定的限制[16]。对一些难以治疗的患者，亦可考虑行手术治疗，术中标测VT起源部位，然后切除或将其与周围心肌离断，对病变广泛者可行完全性右室离断术[1，16]。对高危患者，尤其是那些心脏停跳的幸存者，可植入埋藏式除颤器治疗[14]，它具有抗心动过速、过缓、心律转复和除颤多种功能。有条件者可行心脏移植术[16]。
参考文献
1 Marcus FI,Fontaine GH,Guiraudon G,et al.Right ventricular dysplasia:A report of 24 adult cases.Circulation,1982,65(2):384
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2 Rossip C,Massumi A,Gillete P,et al.Arrhythmogenic right
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3 Basso C,Thiene G,Corrado D,et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Circulaion,1996,94(5):983
4 Oselledore L,Nava A,Buja G,et al.Signal-averaged electrocardiography in familial form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Am J Cardiol,1995,75(may15):1038
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6 Scognamiglio R,Fasoli G,Nava A,et al.Contribution of cross-sectional echocardiography to the diagnosis of rigth ventricular dysplasia at the asymptomatic stage.Eur Heart J,1989,10(2):538
7 Manyari DE,Klein GJ,Gulamhusein S,et al.Arrhythmogenic ventricular dysplasia:a generized cardiomyopathy?.Circulation,1983,68(2):251
, 百拇医药
8 Casolo GC,Poggesi L,Boddi M,et al.ECG-gated magnetic resonanceimaging in right ventricular dysplasia.Am Heart J,1996,132(1 PT1):203
9 Angelini A,Basso C,Nava A,et al.Endomyocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Am Heart J,1996,132(1 PT1):203
10 Hamada S,Takamiya M,Ohe T,et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy(dysplasia):evaluation with electron-beam CT.Radiology,1993,187(3):723
, 百拇医药
11 Daubert C,Descavaves OH,Foulgoe JL,et al.Critical analysis of cineangiographic criteria for diagnosis of right ventricular dysplasia.Am Heart J,1988,115(2):448
12 Caruso G,Frassanito F,Serio G,et al.Is adipose tissue a normal component of the myocardium? Eur Heart J,1989,10(supp1D):89
13 Mckenna W,Thiene G,Nava A,et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Br Heart J,1994,71(3):215
, 百拇医药
14 Wichter T,Borggrefe M,Harerkamp W,et al.Efficancy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease.Circulation,1992,86(1):29
15 Leclercg JF,Coumel P.Characteristics,prognosis and treament of the ventricular arrhythmias of rigth ventricular dysplasia.Eur Heart J,1989,10(supp 1D):61
16 Marcus FI,Fontaine G.Arrhythmogenic right ventricular dysplsia/cardiomyopathy:revivw.Pacing Clin Electrophydiol,1995,18(6):1298
[收稿：1998-04-18], 百拇医药