老年性甲状腺功能亢进性心脏病长期误诊误治1例
作者：童亚芳
单位：浙江省杭州市第475医院 310004
关键词：
中国综合临床990487 1 病历介绍
男，71岁。以反复胸闷、心悸、心前区疼痛6年，加重2天，于1997年9月15日入院。自1991年8月起，出现反复胸闷、心悸、心前区疼痛症状，同年10月住某县级医院，X线胸片示心脏大小正常，心电图示快速型房颤，诊断为冠心病、心绞痛、心房纤颤。常规治疗30天，效果欠佳。近2年来出现间歇性双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，逐渐失去生活自理能力。1996年1月，在某市级医院治疗，X线胸片示心脏轻度增大，心电图示快速型房颤，部分导联ST-T改变；按冠心病、房颤、心力衰竭常规治疗28天无效。随后多次到省级医院门诊治疗，每日服地高辛、消心痛，间断服利尿药物，病情逐渐加重。2天前，因感冒胸闷、气急加重，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，呼吸急促，大汗淋漓而急诊入院。查体：T 37.2℃，P 124/min，kPa 18/11kPa；端坐呼吸，神清，唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底闻及湿性罗音，心率138/min，心音强弱不等，心律绝对不齐，心前区Ⅱ级吹风样收缩期杂音；肝右肋下3.0cm，剑突下4.0cm，质地中等，触痛(+)；肝颈静脉返流征(+)，腹水征(-)；双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：血糖6.6mmol/L，胆固醇3.4mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。肝、肾功能正常。X线胸片示心脏呈普大型，肺纹理增粗。心电图改变大致与前次相似。入院后常规给予强心、利尿、扩血管、抗感染及支持治疗1周无效。仔细查体发现患者消瘦，双目有神，双手细震颤，手心潮湿，甲状腺Ⅰ度肿大，无杂音。查血T3为4.5nmol/L(正常值1.8～2.9nmol/L)，T4为415.2nmol/L(正常值65～155nmol/L)。确诊为甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心)。给予他巴唑20mg，3/d口服，继续其他常规治疗，2周后心衰纠正，4周后房颤消失，转为窦性心律，临床症状消失，出院。半年后随访，血T3、T4值正常，房颤无复发，X线胸片示心脏较前缩小，已恢复轻、中度劳动能力。目前，继续小剂量他巴唑维持治疗。
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2 讨论
2.1 甲亢心的诊断条件 ①有诊断甲亢的明确依据；②有一项或多项心脏功能异常，如心脏扩大、心律失常、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死；③除外其他疾病引起的心脏异常表现；④应用抗甲状腺药物，心脏症状明显改善。本例符合上述条件。
2.2 误诊原因 甲亢心临床表现多样化，心脏异常无特异性。本例早期表现以快速型房颤为主，后期以心力衰竭为突出症状，一定程度上掩盖了甲亢表现；此外，临床医师对甲亢心警惕性不高，忽略详细询问病史和仔细系统查体，未做甲状腺功能检查是误诊主要原因。
2.3 诊治体会 ①反复发作或难治性心衰，对常规治疗无效时，应及时寻找各种心力衰竭的诱因。本例显然是甲亢而未治疗，心力衰竭难以纠正，幸运的是在患者多器官功能衰竭之前得到确诊，并且治愈。②系统全面查体至关重要。本例在仔细查体时发现有轻度甲亢表现，经查T3、T4而确诊。③对心动过速，且休息或睡眠时心率仍快，快速型房颤对洋地黄制剂反应差，心力衰竭反复发作对常规治疗无效的患者，应常规做甲状腺功能检查，以免误诊。
[收稿：1998-04-18], http://www.100md.com
单位：浙江省杭州市第475医院 310004
关键词：
中国综合临床990487 1 病历介绍
男，71岁。以反复胸闷、心悸、心前区疼痛6年，加重2天，于1997年9月15日入院。自1991年8月起，出现反复胸闷、心悸、心前区疼痛症状，同年10月住某县级医院，X线胸片示心脏大小正常，心电图示快速型房颤，诊断为冠心病、心绞痛、心房纤颤。常规治疗30天，效果欠佳。近2年来出现间歇性双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，逐渐失去生活自理能力。1996年1月，在某市级医院治疗，X线胸片示心脏轻度增大，心电图示快速型房颤，部分导联ST-T改变；按冠心病、房颤、心力衰竭常规治疗28天无效。随后多次到省级医院门诊治疗，每日服地高辛、消心痛，间断服利尿药物，病情逐渐加重。2天前，因感冒胸闷、气急加重，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，呼吸急促，大汗淋漓而急诊入院。查体：T 37.2℃，P 124/min，kPa 18/11kPa；端坐呼吸，神清，唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底闻及湿性罗音，心率138/min，心音强弱不等，心律绝对不齐，心前区Ⅱ级吹风样收缩期杂音；肝右肋下3.0cm，剑突下4.0cm，质地中等，触痛(+)；肝颈静脉返流征(+)，腹水征(-)；双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：血糖6.6mmol/L，胆固醇3.4mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。肝、肾功能正常。X线胸片示心脏呈普大型，肺纹理增粗。心电图改变大致与前次相似。入院后常规给予强心、利尿、扩血管、抗感染及支持治疗1周无效。仔细查体发现患者消瘦，双目有神，双手细震颤，手心潮湿，甲状腺Ⅰ度肿大，无杂音。查血T3为4.5nmol/L(正常值1.8～2.9nmol/L)，T4为415.2nmol/L(正常值65～155nmol/L)。确诊为甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心)。给予他巴唑20mg，3/d口服，继续其他常规治疗，2周后心衰纠正，4周后房颤消失，转为窦性心律，临床症状消失，出院。半年后随访，血T3、T4值正常，房颤无复发，X线胸片示心脏较前缩小，已恢复轻、中度劳动能力。目前，继续小剂量他巴唑维持治疗。
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2 讨论
2.1 甲亢心的诊断条件 ①有诊断甲亢的明确依据；②有一项或多项心脏功能异常，如心脏扩大、心律失常、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死；③除外其他疾病引起的心脏异常表现；④应用抗甲状腺药物，心脏症状明显改善。本例符合上述条件。
2.2 误诊原因 甲亢心临床表现多样化，心脏异常无特异性。本例早期表现以快速型房颤为主，后期以心力衰竭为突出症状，一定程度上掩盖了甲亢表现；此外，临床医师对甲亢心警惕性不高，忽略详细询问病史和仔细系统查体，未做甲状腺功能检查是误诊主要原因。
2.3 诊治体会 ①反复发作或难治性心衰，对常规治疗无效时，应及时寻找各种心力衰竭的诱因。本例显然是甲亢而未治疗，心力衰竭难以纠正，幸运的是在患者多器官功能衰竭之前得到确诊，并且治愈。②系统全面查体至关重要。本例在仔细查体时发现有轻度甲亢表现，经查T3、T4而确诊。③对心动过速，且休息或睡眠时心率仍快，快速型房颤对洋地黄制剂反应差，心力衰竭反复发作对常规治疗无效的患者，应常规做甲状腺功能检查，以免误诊。
[收稿：1998-04-18], http://www.100md.com