误诊为病毒性肝炎24例分析
作者：刚光霞 徐良珍 康艳丽
单位：洛阳医学高等专科学校附属医院 471003
关键词：
中国综合临床990486 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的常见传染病。主要临床表现为黄疸、消化道症状及肝、脾肿大，因此，具有以上症状的患者易误诊为病毒性肝炎。现将我院1990～1997年由外院及我院门诊误诊为病毒性肝炎的24例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例系由外院或我院门诊按急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、急性重型肝炎收治。其中男16例，女8例；年龄2～66岁。
1.2 误诊疾病分类 误诊为病毒性肝炎的疾病为肝、胆系统疾病，药物性肝炎，血液系统疾病，其它传染病及少见病。分别为胆结石、胆囊炎5例，肝癌3例，胰头癌3例，胆囊癌1例，药物性肝炎4例，恶性组织细胞病(恶组)2例，骨髓增生异常综合征1例，肾综合征出血热1例，传染性单核细胞增多症2例，肝豆状核变性1例，妊娠急性脂肪肝1例。
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1.3 入院病程及确诊时间 发病后至入院，时间最长者为肝豆状核变性患者，病后6～8个月入院，其次为肝癌、胆囊癌、胰头癌、恶组、骨髓异常增生症患者，在病后1～2个月(平均45.6天)入院。胆结石、胆囊炎、药物性肝炎、肾综合征出血热、传染性单核细胞增多症、妊娠急性脂肪肝均在病后1～7天(平均5.2天)入院。入院后确诊时间最长(16天)为恶性组织细胞病患者，经第2次骨穿查到到恶性组织细胞而确诊。胆结石、胆囊炎确诊时间最短，经详细询问病史、仔细体检、结合B超检查，入院当日即确诊。其余患者均在5日内(平均3.6天)确诊。
1.4 主要临床表现 均有黄疸(100%)及不同程度消化道症状(100%)，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等；乏力10例(41.5%)，消瘦9例(37.5%)，肝或脾大8例(33.3%)，腹疼6例(25%)，出现神经系统症状3例(12.5%)。
1.5 实验室检查 均检查肝功能，均有血胆红素增高(100%)。血象：白细胞减少3例、升高4例，单核细胞增高2例。血生化：铜蓝蛋白增高、铜增高1例。肾功能：BUN、Cr增高1例。尿常规：尿中有蛋白、红细胞及白细胞1例；骨髓检查：骨髓中查到恶性组织细胞2例，骨髓(血液)中血细胞数量、形态异常，提示骨髓增生异常综合征1例。影像学(B超或CT)提示：胆结石、胆囊炎5例，肝癌3例，胰头癌3例，胆囊癌1例。肝脏病理：肝细胞广泛脂肪变性1例。
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2 讨论
本组有5例胆结石、胆囊炎误诊为急性黄疸型肝炎。胆结石、胆囊炎出现黄疸的特点是先出现腹疼，后出现黄疸，且黄疸出现急骤，可伴发热。B超对诊断胆结石、胆囊炎有重要意义，但5例中3例在基层医院未做B超检查，2例B超检查未发现异常。本组有3例胰头癌、3例肝癌及1例胆囊癌误诊为慢性病毒性肝炎，它们的共同特点是黄疸出现较隐匿，消瘦、衰弱明显，影像学检查结合临床可以确诊。以上病例均为入院后B超或(和)CT检查提示占位病变，结合临床而确诊。
药物中毒性肝炎有服药史，常见损害肝脏的药物有抗痨药及氯丙嗪和某些抗生素等。一些中药也可引起肝脏损害，本组有2例为中成药复方青黛丸引起中毒性肝炎，另外2例为服抗痨药引起。详细询问用药史、结合肝炎病毒标志有助于鉴别诊断。本组误诊为病毒性肝炎还有三种少见病：恶性组织细胞病、肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝。恶性组织细胞病是单核-巨噬细胞系统中的组织细胞呈异常增生的恶性疾病，由于单核-巨噬细胞遍布全身，除常浸润骨髓、肝、脾、淋巴结外，也可累及其它组织，往往多个器官受累，受累程度也有很大差异，所以临床表现复杂多样，常被误诊为其它多种疾病，当出现黄疸、肝大、肝功能损害时易误诊为病毒性肝炎。恶组的共同特点是发热、贫血、全身衰竭。骨穿、骨髓涂片查到恶组细胞可确诊。肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍引起的疾病，三大主要特征是肝硬化、锥体外系症状及角膜色素环。儿童患者半数以上以肝损害为首发症状，数年以后逐渐出现神经系症状，肝脏症状呈慢性迁延反复发作，逐渐出现肝硬化，肝硬化亦可能为无症状经过。因此，当青少年发生原因不明的肝硬化或肝炎呈迁延经过，尤其是出现神经症状时，应联想到本病，若有家族史，可能性更大，要进一步检查血清铜蓝蛋白、血清铜及角膜色素环，以求尽早诊断。本组1例在外地医院按“慢性肝炎”治疗半年无效，出现走路不稳来诊，查到角膜色素环，血清铜蓝蛋白100mg/L，血清铜7.2μmol/L，确定为肝豆状核变性。妊娠合并脂肪肝为发生于妊娠晚期的严重肝病，预后极差，病因不明，病理特点为肝脏严重脂肪变性。临床表现与急重肝炎相似，急性起病，恶心、呕吐进行性加重，可伴上腹疼痛，数天后出现黄疸且迅速加深，可伴出血、肾功能衰竭及妊高征。本组1例死亡后肝组织病理检查：肝细胞广泛脂肪变性因而确诊。传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热均可出现黄疸、消化道症状、肝功能异常，但它们还有其它系统损害及各自特征，血象单核细胞增多；尿蛋白的出现、肾功能下降有助于鉴别诊断。骨髓增生异常综合征主要特点是贫血、衰弱无力、出血感染、肝脾大、血小板、白细胞减少，可以白细胞减少为线索，骨穿检查骨髓象、血细胞数量、形态异常而确诊。
本组误诊病种多达12种，误诊主要原因为对黄疸的认识不足、考虑片面所致。因此，对于临床上出现黄疸及消化道症状的患者，不能局限于病毒性肝炎的诊断，要思路开阔，重视其它症状的存在，全面考虑，明确黄疸原因，注意鉴别诊断，减少误诊。
[收稿：1998-10-11], 百拇医药
单位：洛阳医学高等专科学校附属医院 471003
关键词：
中国综合临床990486 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的常见传染病。主要临床表现为黄疸、消化道症状及肝、脾肿大，因此，具有以上症状的患者易误诊为病毒性肝炎。现将我院1990～1997年由外院及我院门诊误诊为病毒性肝炎的24例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例系由外院或我院门诊按急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、急性重型肝炎收治。其中男16例，女8例；年龄2～66岁。
1.2 误诊疾病分类 误诊为病毒性肝炎的疾病为肝、胆系统疾病，药物性肝炎，血液系统疾病，其它传染病及少见病。分别为胆结石、胆囊炎5例，肝癌3例，胰头癌3例，胆囊癌1例，药物性肝炎4例，恶性组织细胞病(恶组)2例，骨髓增生异常综合征1例，肾综合征出血热1例，传染性单核细胞增多症2例，肝豆状核变性1例，妊娠急性脂肪肝1例。
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1.3 入院病程及确诊时间 发病后至入院，时间最长者为肝豆状核变性患者，病后6～8个月入院，其次为肝癌、胆囊癌、胰头癌、恶组、骨髓异常增生症患者，在病后1～2个月(平均45.6天)入院。胆结石、胆囊炎、药物性肝炎、肾综合征出血热、传染性单核细胞增多症、妊娠急性脂肪肝均在病后1～7天(平均5.2天)入院。入院后确诊时间最长(16天)为恶性组织细胞病患者，经第2次骨穿查到到恶性组织细胞而确诊。胆结石、胆囊炎确诊时间最短，经详细询问病史、仔细体检、结合B超检查，入院当日即确诊。其余患者均在5日内(平均3.6天)确诊。
1.4 主要临床表现 均有黄疸(100%)及不同程度消化道症状(100%)，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等；乏力10例(41.5%)，消瘦9例(37.5%)，肝或脾大8例(33.3%)，腹疼6例(25%)，出现神经系统症状3例(12.5%)。
1.5 实验室检查 均检查肝功能，均有血胆红素增高(100%)。血象：白细胞减少3例、升高4例，单核细胞增高2例。血生化：铜蓝蛋白增高、铜增高1例。肾功能：BUN、Cr增高1例。尿常规：尿中有蛋白、红细胞及白细胞1例；骨髓检查：骨髓中查到恶性组织细胞2例，骨髓(血液)中血细胞数量、形态异常，提示骨髓增生异常综合征1例。影像学(B超或CT)提示：胆结石、胆囊炎5例，肝癌3例，胰头癌3例，胆囊癌1例。肝脏病理：肝细胞广泛脂肪变性1例。
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2 讨论
本组有5例胆结石、胆囊炎误诊为急性黄疸型肝炎。胆结石、胆囊炎出现黄疸的特点是先出现腹疼，后出现黄疸，且黄疸出现急骤，可伴发热。B超对诊断胆结石、胆囊炎有重要意义，但5例中3例在基层医院未做B超检查，2例B超检查未发现异常。本组有3例胰头癌、3例肝癌及1例胆囊癌误诊为慢性病毒性肝炎，它们的共同特点是黄疸出现较隐匿，消瘦、衰弱明显，影像学检查结合临床可以确诊。以上病例均为入院后B超或(和)CT检查提示占位病变，结合临床而确诊。
药物中毒性肝炎有服药史，常见损害肝脏的药物有抗痨药及氯丙嗪和某些抗生素等。一些中药也可引起肝脏损害，本组有2例为中成药复方青黛丸引起中毒性肝炎，另外2例为服抗痨药引起。详细询问用药史、结合肝炎病毒标志有助于鉴别诊断。本组误诊为病毒性肝炎还有三种少见病：恶性组织细胞病、肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝。恶性组织细胞病是单核-巨噬细胞系统中的组织细胞呈异常增生的恶性疾病，由于单核-巨噬细胞遍布全身，除常浸润骨髓、肝、脾、淋巴结外，也可累及其它组织，往往多个器官受累，受累程度也有很大差异，所以临床表现复杂多样，常被误诊为其它多种疾病，当出现黄疸、肝大、肝功能损害时易误诊为病毒性肝炎。恶组的共同特点是发热、贫血、全身衰竭。骨穿、骨髓涂片查到恶组细胞可确诊。肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍引起的疾病，三大主要特征是肝硬化、锥体外系症状及角膜色素环。儿童患者半数以上以肝损害为首发症状，数年以后逐渐出现神经系症状，肝脏症状呈慢性迁延反复发作，逐渐出现肝硬化，肝硬化亦可能为无症状经过。因此，当青少年发生原因不明的肝硬化或肝炎呈迁延经过，尤其是出现神经症状时，应联想到本病，若有家族史，可能性更大，要进一步检查血清铜蓝蛋白、血清铜及角膜色素环，以求尽早诊断。本组1例在外地医院按“慢性肝炎”治疗半年无效，出现走路不稳来诊，查到角膜色素环，血清铜蓝蛋白100mg/L，血清铜7.2μmol/L，确定为肝豆状核变性。妊娠合并脂肪肝为发生于妊娠晚期的严重肝病，预后极差，病因不明，病理特点为肝脏严重脂肪变性。临床表现与急重肝炎相似，急性起病，恶心、呕吐进行性加重，可伴上腹疼痛，数天后出现黄疸且迅速加深，可伴出血、肾功能衰竭及妊高征。本组1例死亡后肝组织病理检查：肝细胞广泛脂肪变性因而确诊。传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热均可出现黄疸、消化道症状、肝功能异常，但它们还有其它系统损害及各自特征，血象单核细胞增多；尿蛋白的出现、肾功能下降有助于鉴别诊断。骨髓增生异常综合征主要特点是贫血、衰弱无力、出血感染、肝脾大、血小板、白细胞减少，可以白细胞减少为线索，骨穿检查骨髓象、血细胞数量、形态异常而确诊。
本组误诊病种多达12种，误诊主要原因为对黄疸的认识不足、考虑片面所致。因此，对于临床上出现黄疸及消化道症状的患者，不能局限于病毒性肝炎的诊断，要思路开阔，重视其它症状的存在，全面考虑，明确黄疸原因，注意鉴别诊断，减少误诊。
[收稿：1998-10-11], 百拇医药