手指掌侧推进皮瓣修复指端缺损的探讨
作者：李文壮 沈家维 白卫东 薛岩丰 钟志鸿
单位：广州经济技术开发区医院 南京医科大学第一附属医院分院 510730
关键词：
中国综合临床990465 指端损伤临床多见，指掌侧推进皮瓣是修复指端缺损的良好方法之一，国内外虽有报道，但此术式尚有若干问题需进一步深入探讨。我院自1995年9月～1996年10月，用此法修复17例21指，取得良好效果，报告如下。
1 临床资料
本组17例21指，男13例，女4例；年龄17～41岁，平均24.8岁。15例19指为机器、钢丝绳压伤或绞伤，另2例分别为碎玻璃片削割伤和门夹伤。拇指2例，食指6例，中指8例，环指5例。末节损伤者17指，中节中段以远缺损者3指，近节远段以远缺损者1指，其中1指为末节损伤后4个月指骨骨髓炎、指骨外露。指端皮肤缺损区0.8～2.2cm。
, 百拇医药
2 手术方法和效果
2.1 方法 臂丛神经或指神经麻醉下，用或不用止血带，清创后，取指双侧中线(以指远近两横纹顶点连线为准)切口，从屈指肌腱鞘浅层行锐性分离，由远而近，掀起皮瓣至指根。伤端指骨修整光滑，并较背侧皮或指甲短0.1～0.2cm，将皮瓣向远推进0.8～2.2cm，平均1.4cm，适当屈指，由指端向近侧间断缝合，进出针尽量靠近皮缘，以免缝到神经血管束，针距稍大，以防出血、水肿所致的高张力。其中6指并于指根部切开减张，游离植皮。2周后拆线。
2.2 结果 15例19指伤口甲级愈合；2例2指端伤口有局部坏死，其中1例坏死范围较大致指骨外露，经2次手术缩短指骨缝合，伤口愈合，另1例经皮瓣训练，热水泡浴，理疗等处理后疤痕愈合。所有指根切开，减张植皮区均甲级愈合。除2例2指外，其余患指均能基本伸直，指关节活动良好，残端指腹两点辨别觉3～9mm与健指相仿，指腹饱满，外形美观。另2例因仅行推进皮瓣未于指根部切开减张植皮，故手术后患指因张力偏大而略呈弯曲，后经皮瓣功能锻炼好转。
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3 讨论
3.1 解剖学基础：指掌侧皮肤有很多垂直的纤维与腱鞘及骨相连，限制皮肤的滑动，以利捏握物件，垂直纤维的切断使皮肤向远侧推进成为可能。指间神经和指间动脉形成神经血管束，位于屈指肌腱鞘两侧的浅筋膜层内。此外，指背侧有来自桡神经、尺神经的感觉支以及指背动脉和丰富的侧支循环，切开时应避免损伤，最好能配带手术放大镜。至于静脉，指背和指掌面均有较为恒定的梯形静脉系统。故采用指侧中线切口，屈指肌腱鞘膜浅层锐性分离，不会造成皮瓣和手指感觉或血运的障碍[1]。
3.2 适应症：①皮肤缺损在2.0cm以内的指端损伤。本组1例缺损2.2cm，虽然指根切开松解植皮，但仍有指端皮缘坏死，指骨外露。②无条件再植的近节2/3以远的手指离断伤。既往曾报道离断水平越过中节中段者，该皮瓣不能满足需要，而本组1指断面达近节远段，手术仍成功，关健在于充分游离皮瓣，甚至向手掌部延伸。
3.3 既往文献极少报道此术式存在的问题，例如指端坏死[2，3]。本组2指端术后有不同程度坏死，分析其原因有以下几点需着重注意：①末节指自指甲半月线处指动脉弓向远端发生5个主要分支，绕过指端背腹相连，缝合时可能缝及此血管或缝线过密，血管受压，致血运欠佳，指端坏死。②骨断端修整要小而圆、光滑；③残端损伤的皮肤组织要切得足够；④皮瓣张力过大，指端缺损过大，皮瓣推进不够，患指未能充分弯曲，术后出血、水肿及缝合的方法不当均可能导致皮瓣张力过大而致指端坏死。经观察，坏死多在指端中央部，若先缝指端两侧角以减轻中央部张力，且可避免缝扎中央部丰富的血管，或许更利于伤口愈合。皮瓣推进不宜超过2.0cm，本组1例达2.2cm，结果张力过大而坏死。术后患指充分弯曲、固定及患者的配合应恰到好处。
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3.4 本组6指采用指根切开减张游离植皮以增加皮瓣推进度，效果满意。此外，尚可在指根部作“M”切断，再作“V-Y”成形缝合，或基底部作“Z”字皮瓣成形术以增加皮瓣推进度[4]。
3.5 皮瓣训练。因推进皮瓣使皮瓣张力存在及手指弯曲，易致指端坏死，如何训练皮瓣以避免坏死及恢复患指伸屈功能便成为需要。作者认为，让患者自行在术后不断向指端推移皮瓣，配以热浴、理疗等能获得较满意效果。
3.6 指端缺损后创面感染、骨髓炎者，待炎症控制后亦可用本法修复，本组1例获得成功。
3.7 本法修复指端缺损，总的来说，操作简便，能最大限度地保留手指长度，且指端外形丰满，组织致密耐磨，感觉功能良好，不失为一种好的术式。
参考文献
1 丁自海，赵东升.见丁自海主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993.12
2 刘会仁，汪 琦，张 宁，等.手指掌侧推进皮瓣修复指端损伤.唐山医药，1990，8(1)：30
3 张志霖.指掌侧推进皮瓣修复指端缺损.中华手外科杂志，1994，12(4)：239
4 王广顺，李亚民，张文理，等.指端皮肤缺损的修复.中华手外科杂志，1994，12(4)：240
[收稿：1998-04-18], 百拇医药
单位：广州经济技术开发区医院 南京医科大学第一附属医院分院 510730
关键词：
中国综合临床990465 指端损伤临床多见，指掌侧推进皮瓣是修复指端缺损的良好方法之一，国内外虽有报道，但此术式尚有若干问题需进一步深入探讨。我院自1995年9月～1996年10月，用此法修复17例21指，取得良好效果，报告如下。
1 临床资料
本组17例21指，男13例，女4例；年龄17～41岁，平均24.8岁。15例19指为机器、钢丝绳压伤或绞伤，另2例分别为碎玻璃片削割伤和门夹伤。拇指2例，食指6例，中指8例，环指5例。末节损伤者17指，中节中段以远缺损者3指，近节远段以远缺损者1指，其中1指为末节损伤后4个月指骨骨髓炎、指骨外露。指端皮肤缺损区0.8～2.2cm。
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2 手术方法和效果
2.1 方法 臂丛神经或指神经麻醉下，用或不用止血带，清创后，取指双侧中线(以指远近两横纹顶点连线为准)切口，从屈指肌腱鞘浅层行锐性分离，由远而近，掀起皮瓣至指根。伤端指骨修整光滑，并较背侧皮或指甲短0.1～0.2cm，将皮瓣向远推进0.8～2.2cm，平均1.4cm，适当屈指，由指端向近侧间断缝合，进出针尽量靠近皮缘，以免缝到神经血管束，针距稍大，以防出血、水肿所致的高张力。其中6指并于指根部切开减张，游离植皮。2周后拆线。
2.2 结果 15例19指伤口甲级愈合；2例2指端伤口有局部坏死，其中1例坏死范围较大致指骨外露，经2次手术缩短指骨缝合，伤口愈合，另1例经皮瓣训练，热水泡浴，理疗等处理后疤痕愈合。所有指根切开，减张植皮区均甲级愈合。除2例2指外，其余患指均能基本伸直，指关节活动良好，残端指腹两点辨别觉3～9mm与健指相仿，指腹饱满，外形美观。另2例因仅行推进皮瓣未于指根部切开减张植皮，故手术后患指因张力偏大而略呈弯曲，后经皮瓣功能锻炼好转。
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3 讨论
3.1 解剖学基础：指掌侧皮肤有很多垂直的纤维与腱鞘及骨相连，限制皮肤的滑动，以利捏握物件，垂直纤维的切断使皮肤向远侧推进成为可能。指间神经和指间动脉形成神经血管束，位于屈指肌腱鞘两侧的浅筋膜层内。此外，指背侧有来自桡神经、尺神经的感觉支以及指背动脉和丰富的侧支循环，切开时应避免损伤，最好能配带手术放大镜。至于静脉，指背和指掌面均有较为恒定的梯形静脉系统。故采用指侧中线切口，屈指肌腱鞘膜浅层锐性分离，不会造成皮瓣和手指感觉或血运的障碍[1]。
3.2 适应症：①皮肤缺损在2.0cm以内的指端损伤。本组1例缺损2.2cm，虽然指根切开松解植皮，但仍有指端皮缘坏死，指骨外露。②无条件再植的近节2/3以远的手指离断伤。既往曾报道离断水平越过中节中段者，该皮瓣不能满足需要，而本组1指断面达近节远段，手术仍成功，关健在于充分游离皮瓣，甚至向手掌部延伸。
3.3 既往文献极少报道此术式存在的问题，例如指端坏死[2，3]。本组2指端术后有不同程度坏死，分析其原因有以下几点需着重注意：①末节指自指甲半月线处指动脉弓向远端发生5个主要分支，绕过指端背腹相连，缝合时可能缝及此血管或缝线过密，血管受压，致血运欠佳，指端坏死。②骨断端修整要小而圆、光滑；③残端损伤的皮肤组织要切得足够；④皮瓣张力过大，指端缺损过大，皮瓣推进不够，患指未能充分弯曲，术后出血、水肿及缝合的方法不当均可能导致皮瓣张力过大而致指端坏死。经观察，坏死多在指端中央部，若先缝指端两侧角以减轻中央部张力，且可避免缝扎中央部丰富的血管，或许更利于伤口愈合。皮瓣推进不宜超过2.0cm，本组1例达2.2cm，结果张力过大而坏死。术后患指充分弯曲、固定及患者的配合应恰到好处。
, 百拇医药
3.4 本组6指采用指根切开减张游离植皮以增加皮瓣推进度，效果满意。此外，尚可在指根部作“M”切断，再作“V-Y”成形缝合，或基底部作“Z”字皮瓣成形术以增加皮瓣推进度[4]。
3.5 皮瓣训练。因推进皮瓣使皮瓣张力存在及手指弯曲，易致指端坏死，如何训练皮瓣以避免坏死及恢复患指伸屈功能便成为需要。作者认为，让患者自行在术后不断向指端推移皮瓣，配以热浴、理疗等能获得较满意效果。
3.6 指端缺损后创面感染、骨髓炎者，待炎症控制后亦可用本法修复，本组1例获得成功。
3.7 本法修复指端缺损，总的来说，操作简便，能最大限度地保留手指长度，且指端外形丰满，组织致密耐磨，感觉功能良好，不失为一种好的术式。
参考文献
1 丁自海，赵东升.见丁自海主编.手外科解剖与临床.济南：山东科学技术出版社，1993.12
2 刘会仁，汪 琦，张 宁，等.手指掌侧推进皮瓣修复指端损伤.唐山医药，1990，8(1)：30
3 张志霖.指掌侧推进皮瓣修复指端缺损.中华手外科杂志，1994，12(4)：239
4 王广顺，李亚民，张文理，等.指端皮肤缺损的修复.中华手外科杂志，1994，12(4)：240
[收稿：1998-04-18], 百拇医药