老年胸腰段骨折脱位围手术期处理中几个问题的探讨
作者：王 雷 高 斯 王次俭 李学举 赵 旭
单位：山东省枣庄矿务局医院 277100
关键词：
中国综合临床990464 脊髓损伤多由脊柱骨折脱位引起，胸腰段是脊柱活动度最大的区域，易骨折脱位并发截瘫。本病虽然在老年人中所占比例较少，但由于老年人体弱多病，具有各种脏器机能衰退的特点，若处理不当，则可带来一系列严重的并发症。我院骨科1986年3月～1996年1月，共手术治疗老年胸腰段骨折脱位并部分瘫痪46例，现就其围手术期处理中的几个问题作初步探讨。
1 临床资料
男35例，女11例；年龄60～86岁，平均68.2岁。受伤机制：直接砸伤17例，高处坠落伤13例，车祸16例。脊柱损伤部位T11～L2段。骨折类型：爆裂伤10例，旋转屈曲型6例，屈曲压缩-脱位22例，屈曲分离型8例。瘫痪程度：完全瘫痪12例，部分瘫痪34例。伴有并存病39例(84.8%)。心血管系统疾病28例次(60.8%)；呼吸系统疾病21例次(45.6%)；脑神经系统疾病16例次(34.8%)；泌尿系统疾病14例次(30.4%)；内分泌系统疾病12例次(26.1%)，其中糖尿病7例(15.2%)；消化系统疾病8例次(17.4%)，其中慢性肝病、严重低蛋白血症5例(10.8%)。并存二种以上疾病27例(58.7%)，最多者并存5种疾病。手术方式：椎管前路减压2例，应用单侧椎弓根螺钉固定。椎体后路减压44例，应用Dick内固定物6例，Lugue内固定物10例，CD钉内固定物28例，13例行脊髓内减压。并发症：术后出现1～2种并发症者共12例，占手术率的26.1%；其中肺部感染4例次；脑症状3例次；泌尿道感染3例；褥疮2例；伤口感染2例；并发症的发生率与年龄呈正比关系。本组观察时间最长4年，最短6个月。神经功能恢复标准按Frankel法分A、B、C、D、E5级。详见表1。本组术后神经感觉平面下降的节段为1～2节。神经恢复和持续时间6个月～4年。膀胱括约肌功能达到3～5级24例。
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表1 老年胸腰段骨折术前、术后神经功能恢复情况 总例数
术 前
术 后
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
, 百拇医药
46
23
5
10
7
1
16
7
9
9
5
2 讨论
2.1 对老年人手术耐受性的评价 对手术的耐受性，一般与年龄的增大成反比关系，尤其是对伴有并存病的老人，其耐受性更差。针对老年人手术风险性的评价问题，黄公怡等[1]提出应综合评价，但没有具体标准。我们在其伤前生活自理能力、年龄、并存病的基础上予以量化，用赋值和综合指数的方法做出粗略的估计。计算公式：W=X+Y+Z；W=综合指数，X代表伤前自理生活能力，Y代表年龄，Z代表并发病。计算方法及结果见表2。评定标准：综合指数≤3时表示安全；指数为4时表示较安全；为5时表示较危险；≥6时表示危险。经粗略的估计，综合术前常规检查(如心电图、肝功能、肾功能、血糖测定、胸部X线片等)和特殊检查(如肺功能测定血气分析、电解质测定等)即可对具体患者的手术风险性做出初步评价。临床实践证明这是一种简便、易行、有效的综合评价方法。表2 赋值标准和因素关系 赋值
, 百拇医药
标准
伤前生活自
理能力(X)
年龄(Y)
(岁)
并发症(Z)
(种)
0
参加正常工作
60～69
0
1
坚持较轻便工作
, 百拇医药
70～79
1
2
基本处理生活
80～89
2～3种(均不严重)
3
长期卧床，不能自理生活
>90
3(其中1～2较严重)
计算方法：如伤前生活自理能力为坚持较轻便工作，X=1。年龄80～89 Y=2。并发症2～3种 Z=2。W=x+y+z=1+2+2=5，结果表示较危险。
, 百拇医药
2.2 手术时机的选择 手术时机的选择，是手术成功与否的重要一环，在创伤反应期和严重的并存病未改善前，暂缓手术，以减少并发症和病死率。因此，伤后卧硬板床的同时，进行积极的术前准备，观察2周左右是极有必要的。本组病例伤后至手术日期为10～26天，术前并存病均得到了妥善控制，全身情况稳定，为手术的成功打下了基础。但有下列情况者，暂不考虑手术：①全身情况太差(综合指数6分以上，伴有严重的酸碱失衡及电解质紊乱)，不能耐受手术；②严重的心脏病伴心功能失代偿或近期有急性心肌梗死及严重心律失常；③肺部感染未有效控制或肺活量和最大通气量未超过同龄人预计量的50%；④严重的糖尿病(血糖13.9mmol/L以上)，经治疗无明显改善；⑤慢性肾病；⑥肝炎后肝硬化，慢性肝病伴胸、腹水未消除，严重低蛋白血症(总蛋白50g/L，A/G倒置)；⑦多发性骨折，创伤性反应无明显改善；⑧脑挫裂伤症状未得到控制。但是，当上述并存病治疗一旦改善，检查指标明显好转的情况下，则应不失时机进行手术治疗，以免丧失手术机会。
2.3 麻醉的选择与术中管理 选择麻醉方法的基本原则是：对老人心肺及循环、呼吸功能影响小，镇痛好，方法简便，易于操作。本组大都采用持续高位硬膜外麻醉。少量、多次给药，既有利于控制麻醉平面，减少不必要的术中血压波动，又能有效地镇痛和使肌肉松弛，利于手术操作。本组大多数患者术中血压、脉搏、呼吸基本稳定。此外，因老年人对失血及低血容量耐受性较差，术中应根据出血情况适量输血、输液，并充分供氧，密切观察和掌握输液速度，以防心肺功能失常。本组术中平均输血600ml(最多1600ml)，平均输液1 400ml(最多3600ml)，术中均未出现明显心肺功能障碍。
, 百拇医药
2.4 术后并发症的防治 从本组资料分析，各种感染所占比例明显高于其它并发症，而各种感染中以肺部感染为主，这与徐世荣[2]的报道相同。因此，应在术前积极控制呼吸道感染，术后继续使用足量、有效抗生素之同时，鼓励患者勤翻身，主动咳嗽、排痰，增加肺活量，以防肺部感染。对于嗜睡、烦躁、神志不清的患者，应首先查明原因，根据病因给予相应药物对症处理。并专人护理，及时吸氧，定时翻身，清洁、按摩皮肤以防褥疮。
参考文献
1 黄公怡，高新生.300例老年人矫形外科手术分析.中华老年医学杂志，1991，10(4)：210
2 徐世荣.关于老年病人的外科手术问题.中华老年医学杂志，1982，1(2)：84
[收稿：1998-01-28 修回：1999-04-21], 百拇医药
单位：山东省枣庄矿务局医院 277100
关键词：
中国综合临床990464 脊髓损伤多由脊柱骨折脱位引起，胸腰段是脊柱活动度最大的区域，易骨折脱位并发截瘫。本病虽然在老年人中所占比例较少，但由于老年人体弱多病，具有各种脏器机能衰退的特点，若处理不当，则可带来一系列严重的并发症。我院骨科1986年3月～1996年1月，共手术治疗老年胸腰段骨折脱位并部分瘫痪46例，现就其围手术期处理中的几个问题作初步探讨。
1 临床资料
男35例，女11例；年龄60～86岁，平均68.2岁。受伤机制：直接砸伤17例，高处坠落伤13例，车祸16例。脊柱损伤部位T11～L2段。骨折类型：爆裂伤10例，旋转屈曲型6例，屈曲压缩-脱位22例，屈曲分离型8例。瘫痪程度：完全瘫痪12例，部分瘫痪34例。伴有并存病39例(84.8%)。心血管系统疾病28例次(60.8%)；呼吸系统疾病21例次(45.6%)；脑神经系统疾病16例次(34.8%)；泌尿系统疾病14例次(30.4%)；内分泌系统疾病12例次(26.1%)，其中糖尿病7例(15.2%)；消化系统疾病8例次(17.4%)，其中慢性肝病、严重低蛋白血症5例(10.8%)。并存二种以上疾病27例(58.7%)，最多者并存5种疾病。手术方式：椎管前路减压2例，应用单侧椎弓根螺钉固定。椎体后路减压44例，应用Dick内固定物6例，Lugue内固定物10例，CD钉内固定物28例，13例行脊髓内减压。并发症：术后出现1～2种并发症者共12例，占手术率的26.1%；其中肺部感染4例次；脑症状3例次；泌尿道感染3例；褥疮2例；伤口感染2例；并发症的发生率与年龄呈正比关系。本组观察时间最长4年，最短6个月。神经功能恢复标准按Frankel法分A、B、C、D、E5级。详见表1。本组术后神经感觉平面下降的节段为1～2节。神经恢复和持续时间6个月～4年。膀胱括约肌功能达到3～5级24例。
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表1 老年胸腰段骨折术前、术后神经功能恢复情况 总例数
术 前
术 后
A
B
C
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A
B
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23
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2 讨论
2.1 对老年人手术耐受性的评价 对手术的耐受性，一般与年龄的增大成反比关系，尤其是对伴有并存病的老人，其耐受性更差。针对老年人手术风险性的评价问题，黄公怡等[1]提出应综合评价，但没有具体标准。我们在其伤前生活自理能力、年龄、并存病的基础上予以量化，用赋值和综合指数的方法做出粗略的估计。计算公式：W=X+Y+Z；W=综合指数，X代表伤前自理生活能力，Y代表年龄，Z代表并发病。计算方法及结果见表2。评定标准：综合指数≤3时表示安全；指数为4时表示较安全；为5时表示较危险；≥6时表示危险。经粗略的估计，综合术前常规检查(如心电图、肝功能、肾功能、血糖测定、胸部X线片等)和特殊检查(如肺功能测定血气分析、电解质测定等)即可对具体患者的手术风险性做出初步评价。临床实践证明这是一种简便、易行、有效的综合评价方法。表2 赋值标准和因素关系 赋值
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标准
伤前生活自
理能力(X)
年龄(Y)
(岁)
并发症(Z)
(种)
0
参加正常工作
60～69
0
1
坚持较轻便工作
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70～79
1
2
基本处理生活
80～89
2～3种(均不严重)
3
长期卧床，不能自理生活
>90
3(其中1～2较严重)
计算方法：如伤前生活自理能力为坚持较轻便工作，X=1。年龄80～89 Y=2。并发症2～3种 Z=2。W=x+y+z=1+2+2=5，结果表示较危险。
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2.2 手术时机的选择 手术时机的选择，是手术成功与否的重要一环，在创伤反应期和严重的并存病未改善前，暂缓手术，以减少并发症和病死率。因此，伤后卧硬板床的同时，进行积极的术前准备，观察2周左右是极有必要的。本组病例伤后至手术日期为10～26天，术前并存病均得到了妥善控制，全身情况稳定，为手术的成功打下了基础。但有下列情况者，暂不考虑手术：①全身情况太差(综合指数6分以上，伴有严重的酸碱失衡及电解质紊乱)，不能耐受手术；②严重的心脏病伴心功能失代偿或近期有急性心肌梗死及严重心律失常；③肺部感染未有效控制或肺活量和最大通气量未超过同龄人预计量的50%；④严重的糖尿病(血糖13.9mmol/L以上)，经治疗无明显改善；⑤慢性肾病；⑥肝炎后肝硬化，慢性肝病伴胸、腹水未消除，严重低蛋白血症(总蛋白50g/L，A/G倒置)；⑦多发性骨折，创伤性反应无明显改善；⑧脑挫裂伤症状未得到控制。但是，当上述并存病治疗一旦改善，检查指标明显好转的情况下，则应不失时机进行手术治疗，以免丧失手术机会。
2.3 麻醉的选择与术中管理 选择麻醉方法的基本原则是：对老人心肺及循环、呼吸功能影响小，镇痛好，方法简便，易于操作。本组大都采用持续高位硬膜外麻醉。少量、多次给药，既有利于控制麻醉平面，减少不必要的术中血压波动，又能有效地镇痛和使肌肉松弛，利于手术操作。本组大多数患者术中血压、脉搏、呼吸基本稳定。此外，因老年人对失血及低血容量耐受性较差，术中应根据出血情况适量输血、输液，并充分供氧，密切观察和掌握输液速度，以防心肺功能失常。本组术中平均输血600ml(最多1600ml)，平均输液1 400ml(最多3600ml)，术中均未出现明显心肺功能障碍。
, 百拇医药
2.4 术后并发症的防治 从本组资料分析，各种感染所占比例明显高于其它并发症，而各种感染中以肺部感染为主，这与徐世荣[2]的报道相同。因此，应在术前积极控制呼吸道感染，术后继续使用足量、有效抗生素之同时，鼓励患者勤翻身，主动咳嗽、排痰，增加肺活量，以防肺部感染。对于嗜睡、烦躁、神志不清的患者，应首先查明原因，根据病因给予相应药物对症处理。并专人护理，及时吸氧，定时翻身，清洁、按摩皮肤以防褥疮。
参考文献
1 黄公怡，高新生.300例老年人矫形外科手术分析.中华老年医学杂志，1991，10(4)：210
2 徐世荣.关于老年病人的外科手术问题.中华老年医学杂志，1982，1(2)：84
[收稿：1998-01-28 修回：1999-04-21], 百拇医药