食管癌贲门癌切除食管胃椭圆形吻合术
作者：许青山 张国报 张灿斌 王 强 米建强
单位：洛阳医学高等专科学校附属医院 471003
关键词：
中国综合临床990454 自1993年我们在行食管癌、贲门癌切除中采用食管胃椭圆形吻合202例，传统的食管胃端侧吻合，“套入式”包埋106例。结果椭圆形吻合法明显优于传统吻合法。现将此手术方法及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 行椭圆形吻合法202例，其中男129例，女73例；年龄42～70岁。其中上段癌16例，中段癌78例，下段癌64例，贲门癌44例；颈部吻合94例，弓上吻合64例，弓下吻合44例。行传统吻合法106例，男64例，女42例；年龄46～72岁。其中上段癌7例，中段癌45例，下段癌34例，贲门癌20例；颈部吻合52例，弓上吻合34例，弓下吻合20例。
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1.2 手术方法 ①食管与胃游离后，在预定吻合处的食管上端后壁肌层与胃后壁浆肌层间断缝合3～5针，作为第1排缝线，暂不打结。②胃后壁准备吻合处纵行切开，长度与食管口径相当或稍长，第1排缝线打结。③紧靠第1排缝线的食管用心耳钳夹持，远端用直角钳夹持，食管的切端与纵轴呈60°“S”状切除(图1、2)。食管上切端周围游离缘约为2cm，粘膜比肌层多留0.5cm。④食管切端自然形成的椭圆形切口与胃后壁纵行切口全层间断缝合(图3)，此为第2及第3排缝线。⑤根据胃壁松弛程度，上提3.0cm～3.5cm，胃底折叠包绕240°缝合于吻合口上食管(图4、5)。⑥贲门癌将胃切端完全缝合，胃后壁与食管端侧吻合，方法相同。
图1 食管切端与纵轴呈60°“s”状切除
图2 食管切端自然呈椭圆形
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图3 食管与胃后壁纵行切口吻合
图4、5 胃底折叠包绕240°缝合与吻合口上食管
1.3 结果 椭圆形吻合组术后均进普食顺利，无1例发生吻合口瘘。传统法有2例于术后第6及第7天发生吻合口感染瘘，经胸腔闭式引流、抗感染等治愈。术后3～6个月，椭圆形吻合组有60例、传统法组有45例进行了对比检查。钡餐摄片检查吻合口直径：椭圆形法2.0cm～2.5cm 38例，1.6cm～2.0cm 18例，1.1cm～1.5cm 4例，平均2.02±0.38cm；传统法1.6cm～2.0cm 18例，1.0cm～1.5cm 16例，0.5cm～1.0cm 8例，0.5cm以下3例，平均1.35±0.82cm。统计学处理两者对比有非常显著性差异(P<0.01)。头低脚高位(30°)X线钡餐透视观察胃内容物返流情况：椭圆形法有返流4例，传统法7例，均为贲门癌患者，因例数尚少，未显示明显意义(P>0.05)。食管镜检：椭圆形法有3例食管粘膜充血、水肿，传统法有8例；两者对比有显著差异(P<0.05)。食管粘液pH值检查：椭圆形法中57例>4，3例<4；传统法中37例>4，8例<4；两者对比有显著差异(P<0.05)。(见附表)
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附表 椭圆形吻合法与传统吻合法的检查对比(例)
椭圆形吻合法
(60例)
传统法
(45例)
P
吻合口直径均值(cm)
2.02±0.38
1.35±0.82
<0.01
胃内容返流
4
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7
>0.05
食管粘膜充血、水肿
3
8
<0.05
食管粘液pH值>4
57
37
<0.05
2 讨论
食管癌、贲门癌切除后，食管重建的方式很多，有胃代、结肠代、空肠代食管等，以胃代食管最为常用[1]。食管胃的吻合方法亦很多。由于传统的食管横行切除，食管胃端侧吻合，“套入式”包埋，易造成吻合口狭窄、吻合口瘘等严重并发症，因此不断有学者进行研究，设计了“隧道式”吻合法、腔内弹力环扎法、管状吻合器法、食管置入吻合法[2]，单层宽边吻合法[3]、不同平面分层吻合法[4]等。我们在分析研究各种方法的基础上，设计了椭圆形吻合法。
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2.1 椭圆形吻合法能有效地预防吻合口狭窄 文献报道吻合口狭窄发生率为0.5%～5.9%[5]。其发生与下列因素有关[3，4，6]：①食管口径小；②吻合口粘膜对合不齐，肉芽生长过度；③吻合口包埋过多过长；④吻合口缝线过密过深，导致瘢痕增生；⑤吻合口局部积液、感染；⑥吻合口缺血、缺氧；⑦器械过度挤压等。传统的“套入式”包埋法，常因套入包埋过深、过紧而造成外压性狭窄；而吻合口又在同一水平，瘢痕环向心性收缩，导致同心圆状狭窄[2]。椭圆形吻合法的特点是：①形态上扩大了吻合口口径；②吻合口呈椭圆形，其前壁为正常胃组织，后壁为正常食管，使其无法在同一平面形成收缩环，且具有一定弹性；③食管游离缘仅2cm，使吻合口食管端仍保持足够的直接血供[7]，避免或减少了吻合口缺血缺氧；④紧靠全层缝合包埋，避免了因两排缝线间积液感染，使纤维组织过度形成。
2.2 椭圆形吻合法有明显的抗返流效果 此术式吻合口后壁包埋约1.5cm，前侧胃壁上提3.0cm～3.5cm，包绕240°缝合于吻合口上端食管。胃底折叠人为形成的His角使吻合食管端形成活瓣，具有抗返流作用[8]。当胃充盈压力增高时，压迫被包绕食管而阻止胃内容物返流。同时胃内压力增高使吻合口处粗大的胃粘膜皱襞向吻合口翻转，起到定向瓣膜作用。贲门癌患者如侵犯胃范围较大而胃切除多时，往往胃底折叠、胃壁包绕食管不满意，使这种抗返流机制受到影响。
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2.3 关于吻合口瘘 本术式食管游离段约2cm，使吻合口血供充分，利于吻合口愈合。后壁紧靠全层缝合包埋，无法形成壁间积液，胃底折叠包绕食管240°，按Dor法操作，也不会出现壁间积液。而“套入式”为全周包绕，易形成壁间积液感染。可导致感染瘘。然而吻合口瘘产生的原因是多方面的。除食管的血运情况、局部感染因素外，术者操作技术、术野污染程度、患者营养状况、胃的血运情况、吻合口张力、胃肠减压是否有效等也应重视，吻合术式仅是诸多因素之一。
2.4 增加了手术适应症 本术式扩大了吻合口口径，适于食管管径小的患者。增加了食管切除长度，符合癌的根治切除原则，适于高位食管癌患者。
参考文献
1 刘 锟，张广忖，蔡振杰.“隧道式”食管胃吻合术，中华外科杂志，1983，2(3)：458
2 邵令方，高宗人，杨乃普，等.食管置入吻合法的临床应用.中华外科杂志，1987，25(8)：485
, 百拇医药
3 马春茂，邹连生，朱富国，等.食管、贲门癌切除术吻合方法的探讨——单层宽边吻合术346例分析.中华外科杂志，1985，23(7)：419
4 程林江，申红生，高文俊，等.食管胃不同平面分层吻合法预防术后吻合口瘘和狭窄的体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6(1)：32
5 卫功铨，邵令方，杨乃普，等.食管扩张术治疗食管、贲门癌术后吻合口狭窄152例报告.中华外科杂志，1986，24(9)：544
6 马旺和，俞力超，徐新华，等.食管斜切口预防食管胃吻合口狭窄的体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：96
7 聂坤荣，黄国俊，张大为，等.两种非开胸食管切除术有关出血的研究.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：73
8 王其彰.胃食管返流病.天津：天津科学技术出版社，1994：185～213
[收稿：1998-08-11], 百拇医药
单位：洛阳医学高等专科学校附属医院 471003
关键词：
中国综合临床990454 自1993年我们在行食管癌、贲门癌切除中采用食管胃椭圆形吻合202例，传统的食管胃端侧吻合，“套入式”包埋106例。结果椭圆形吻合法明显优于传统吻合法。现将此手术方法及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 行椭圆形吻合法202例，其中男129例，女73例；年龄42～70岁。其中上段癌16例，中段癌78例，下段癌64例，贲门癌44例；颈部吻合94例，弓上吻合64例，弓下吻合44例。行传统吻合法106例，男64例，女42例；年龄46～72岁。其中上段癌7例，中段癌45例，下段癌34例，贲门癌20例；颈部吻合52例，弓上吻合34例，弓下吻合20例。
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1.2 手术方法 ①食管与胃游离后，在预定吻合处的食管上端后壁肌层与胃后壁浆肌层间断缝合3～5针，作为第1排缝线，暂不打结。②胃后壁准备吻合处纵行切开，长度与食管口径相当或稍长，第1排缝线打结。③紧靠第1排缝线的食管用心耳钳夹持，远端用直角钳夹持，食管的切端与纵轴呈60°“S”状切除(图1、2)。食管上切端周围游离缘约为2cm，粘膜比肌层多留0.5cm。④食管切端自然形成的椭圆形切口与胃后壁纵行切口全层间断缝合(图3)，此为第2及第3排缝线。⑤根据胃壁松弛程度，上提3.0cm～3.5cm，胃底折叠包绕240°缝合于吻合口上食管(图4、5)。⑥贲门癌将胃切端完全缝合，胃后壁与食管端侧吻合，方法相同。
图1 食管切端与纵轴呈60°“s”状切除
图2 食管切端自然呈椭圆形
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图3 食管与胃后壁纵行切口吻合
图4、5 胃底折叠包绕240°缝合与吻合口上食管
1.3 结果 椭圆形吻合组术后均进普食顺利，无1例发生吻合口瘘。传统法有2例于术后第6及第7天发生吻合口感染瘘，经胸腔闭式引流、抗感染等治愈。术后3～6个月，椭圆形吻合组有60例、传统法组有45例进行了对比检查。钡餐摄片检查吻合口直径：椭圆形法2.0cm～2.5cm 38例，1.6cm～2.0cm 18例，1.1cm～1.5cm 4例，平均2.02±0.38cm；传统法1.6cm～2.0cm 18例，1.0cm～1.5cm 16例，0.5cm～1.0cm 8例，0.5cm以下3例，平均1.35±0.82cm。统计学处理两者对比有非常显著性差异(P<0.01)。头低脚高位(30°)X线钡餐透视观察胃内容物返流情况：椭圆形法有返流4例，传统法7例，均为贲门癌患者，因例数尚少，未显示明显意义(P>0.05)。食管镜检：椭圆形法有3例食管粘膜充血、水肿，传统法有8例；两者对比有显著差异(P<0.05)。食管粘液pH值检查：椭圆形法中57例>4，3例<4；传统法中37例>4，8例<4；两者对比有显著差异(P<0.05)。(见附表)
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附表 椭圆形吻合法与传统吻合法的检查对比(例)
椭圆形吻合法
(60例)
传统法
(45例)
P
吻合口直径均值(cm)
2.02±0.38
1.35±0.82
<0.01
胃内容返流
4
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7
>0.05
食管粘膜充血、水肿
3
8
<0.05
食管粘液pH值>4
57
37
<0.05
2 讨论
食管癌、贲门癌切除后，食管重建的方式很多，有胃代、结肠代、空肠代食管等，以胃代食管最为常用[1]。食管胃的吻合方法亦很多。由于传统的食管横行切除，食管胃端侧吻合，“套入式”包埋，易造成吻合口狭窄、吻合口瘘等严重并发症，因此不断有学者进行研究，设计了“隧道式”吻合法、腔内弹力环扎法、管状吻合器法、食管置入吻合法[2]，单层宽边吻合法[3]、不同平面分层吻合法[4]等。我们在分析研究各种方法的基础上，设计了椭圆形吻合法。
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2.1 椭圆形吻合法能有效地预防吻合口狭窄 文献报道吻合口狭窄发生率为0.5%～5.9%[5]。其发生与下列因素有关[3，4，6]：①食管口径小；②吻合口粘膜对合不齐，肉芽生长过度；③吻合口包埋过多过长；④吻合口缝线过密过深，导致瘢痕增生；⑤吻合口局部积液、感染；⑥吻合口缺血、缺氧；⑦器械过度挤压等。传统的“套入式”包埋法，常因套入包埋过深、过紧而造成外压性狭窄；而吻合口又在同一水平，瘢痕环向心性收缩，导致同心圆状狭窄[2]。椭圆形吻合法的特点是：①形态上扩大了吻合口口径；②吻合口呈椭圆形，其前壁为正常胃组织，后壁为正常食管，使其无法在同一平面形成收缩环，且具有一定弹性；③食管游离缘仅2cm，使吻合口食管端仍保持足够的直接血供[7]，避免或减少了吻合口缺血缺氧；④紧靠全层缝合包埋，避免了因两排缝线间积液感染，使纤维组织过度形成。
2.2 椭圆形吻合法有明显的抗返流效果 此术式吻合口后壁包埋约1.5cm，前侧胃壁上提3.0cm～3.5cm，包绕240°缝合于吻合口上端食管。胃底折叠人为形成的His角使吻合食管端形成活瓣，具有抗返流作用[8]。当胃充盈压力增高时，压迫被包绕食管而阻止胃内容物返流。同时胃内压力增高使吻合口处粗大的胃粘膜皱襞向吻合口翻转，起到定向瓣膜作用。贲门癌患者如侵犯胃范围较大而胃切除多时，往往胃底折叠、胃壁包绕食管不满意，使这种抗返流机制受到影响。
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2.3 关于吻合口瘘 本术式食管游离段约2cm，使吻合口血供充分，利于吻合口愈合。后壁紧靠全层缝合包埋，无法形成壁间积液，胃底折叠包绕食管240°，按Dor法操作，也不会出现壁间积液。而“套入式”为全周包绕，易形成壁间积液感染。可导致感染瘘。然而吻合口瘘产生的原因是多方面的。除食管的血运情况、局部感染因素外，术者操作技术、术野污染程度、患者营养状况、胃的血运情况、吻合口张力、胃肠减压是否有效等也应重视，吻合术式仅是诸多因素之一。
2.4 增加了手术适应症 本术式扩大了吻合口口径，适于食管管径小的患者。增加了食管切除长度，符合癌的根治切除原则，适于高位食管癌患者。
参考文献
1 刘 锟，张广忖，蔡振杰.“隧道式”食管胃吻合术，中华外科杂志，1983，2(3)：458
2 邵令方，高宗人，杨乃普，等.食管置入吻合法的临床应用.中华外科杂志，1987，25(8)：485
, 百拇医药
3 马春茂，邹连生，朱富国，等.食管、贲门癌切除术吻合方法的探讨——单层宽边吻合术346例分析.中华外科杂志，1985，23(7)：419
4 程林江，申红生，高文俊，等.食管胃不同平面分层吻合法预防术后吻合口瘘和狭窄的体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6(1)：32
5 卫功铨，邵令方，杨乃普，等.食管扩张术治疗食管、贲门癌术后吻合口狭窄152例报告.中华外科杂志，1986，24(9)：544
6 马旺和，俞力超，徐新华，等.食管斜切口预防食管胃吻合口狭窄的体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：96
7 聂坤荣，黄国俊，张大为，等.两种非开胸食管切除术有关出血的研究.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：73
8 王其彰.胃食管返流病.天津：天津科学技术出版社，1994：185～213
[收稿：1998-08-11], 百拇医药