自体游离骨膜治疗高血压性基底节脑出血术后颅骨缺损
作者：樊丰势 田 立 黄英雄 卢胜奎 郭荣彬 张 磊
单位：解放军空军第467医院 050081
关键词：
中国综合临床990450 高血压基底节出血早期经颞部骨窗手术清除血肿是降低病死率，提高机能恢复，改善生存质量的重要方法，是脑出血治疗的一大进步[1]。但由于术中颅骨切除，造成颅骨缺损，引发患者术后出现持续的神经症状和严重心理负担，只能再次行颅骨修补术。为解决既可早期骨窗减压有利于病情恢复，又能促进后期骨窗愈合的难题，我们1996年6月～1997年10月对34例患者进行了早期血肿清除加骨膜硬膜外移植术，较好地解决了上述矛盾。
1 临床资料
男20例，女14例；年龄46～59岁，平均52.5岁。均为基底节区脑出血，左侧15例，右侧19例。治疗方法：患者入院后立即进行头颅CT检查，确定脑出血部位。全麻下在病变侧行颞部直切口或弧形切口，长约5.0cm。牵开颞肌，在颞骨鳞部形成直径3.0cm骨窗，十字切开硬膜后清除脑内血肿。硬膜间断缝合，缺失部分用颞筋膜修补，保持低张力闭合。在健侧胫前内侧中段，切开并显露胫骨骨膜，取约3cm×4cm缝合于硬膜外，并用颞肌贴敷，逐层缝合。
, 百拇医药
2 结果
按日常生活能力(ADL)评为5级。1级：完全性恢复生活；2级：部分恢复生活或可独力进行家庭生活；3级：生活需人帮助，拄拐可行走；4级：卧床不起，但意识清楚；5级：植物状态。1～2级为好，3级较好，4～5级为差。结果34例中，2例死亡，余32例中25例得到复查，7例自动出院，复查病例术后20～24周时，好8例，占28.0%；较好13例，占62.0%；差4例，占10.0%。按移植效果以X线检查出现骨密度，表示新骨生长。1周时复查4例，无1例有新生骨，10周时复查12例，均可见骨窗处片状骨生长。20～24周时25例中22例有骨生长，骨窗外脑搏动消失，3例骨生长不明显。同期未行骨膜移植的11例，未发现局部有新骨生长。
3 讨论
超早期(7h内)或早期(24h内)清除血肿治疗脑出血，许多资料表明效果良好。我们1984～1997年10月完成1411例，好与较好合计在90.0%左右，但部分患者术后感到颞部不适，伴有头痛、头晕、失眠、怕噪音、怕震动等颅骨缺损症状，心理负担严重。为解决这一问题，随机选择34例进行一期胫骨膜移植修补颅骨缺损。
, 百拇医药
一般认为成年后颅骨的骨再生能力较差，单纯骨孔或骨折线亦难愈合，故超过3.0cm以上缺损宜修补，避免引起神经症状[2]。张德春[3]研究证实，游离移植的自体骨膜成活力较强，可再生新骨组织。推测术中游离的骨膜在与外周组织如颞肌、硬脑膜建立血运之前，吸取组织液中的养分而成活，建立血供后骨膜间充质细胞在生骨因子作用下，进入交织骨成骨过程，达到硬化骨窗的目的。本组有4例将骨膜剪成0.2cm×0.3cm之小方块，撒布在颞肌下，12周后也成骨良好。远期效果需进一步积累病例。
我们认为手术应注意几点：①患者较年青，一般状况较好，无肺部感染及严重消化道出血，清除血肿后脑压明显下降较适宜；②术后骨窗膨隆，颅内压较高者，除应用脱水剂外，须及时腰穿放出血性脑脊液，防止慢性交通性脑积水形成，皮下积液，影响骨膜成骨；③局部包扎时间要延长，促使颞肌与骨膜紧密贴敷，有利于新骨形成。
参考文献
, 百拇医药
1 Kanno T.Roleof surgery in hypertensive introcerebral
hematoma:A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.J Neurosurg，1984,61(10):1091
2 段国升，朱 诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，1994.108～109
3 张德春.自体游离骨膜移植的实验研究.骨与关节损伤杂志，1990，5(3)：149
[收稿：1998-03-21], http://www.100md.com
单位：解放军空军第467医院 050081
关键词：
中国综合临床990450 高血压基底节出血早期经颞部骨窗手术清除血肿是降低病死率，提高机能恢复，改善生存质量的重要方法，是脑出血治疗的一大进步[1]。但由于术中颅骨切除，造成颅骨缺损，引发患者术后出现持续的神经症状和严重心理负担，只能再次行颅骨修补术。为解决既可早期骨窗减压有利于病情恢复，又能促进后期骨窗愈合的难题，我们1996年6月～1997年10月对34例患者进行了早期血肿清除加骨膜硬膜外移植术，较好地解决了上述矛盾。
1 临床资料
男20例，女14例；年龄46～59岁，平均52.5岁。均为基底节区脑出血，左侧15例，右侧19例。治疗方法：患者入院后立即进行头颅CT检查，确定脑出血部位。全麻下在病变侧行颞部直切口或弧形切口，长约5.0cm。牵开颞肌，在颞骨鳞部形成直径3.0cm骨窗，十字切开硬膜后清除脑内血肿。硬膜间断缝合，缺失部分用颞筋膜修补，保持低张力闭合。在健侧胫前内侧中段，切开并显露胫骨骨膜，取约3cm×4cm缝合于硬膜外，并用颞肌贴敷，逐层缝合。
, 百拇医药
2 结果
按日常生活能力(ADL)评为5级。1级：完全性恢复生活；2级：部分恢复生活或可独力进行家庭生活；3级：生活需人帮助，拄拐可行走；4级：卧床不起，但意识清楚；5级：植物状态。1～2级为好，3级较好，4～5级为差。结果34例中，2例死亡，余32例中25例得到复查，7例自动出院，复查病例术后20～24周时，好8例，占28.0%；较好13例，占62.0%；差4例，占10.0%。按移植效果以X线检查出现骨密度，表示新骨生长。1周时复查4例，无1例有新生骨，10周时复查12例，均可见骨窗处片状骨生长。20～24周时25例中22例有骨生长，骨窗外脑搏动消失，3例骨生长不明显。同期未行骨膜移植的11例，未发现局部有新骨生长。
3 讨论
超早期(7h内)或早期(24h内)清除血肿治疗脑出血，许多资料表明效果良好。我们1984～1997年10月完成1411例，好与较好合计在90.0%左右，但部分患者术后感到颞部不适，伴有头痛、头晕、失眠、怕噪音、怕震动等颅骨缺损症状，心理负担严重。为解决这一问题，随机选择34例进行一期胫骨膜移植修补颅骨缺损。
, 百拇医药
一般认为成年后颅骨的骨再生能力较差，单纯骨孔或骨折线亦难愈合，故超过3.0cm以上缺损宜修补，避免引起神经症状[2]。张德春[3]研究证实，游离移植的自体骨膜成活力较强，可再生新骨组织。推测术中游离的骨膜在与外周组织如颞肌、硬脑膜建立血运之前，吸取组织液中的养分而成活，建立血供后骨膜间充质细胞在生骨因子作用下，进入交织骨成骨过程，达到硬化骨窗的目的。本组有4例将骨膜剪成0.2cm×0.3cm之小方块，撒布在颞肌下，12周后也成骨良好。远期效果需进一步积累病例。
我们认为手术应注意几点：①患者较年青，一般状况较好，无肺部感染及严重消化道出血，清除血肿后脑压明显下降较适宜；②术后骨窗膨隆，颅内压较高者，除应用脱水剂外，须及时腰穿放出血性脑脊液，防止慢性交通性脑积水形成，皮下积液，影响骨膜成骨；③局部包扎时间要延长，促使颞肌与骨膜紧密贴敷，有利于新骨形成。
参考文献
, 百拇医药
1 Kanno T.Roleof surgery in hypertensive introcerebral
hematoma:A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.J Neurosurg，1984,61(10):1091
2 段国升，朱 诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，1994.108～109
3 张德春.自体游离骨膜移植的实验研究.骨与关节损伤杂志，1990，5(3)：149
[收稿：1998-03-21], http://www.100md.com