腋下小切口动脉导管未闭手术(附32例报告)
作者：王晨光 娄熙彬 张 信 魏 斌 林幼清
单位：解放军476医院 350002
关键词：
中国综合临床990445 在电视胸腔镜动脉导管手术操作的启发下，1996年2月～1998年1月，我们在因动脉导管未闭(PDA)住院的40例患者中，选择32例，采用腋下小切口直视下实施动脉导管未闭手术。
1 临床资料
本组32例，男18例，女14例；年龄3～17岁，平均8.5±3.2岁。体重9～52kg。病例选择：无发热、紫绀，各项检查未提示合并先天性心脏病，均在胸骨左缘第2～3肋间闻及2～4/Ⅵ级连续性双期杂音，X线胸片示肺血增多，超声心动图检查：管型导管23例，漏斗型导管9例，PDA直径0.5cm～1.6cm，长度0.4cm～1.1cm。术后安放胸腔闭式引流者8例。
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2 手术方法
全麻，插双腔气管插管。右侧卧位，常规消毒、铺巾后，取左腋中线，以第3肋间为中心，向上、下纵向切开皮肤4.0cm～5.0cm，电刀切开肌层，横行切开第3肋间肌肉、胸膜，进胸。用小撑开器暴露胸腔。在皮肤切口前方2.0cm处，另切孔约1.0cm，经第3肋间入胸腔，放入冷光源(我们采用膀胱镜的冷光源)。令麻醉师停止左肺通气，向前压肺，待满意暴露出主动脉及降主动脉后，以长剪刀剪开动脉导管上方主动脉前的纵隔胸膜约3.0cm，下缘缝3针悬吊线，从冷光源镜边缘引出皮肤，固定。钝性及锐性分离暴露动脉导管前壁，细心以钝头长钳分离出动脉导管上下窗，无需游离后壁。以长镊轻轻夹闭动脉导管，试阻断证实血压无下降，心率无明显增快后，以注药泵静脉推注硝普钠，使收缩压降至9～11kPa。以手指感触降主动脉证实压力下降后，伸入钛夹钳，以钛夹首先夹闭动脉导管近主动脉侧，然后于肺动脉侧再夹1～2个钛夹。吸尽渗血，缝合主动脉外膜，行双肺通气。对有肺粘连及肺损伤者，在放入冷光源孔处，留置胸腔闭式引流管。其余在此孔放入橡皮管，管周缝一“U”字活结，在缝合皮肤切口后，令麻醉师膨肺，拔除橡皮管时，收紧缝线。平均手术时间56min。
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3 结果
全组无手术死亡。麻醉过程中，插双腔气管插管后，翻身取右侧卧位时，出现室上性心动过速1例，平卧、调整气管插管深度后，转为窦性，顺利进行手术。术中因降压不确切，上钛夹后，在钛夹的尖端渗血，扩大原切口，以无损伤针带垫片，连同动脉导管后壁组织，在钛夹的主动脉侧结扎，血止1例。术中平均出血量30ml。术后杂音均完全消失。术后1周胸部透视，多数在膈顶有少量积气，均未做特殊处理。超声心动图复查证实分流消失，无假性动脉瘤。平均下床活动天数为1.6天。应用普通抗生素1～3天，均无明显发热。平均住院6天。全组术后3个月随访未出现导管再通，均恢复正常活动。
4 讨论
电视胸腔镜手术给胸部微创操作带来了可喜的进步，它解决了往常PDA术后恢复期长，术后长期切口疼痛的问题。但其价格昂贵，需要专门培训的人员操作，因而很大程度上限制了此项技术的开展。我们在实践中体会到，腋下小切口通过一般的冷光源辅助，只需简单的手术器械，同样能达到电视胸腔镜的手术效果。
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4.1 优点 ①切口小、损伤轻、术后恢复快、美观。切口仅4.0～5.0cm，肌肉组织损伤轻微，手术操作在体表进行，对胸内的脏器、组织骚扰小。术后切口疤痕在腋下，较为美观。②易实施，无需特殊医疗器械。术者只要具备熟练的开胸PDA结扎术经验及左肺停通气萎陷后PDA部位的暴露，手术难度不大。③较安全。PDA手术最危险的并发症是导管破裂出血，在通常开胸行PDA的手术操作中，动脉导管后壁组织比较致密而且常有粘连[1]，分离时最易导致动脉导管破裂出血，以钛夹夹闭可以不分离后壁，避免了此危险的发生。
4.2 适应症 ①年龄在1岁以上；②合并其它先天性心脏病，需分期手术治疗者；③导管形态为管型或漏斗型。
4.3 禁忌症 ①肺功能严重损害，无法耐受肺单侧通气者；②严重动脉高压者；③导管上下窗粘连明显，不宜分离者；④导管形态为窗型者。
4.4 手术操作要点 ①充分显露动脉导管上下窗。②确实降低血压后，行钛夹夹闭。本组1例钛夹钳闭后，在钛夹尖端出血，系由于血压尚未下降时操作所致。我们体会，术中用手按压降主动脉以确定降压效果，为较直观的方法。③根据动脉导管的直径选择不同型号的钛夹。张荣良等[2]报道直径5mm的导管应用9mm长的钛夹。直径6～7mm者需用11mm长的钛夹。
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4.5 钛夹夹闭的可靠性 Laborde等[3]报道38例采用电视(辅助)胸腔镜手术阻断(VTSI)PDA，全部应用钛夹钳闭，2例于24h内再次行VTSI，其中1例夹闭不确切，另1例术后发现仍有杂音，再次术后复查均恢复正常。我们体会，除上述选择合适长度的钛夹外，在行夹闭导管时，应将钛夹尖端伸过导管后壁平面，然后缓慢用力钳夹。只要导管长度有余地，应争取钳夹3个钛夹。我们在实施的32例中，全部采用钛夹，均未出现术后再通情况。
小直切口PDA夹闭术，并不能完全代替常规的动脉导管未闭手术，应从患者的安全出发，不应拘泥于切口小，当出现术中导管破损出血等特殊情况时，应果断延长切口，进行处理。
参考文献
1 林治瑾.临床外科学.天津：天津科学技术出版社，1995.990
2 张良荣，肖 海，林金祥，等.胸腔镜下动脉导管未闭手术(附22例报告).中华胸心血管外科杂志，1996，12(1)：7
3 Laborde F,Noirhomme P,Karam J,et al.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105(3):278
[收稿：1998-04-11], 百拇医药
单位：解放军476医院 350002
关键词：
中国综合临床990445 在电视胸腔镜动脉导管手术操作的启发下，1996年2月～1998年1月，我们在因动脉导管未闭(PDA)住院的40例患者中，选择32例，采用腋下小切口直视下实施动脉导管未闭手术。
1 临床资料
本组32例，男18例，女14例；年龄3～17岁，平均8.5±3.2岁。体重9～52kg。病例选择：无发热、紫绀，各项检查未提示合并先天性心脏病，均在胸骨左缘第2～3肋间闻及2～4/Ⅵ级连续性双期杂音，X线胸片示肺血增多，超声心动图检查：管型导管23例，漏斗型导管9例，PDA直径0.5cm～1.6cm，长度0.4cm～1.1cm。术后安放胸腔闭式引流者8例。
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2 手术方法
全麻，插双腔气管插管。右侧卧位，常规消毒、铺巾后，取左腋中线，以第3肋间为中心，向上、下纵向切开皮肤4.0cm～5.0cm，电刀切开肌层，横行切开第3肋间肌肉、胸膜，进胸。用小撑开器暴露胸腔。在皮肤切口前方2.0cm处，另切孔约1.0cm，经第3肋间入胸腔，放入冷光源(我们采用膀胱镜的冷光源)。令麻醉师停止左肺通气，向前压肺，待满意暴露出主动脉及降主动脉后，以长剪刀剪开动脉导管上方主动脉前的纵隔胸膜约3.0cm，下缘缝3针悬吊线，从冷光源镜边缘引出皮肤，固定。钝性及锐性分离暴露动脉导管前壁，细心以钝头长钳分离出动脉导管上下窗，无需游离后壁。以长镊轻轻夹闭动脉导管，试阻断证实血压无下降，心率无明显增快后，以注药泵静脉推注硝普钠，使收缩压降至9～11kPa。以手指感触降主动脉证实压力下降后，伸入钛夹钳，以钛夹首先夹闭动脉导管近主动脉侧，然后于肺动脉侧再夹1～2个钛夹。吸尽渗血，缝合主动脉外膜，行双肺通气。对有肺粘连及肺损伤者，在放入冷光源孔处，留置胸腔闭式引流管。其余在此孔放入橡皮管，管周缝一“U”字活结，在缝合皮肤切口后，令麻醉师膨肺，拔除橡皮管时，收紧缝线。平均手术时间56min。
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3 结果
全组无手术死亡。麻醉过程中，插双腔气管插管后，翻身取右侧卧位时，出现室上性心动过速1例，平卧、调整气管插管深度后，转为窦性，顺利进行手术。术中因降压不确切，上钛夹后，在钛夹的尖端渗血，扩大原切口，以无损伤针带垫片，连同动脉导管后壁组织，在钛夹的主动脉侧结扎，血止1例。术中平均出血量30ml。术后杂音均完全消失。术后1周胸部透视，多数在膈顶有少量积气，均未做特殊处理。超声心动图复查证实分流消失，无假性动脉瘤。平均下床活动天数为1.6天。应用普通抗生素1～3天，均无明显发热。平均住院6天。全组术后3个月随访未出现导管再通，均恢复正常活动。
4 讨论
电视胸腔镜手术给胸部微创操作带来了可喜的进步，它解决了往常PDA术后恢复期长，术后长期切口疼痛的问题。但其价格昂贵，需要专门培训的人员操作，因而很大程度上限制了此项技术的开展。我们在实践中体会到，腋下小切口通过一般的冷光源辅助，只需简单的手术器械，同样能达到电视胸腔镜的手术效果。
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4.1 优点 ①切口小、损伤轻、术后恢复快、美观。切口仅4.0～5.0cm，肌肉组织损伤轻微，手术操作在体表进行，对胸内的脏器、组织骚扰小。术后切口疤痕在腋下，较为美观。②易实施，无需特殊医疗器械。术者只要具备熟练的开胸PDA结扎术经验及左肺停通气萎陷后PDA部位的暴露，手术难度不大。③较安全。PDA手术最危险的并发症是导管破裂出血，在通常开胸行PDA的手术操作中，动脉导管后壁组织比较致密而且常有粘连[1]，分离时最易导致动脉导管破裂出血，以钛夹夹闭可以不分离后壁，避免了此危险的发生。
4.2 适应症 ①年龄在1岁以上；②合并其它先天性心脏病，需分期手术治疗者；③导管形态为管型或漏斗型。
4.3 禁忌症 ①肺功能严重损害，无法耐受肺单侧通气者；②严重动脉高压者；③导管上下窗粘连明显，不宜分离者；④导管形态为窗型者。
4.4 手术操作要点 ①充分显露动脉导管上下窗。②确实降低血压后，行钛夹夹闭。本组1例钛夹钳闭后，在钛夹尖端出血，系由于血压尚未下降时操作所致。我们体会，术中用手按压降主动脉以确定降压效果，为较直观的方法。③根据动脉导管的直径选择不同型号的钛夹。张荣良等[2]报道直径5mm的导管应用9mm长的钛夹。直径6～7mm者需用11mm长的钛夹。
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4.5 钛夹夹闭的可靠性 Laborde等[3]报道38例采用电视(辅助)胸腔镜手术阻断(VTSI)PDA，全部应用钛夹钳闭，2例于24h内再次行VTSI，其中1例夹闭不确切，另1例术后发现仍有杂音，再次术后复查均恢复正常。我们体会，除上述选择合适长度的钛夹外，在行夹闭导管时，应将钛夹尖端伸过导管后壁平面，然后缓慢用力钳夹。只要导管长度有余地，应争取钳夹3个钛夹。我们在实施的32例中，全部采用钛夹，均未出现术后再通情况。
小直切口PDA夹闭术，并不能完全代替常规的动脉导管未闭手术，应从患者的安全出发，不应拘泥于切口小，当出现术中导管破损出血等特殊情况时，应果断延长切口，进行处理。
参考文献
1 林治瑾.临床外科学.天津：天津科学技术出版社，1995.990
2 张良荣，肖 海，林金祥，等.胸腔镜下动脉导管未闭手术(附22例报告).中华胸心血管外科杂志，1996，12(1)：7
3 Laborde F,Noirhomme P,Karam J,et al.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105(3):278
[收稿：1998-04-11], 百拇医药