不稳定型心绞痛溶栓治疗的病例选择
作者：谢志前 汪 箭
单位：江苏省盐业公司总医院 222001
关键词：
中国综合临床990414 不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)是冠心病中一组介于急性心肌梗死(AMI)与稳定型心绞痛之间的较危险临床症候群，因其包括不同的发病机理、较多的临床亚型及不同的临床预后，故选择合适的病例进行综合治疗对患者有重要的临床意义。本文观察分析了溶栓治疗对不同Braunwald分类[1]患者的疗效，并与对照组进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选病例均符合1979年WHO制定的UAP标准，并参考了1994年南京召开的“全国不稳定型心绞痛诊治研讨会”标准，所有患者治疗前均无AMI的典型临床表现及特征性动态演化的心电改变。按Braunwald分类法：1类为进行性恶化性心绞痛，但无静息胸痛；2类为近1个月内出现静息时心绞痛，但近48h内无发作；3类为近48h内有1次以上的静息性心绞痛发作。
, 百拇医药
1.1.1 溶栓组 76例中1类19例，男12例，女7例，平均60.5±9.6岁；2类26例，男16例，女10例，平均59.4±11.2岁；3类31例，男19例，女12例，平均61.7±12.9岁。
1.1.2 对照组 79例中，1类24例，男17例，女7例，平均65.0±10.1岁；2类26例，男16例，女10例，平均58.9±9.3岁；3类29例，男18例，女11例，平均63.3±11.7岁。
1.2 方法
1.2.1 溶栓组 溶栓前一次顿服阿司匹林300mg，静脉注射肝素3000U后给予静脉注射尿激酶(1.4万IU/kg)；溶栓后阿司匹林300mg，1次/d，维持1周；然后改为50mg/d，长期口服。肝素7500U皮下注射，2次/d，维持1周。
1.2.2 对照组 受体阻滞剂、硝酸酯类、阿司匹林等治疗。
, 百拇医药
1.2.3 疗效判断 显效：心电图恢复正常，心绞痛发作次数和持续时间减少80.0%以上；有效：心电图ST段改善>50.0%，T波转为直立，心绞痛发作次数和持续时间减少50.0%以上；无效：心电图达不到上述标准，心绞痛发作次数和持续时间减少低于50.0%，住院期间发生AMI者，按WHO诊断标准。
2 结果
各溶栓组与相应对照组治疗结果见附表。Braunwald分类中第3类患者，溶栓组治疗期间显效和有效人数显著高于对照组(P<0.01)，而对照组治疗期间AMI发病率却高于溶栓组(P<0.01)，第1、2类对照组显效和有效人数却高于溶栓组(P<0.01)，无效者低于溶栓组(P<0.01)，AMI人数两组间差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
目前对UAP治疗中溶栓疗法的应用尚存在一定的争议，一部分临床实验，如TIMI-IIB(thrombolysis in myocardial infarction-IIB)等显示了阴性的结果，另一部分临床实验，如Romeo等[2]显示住院期间AMI发病率、心绞痛复发和短暂心肌缺血、紧急冠脉血管重建术均显著减少(P<0.01)，且无严重的出血并发症。对TIMI-IIB实验中的病例选择，目前有学者提出质疑，认为病例选择不当将造成结果很大的局限性。UAP的发病机理50%～70%为冠脉斑块破裂出血，诱发局部血小板聚积和不全堵塞性血栓形成，严重影响血流。而内膜损伤，斑块破裂出血诱发血管收缩痉挛，或斑块因脂质浸润而急剧增大使血管狭窄加重各占20.0%左右，由于血栓形成并非UAP的唯一机理，故溶栓治疗在临床实验中得出不同的结果就在所难免，因此对溶栓病例的选择及时机的掌握就显得重要了[3]。
, 百拇医药
附表 各组治疗结果
显效和有效
无效
AMI
1类
溶栓组
9
10
0
对照组
22
2
1
, http://www.100md.com P
<0.01
<0.01
>0.05
2类
溶栓组
14
12
0
对照组
25
1
1
P<0.05
, 百拇医药
<0.01
>0.05
3类
溶栓组
31
0
0
对照组
12
17
6
P
<0.01
, http://www.100md.com <0.01
<0.01
尽管UAP主要发病机理是冠脉内血栓形成，但其血栓不同于AMI时，即为不成熟的血栓，以血小板纤维蛋白血栓(白色血栓)为主。溶栓剂对红色血栓有效，对白色血栓无明显疗效，而红白血栓是血栓形成过程中必然存在的二种成份。UAP患者的白色血栓存在于破损表面，其血小板和纤维蛋白的结合不如红细胞与纤维蛋白(红色血栓)结合的牢固，但白色血栓的头尾部常有红色血栓形成，使其附壁较为牢固，因此使用溶栓剂溶解头尾部的红色血栓，而使结合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中，此时加用抗血小板和抗凝血酶药物防止新鲜血栓进一步形成，这样在血流的冲击下，白色血栓将逐渐溶解变小，冠脉血流逐步增加，从而大大改善UAP患者的临床症状和近远期愈合[4]。基于以上理论，我们选用小剂量尿激酶(1.4万IU/kg)加用肝素和阿司匹林治疗UAP，结果显示Braunwald分类中第3类患者对溶栓治疗有显效，而第1、2类患者常规治疗有效(P<0.01)，与对照组比较溶栓治疗差异无显著性。第3类患者是近48h内发作1次以上静息心绞痛，其冠脉多有新鲜血栓形成，故对以溶栓治疗为主的综合治疗反应良好；而第1、2类UAP患者多以冠脉痉挛、陈旧血栓或脂质斑块浸润增大为主，故对溶栓治疗反应欠佳，而对受体阻滞剂、硝酸酯类和阿司匹林等治疗反应良好。
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综上所述，对不同UAP患者，因其发病机理不同，治疗方案也不可能固定不变，应具体全面的分析每一位患者而采用不同的综合治疗。而Braunwald分类对溶栓治疗UAP病例的选择有一定的帮助，但因标本较小，尚需大样本随机比较结果的证实。
参考文献
1 Braunwald E.Unstable angina Pectoris.Pathogensis treatment and Prognosis.Am J Cardiol,1989,82(3):410
2 Romeo F,Rosano GMC,Martusoell E.et al.Effectiveness of
prolonged low dose vecombinant tissuetype plasmigen activator for refractory unstable angina.JACC,1995,25(1):1295
, http://www.100md.com
3 陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定型心绞痛溶栓治疗现状的评述.中华心血管杂志，1997，25(5)：409
4 Arbustini E,Servi SD,Bramucci E,et al.Comparison of coro-
narylesions obtained by directional coronary at herectomy in unstable angina,stable angina and restenosis is after atgerectomy or angioglasty.Am J Cardiol,1995,75(3):675
[收稿：1998-04-22], 百拇医药
单位：江苏省盐业公司总医院 222001
关键词：
中国综合临床990414 不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)是冠心病中一组介于急性心肌梗死(AMI)与稳定型心绞痛之间的较危险临床症候群，因其包括不同的发病机理、较多的临床亚型及不同的临床预后，故选择合适的病例进行综合治疗对患者有重要的临床意义。本文观察分析了溶栓治疗对不同Braunwald分类[1]患者的疗效，并与对照组进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选病例均符合1979年WHO制定的UAP标准，并参考了1994年南京召开的“全国不稳定型心绞痛诊治研讨会”标准，所有患者治疗前均无AMI的典型临床表现及特征性动态演化的心电改变。按Braunwald分类法：1类为进行性恶化性心绞痛，但无静息胸痛；2类为近1个月内出现静息时心绞痛，但近48h内无发作；3类为近48h内有1次以上的静息性心绞痛发作。
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1.1.1 溶栓组 76例中1类19例，男12例，女7例，平均60.5±9.6岁；2类26例，男16例，女10例，平均59.4±11.2岁；3类31例，男19例，女12例，平均61.7±12.9岁。
1.1.2 对照组 79例中，1类24例，男17例，女7例，平均65.0±10.1岁；2类26例，男16例，女10例，平均58.9±9.3岁；3类29例，男18例，女11例，平均63.3±11.7岁。
1.2 方法
1.2.1 溶栓组 溶栓前一次顿服阿司匹林300mg，静脉注射肝素3000U后给予静脉注射尿激酶(1.4万IU/kg)；溶栓后阿司匹林300mg，1次/d，维持1周；然后改为50mg/d，长期口服。肝素7500U皮下注射，2次/d，维持1周。
1.2.2 对照组 受体阻滞剂、硝酸酯类、阿司匹林等治疗。
, 百拇医药
1.2.3 疗效判断 显效：心电图恢复正常，心绞痛发作次数和持续时间减少80.0%以上；有效：心电图ST段改善>50.0%，T波转为直立，心绞痛发作次数和持续时间减少50.0%以上；无效：心电图达不到上述标准，心绞痛发作次数和持续时间减少低于50.0%，住院期间发生AMI者，按WHO诊断标准。
2 结果
各溶栓组与相应对照组治疗结果见附表。Braunwald分类中第3类患者，溶栓组治疗期间显效和有效人数显著高于对照组(P<0.01)，而对照组治疗期间AMI发病率却高于溶栓组(P<0.01)，第1、2类对照组显效和有效人数却高于溶栓组(P<0.01)，无效者低于溶栓组(P<0.01)，AMI人数两组间差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
目前对UAP治疗中溶栓疗法的应用尚存在一定的争议，一部分临床实验，如TIMI-IIB(thrombolysis in myocardial infarction-IIB)等显示了阴性的结果，另一部分临床实验，如Romeo等[2]显示住院期间AMI发病率、心绞痛复发和短暂心肌缺血、紧急冠脉血管重建术均显著减少(P<0.01)，且无严重的出血并发症。对TIMI-IIB实验中的病例选择，目前有学者提出质疑，认为病例选择不当将造成结果很大的局限性。UAP的发病机理50%～70%为冠脉斑块破裂出血，诱发局部血小板聚积和不全堵塞性血栓形成，严重影响血流。而内膜损伤，斑块破裂出血诱发血管收缩痉挛，或斑块因脂质浸润而急剧增大使血管狭窄加重各占20.0%左右，由于血栓形成并非UAP的唯一机理，故溶栓治疗在临床实验中得出不同的结果就在所难免，因此对溶栓病例的选择及时机的掌握就显得重要了[3]。
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附表 各组治疗结果
显效和有效
无效
AMI
1类
溶栓组
9
10
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对照组
22
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2类
溶栓组
14
12
0
对照组
25
1
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3类
溶栓组
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0
对照组
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尽管UAP主要发病机理是冠脉内血栓形成，但其血栓不同于AMI时，即为不成熟的血栓，以血小板纤维蛋白血栓(白色血栓)为主。溶栓剂对红色血栓有效，对白色血栓无明显疗效，而红白血栓是血栓形成过程中必然存在的二种成份。UAP患者的白色血栓存在于破损表面，其血小板和纤维蛋白的结合不如红细胞与纤维蛋白(红色血栓)结合的牢固，但白色血栓的头尾部常有红色血栓形成，使其附壁较为牢固，因此使用溶栓剂溶解头尾部的红色血栓，而使结合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中，此时加用抗血小板和抗凝血酶药物防止新鲜血栓进一步形成，这样在血流的冲击下，白色血栓将逐渐溶解变小，冠脉血流逐步增加，从而大大改善UAP患者的临床症状和近远期愈合[4]。基于以上理论，我们选用小剂量尿激酶(1.4万IU/kg)加用肝素和阿司匹林治疗UAP，结果显示Braunwald分类中第3类患者对溶栓治疗有显效，而第1、2类患者常规治疗有效(P<0.01)，与对照组比较溶栓治疗差异无显著性。第3类患者是近48h内发作1次以上静息心绞痛，其冠脉多有新鲜血栓形成，故对以溶栓治疗为主的综合治疗反应良好；而第1、2类UAP患者多以冠脉痉挛、陈旧血栓或脂质斑块浸润增大为主，故对溶栓治疗反应欠佳，而对受体阻滞剂、硝酸酯类和阿司匹林等治疗反应良好。
, http://www.100md.com
综上所述，对不同UAP患者，因其发病机理不同，治疗方案也不可能固定不变，应具体全面的分析每一位患者而采用不同的综合治疗。而Braunwald分类对溶栓治疗UAP病例的选择有一定的帮助，但因标本较小，尚需大样本随机比较结果的证实。
参考文献
1 Braunwald E.Unstable angina Pectoris.Pathogensis treatment and Prognosis.Am J Cardiol,1989,82(3):410
2 Romeo F,Rosano GMC,Martusoell E.et al.Effectiveness of
prolonged low dose vecombinant tissuetype plasmigen activator for refractory unstable angina.JACC,1995,25(1):1295
, http://www.100md.com
3 陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定型心绞痛溶栓治疗现状的评述.中华心血管杂志，1997，25(5)：409
4 Arbustini E,Servi SD,Bramucci E,et al.Comparison of coro-
narylesions obtained by directional coronary at herectomy in unstable angina,stable angina and restenosis is after atgerectomy or angioglasty.Am J Cardiol,1995,75(3):675
[收稿：1998-04-22], 百拇医药