鸟巢式下腔静脉滤器置入术
作者：黄连军 杨建国 戴汝平 蒋世良 曾 筝
单位：黄连军 戴汝平 蒋世良 曾 筝 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所 100037；杨建国 河北省沧州市中心医院
关键词：经皮穿刺；下腔静脉；滤器
中国综合临床990410 摘 要 目的 探讨鸟巢式下腔静脉滤器置入术对预防下腔深静脉血栓(DVT)引起肺栓塞(PE)的作用。方法 16例下肢深静脉血栓形成患者，实施了经皮穿刺下腔静脉鸟巢式滤器置入术。结果滤器全部安全置入肾静脉下方的下腔静脉内。9例不伴有肺动脉血栓栓塞者随访2～28个月，滤器无移位，无肺栓塞发生。结论 鸟巢式下腔静脉滤器用于预防肺动脉血栓栓塞是一种安全有效的方法。
Percutaneous insertion of the bird's best inferior vena cava filter
, 百拇医药
Huang Lianjun, Yang Jianguo, Dai Ruping，et al.Cardiovascular Disease Research Institute of Fuwai Cardiovascular Disease Hospital, China Xiehe Medical University, Beijing 100037
Abstract Objective To evaluate the effect of percutaneous insertion of the bird's nest inferior vena cava filter(BNF) for the prevention of pulmonary embolus(PE).Methods 16 cases of deep venous thrombosis(DVT) were treated with insertion of BNF. Results The filter was implanted into the inferior vena cava below the rena vein with no severe complications. 9 cases with no pulmonary thromboemboism were followed up for 2～28 months,and no migration of filters nor pulmonary embolism was found.Conclution The bird's nest inferior vena cava filter implantation is a safe and effective method to prevent pulmonary thromboembolism.
, 百拇医药
Kdy words Transluminal Inferior vena cava Filter
深静脉血栓形成(DVT)绝大多数发生于下肢，栓子脱落可发生肺栓塞(PE)。后者为危及生命的严重病症。经皮穿刺下腔静脉滤器置入术，是预防下肢深静脉血栓引起肺栓塞有效方法。下腔静脉滤器置入，近几年在国外已得到广泛应用[1，2]，但国内应用报道较少[3]。我们自1995年10月～1998年6月，共完成16例经皮穿刺鸟巢式下腔静脉滤器(BNF)置入术。报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄24～64岁，平均45岁。所有患者术前均行同位素双下肢静脉成像及肺灌注扫描，胸部X线平片检查；部分患者进行了MRI下肢静腔成象或下肢静脉造影，肺动脉造影及电子束CT肺扫描。全组均为下肢深静脉血栓形成，累及右下肢3例，累及左下肢11例，累及双下肢2例；其中8例为急性广泛髂股静脉血栓形成。7例已发生肺栓塞。
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1.2 手术方法 采用Sedinger技术，经右侧或左侧股静脉穿刺插管，行髂静脉、下腔静脉造影。通过造影了解髂静脉、下腔静脉的粗细、有无血栓及其他异常；确定双侧肾静脉开口及髂静脉、下腔静脉的粗细、有无血栓及其他异常；确定双侧肾静脉开口及髂静脉分叉位置。经导丝换入12F导管鞘，经导管鞘插入装有BNF的导管。然后按下列顺序置放滤过器：①经导管侧臂推注少量造影剂，确定和调整BNF导管尖端位置，使之恰好位于双侧肾静脉开口以下；②固定输送导丝，轻缓退回导管至输送导丝标记处，使头端滤过器支角呈“V”字形张开，固定于肾静脉下方下腔静脉内；③继续后拉鞘管1～3cm，向前推进导丝，直至下端滤过器支脚连接点达导管头端；④向前推进整个装置，使导管尖端达头端滤过器支脚结合部；⑤固定导丝后退导管，使尾端“V”字形支脚张开，固定于下腔静脉内；⑥打开输送导丝末梢保险钮(老式为撕开保护鞘)，揿压其末端，输送导丝与滤过器脱离，撤除输送装置及套管并压迫止血。8例股髂静脉血栓形成有明显下肢血液回流障碍患者进行溶栓治疗(尿激酶溶栓5～10万U/h，总量150～400万U；4例为经导管病变血管内给药，4例为经患侧下肢浅静脉给药)；全组术后均行华法林抗凝治疗。
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2 结果
本组16例经股静脉置入下腔静脉滤器全部成功，鸟巢式滤器均安全置入肾静脉下方下腔静脉内。本组无穿刺局部血肿及血栓形成。8例股髂静脉血栓形成有明显下肢血液回流障碍患者进行溶栓治疗，其中6例患肢血液回流有显著改善，下肢水肿消失或明显减轻，2例有改善；3例行肺动脉血栓摘除术；9例不伴有肺栓塞者随访2～28个月，滤器无移位，未发现肺栓塞。
3 讨论
3.1 为预防DVT栓子脱落导致PE，早期曾行股静脉或下腔静脉结扎术，但因其严重的并发症未能得到推广。Mobin-Uddin于1969年首次将伞形下腔静脉滤器应用于临床[4]，由于该滤器自身的缺陷，血栓形成发生率可高达73.0%，故限制了在临床的应用。1973年Greenfield[2]发明了新式滤器，因其能有效截流血栓，并能保持下腔静脉通畅，所以Greenfield滤器得到了广泛应用，已经成为临床使用最多的滤器。但Greenfield滤器安放后仍可造成头侧或尾侧移位，使其截留血栓能力减弱；并有滤器脱落至右心及肺动脉的报道[5，6]。1984年由Roehm[7]首先报告了鸟巢式滤器的应用，这种滤器优点为输送方便，输送导管为12F，可经股静脉穿刺输入；滤器能牢固地附着于下腔静脉壁，较少有移位；滤器能有效截留血栓，并保持下腔静脉通畅。Roehm等[1]在568例BNF报告中，BNF安放后肺动脉血栓栓塞的发生率仅为2.7%。下腔静脉阻塞发生率2.9%，后者主要原因为BNF捕捉了大量血栓阻塞了滤器所致。
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3.2 下腔静脉滤器置入适应症[1～3]：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗得当有严重出血并发症；②抗凝治疗仍有肺栓塞；③肺动脉血栓摘除术后或术前；④首次肺栓塞后残留DVT；⑤广泛大面积髂股深静脉血栓形成。相对禁忌症：严重凝血疾病；置入滤器所经静脉通路有血栓栓塞；癌转移。
3.3 下腔静脉滤器置入术前，应对DVT和PE做出明确诊断。根据患者的症状、体征和发病过程，通常DVT的诊断并不困难，但若要明确病变累及的范围程度，通常需行影像学检查，检查方法有：超声、同位素及造影检查。造影检查准确性最高，但对于浅静脉穿刺困难者，造影常有困难。因此，超声、同位素为较常用的检查手段。肺动脉血栓栓塞临床无特异症状和体征，需行影像学检查，包括X线平片，同位素肺扫描，电子束CT增强扫描及肺动脉造影诊断。滤器置入前需行髂静脉、下腔静脉造影，以明确：①髂静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常，②双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。以便安全输送，准确置放滤过器。
3.4 下腔静脉滤器置入后，如患者条件允许应给予溶栓或抗凝治疗。特别是对于广泛大面积髂股深静脉血栓形成，溶栓治疗可减轻下肢水肿，减轻症状，提高患者生存质量。对于已有PE患者，抗凝治疗有很大意义。并且抗凝治疗可望减低下腔静脉梗阻的发生。另外，对于主肺动脉及左右肺动脉栓塞患者，可进行外科肺动脉血栓摘除术[8]。
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3.5 鸟巢式滤器有较好的生物相容性，不引起血栓；滤过效率高，保持血流通畅；能可靠地固定于下腔静脉壁，不会移位；经皮穿刺输送，操作简单、安全。因此，我们认为，鸟巢式下腔静脉滤器置入术，对预防由于下肢深静脉血栓形成所致的肺动脉血栓栓塞是一种安全有效的方法。
参考文献
1 Roehm JOF,Johnsrude IS,Barth MH,et al.The Bird's Nest inferior vena cava filter:progress report.Radilogy,1988,168(3):745
2 Greenfield LJ,Cho KJ,Tauscher JR.Evaluation of hook design for fixation of the titanium filter.J Vasc Surg,1990,12(3):345
, 百拇医药
3 翟仁友，戴定可.下腔静脉滤过器置入术预防致死性肺动脉栓塞.中华放射学杂志，1995，29(7)：448
4 Mobin-Uddin K.Caval interuption for prevention of pulmonary embolism.Arch surg,1969,35(4):889
5 Castaneda F,Herrera M,Cragg AH,et al.Migration of a Kimray-Greenfield filter to the right ventricle.Radiology,1983,149(3):690
6 Fredell ML,Goldenkranz RT,Parsonnett V,et al.Migration of a Greenfield filter to the pulmonary artery:a case report.J Vasc Surg,1986,3(4)：92
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7 Roehm JOF.Percutaneous transcatheter for the inferior vena
cava.Radiology,1984,150(1):255
8 Vos LD,Tielbeek AV,Bom EP,et al.The Cuther temporay inferior vena filter for short-term protection against pulmonary embolism.Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(2):91
[收稿：1999-03-28], 百拇医药
单位：黄连军 戴汝平 蒋世良 曾 筝 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所 100037；杨建国 河北省沧州市中心医院
关键词：经皮穿刺；下腔静脉；滤器
中国综合临床990410 摘 要 目的 探讨鸟巢式下腔静脉滤器置入术对预防下腔深静脉血栓(DVT)引起肺栓塞(PE)的作用。方法 16例下肢深静脉血栓形成患者，实施了经皮穿刺下腔静脉鸟巢式滤器置入术。结果滤器全部安全置入肾静脉下方的下腔静脉内。9例不伴有肺动脉血栓栓塞者随访2～28个月，滤器无移位，无肺栓塞发生。结论 鸟巢式下腔静脉滤器用于预防肺动脉血栓栓塞是一种安全有效的方法。
Percutaneous insertion of the bird's best inferior vena cava filter
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Huang Lianjun, Yang Jianguo, Dai Ruping，et al.Cardiovascular Disease Research Institute of Fuwai Cardiovascular Disease Hospital, China Xiehe Medical University, Beijing 100037
Abstract Objective To evaluate the effect of percutaneous insertion of the bird's nest inferior vena cava filter(BNF) for the prevention of pulmonary embolus(PE).Methods 16 cases of deep venous thrombosis(DVT) were treated with insertion of BNF. Results The filter was implanted into the inferior vena cava below the rena vein with no severe complications. 9 cases with no pulmonary thromboemboism were followed up for 2～28 months,and no migration of filters nor pulmonary embolism was found.Conclution The bird's nest inferior vena cava filter implantation is a safe and effective method to prevent pulmonary thromboembolism.
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Kdy words Transluminal Inferior vena cava Filter
深静脉血栓形成(DVT)绝大多数发生于下肢，栓子脱落可发生肺栓塞(PE)。后者为危及生命的严重病症。经皮穿刺下腔静脉滤器置入术，是预防下肢深静脉血栓引起肺栓塞有效方法。下腔静脉滤器置入，近几年在国外已得到广泛应用[1，2]，但国内应用报道较少[3]。我们自1995年10月～1998年6月，共完成16例经皮穿刺鸟巢式下腔静脉滤器(BNF)置入术。报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄24～64岁，平均45岁。所有患者术前均行同位素双下肢静脉成像及肺灌注扫描，胸部X线平片检查；部分患者进行了MRI下肢静腔成象或下肢静脉造影，肺动脉造影及电子束CT肺扫描。全组均为下肢深静脉血栓形成，累及右下肢3例，累及左下肢11例，累及双下肢2例；其中8例为急性广泛髂股静脉血栓形成。7例已发生肺栓塞。
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1.2 手术方法 采用Sedinger技术，经右侧或左侧股静脉穿刺插管，行髂静脉、下腔静脉造影。通过造影了解髂静脉、下腔静脉的粗细、有无血栓及其他异常；确定双侧肾静脉开口及髂静脉、下腔静脉的粗细、有无血栓及其他异常；确定双侧肾静脉开口及髂静脉分叉位置。经导丝换入12F导管鞘，经导管鞘插入装有BNF的导管。然后按下列顺序置放滤过器：①经导管侧臂推注少量造影剂，确定和调整BNF导管尖端位置，使之恰好位于双侧肾静脉开口以下；②固定输送导丝，轻缓退回导管至输送导丝标记处，使头端滤过器支角呈“V”字形张开，固定于肾静脉下方下腔静脉内；③继续后拉鞘管1～3cm，向前推进导丝，直至下端滤过器支脚连接点达导管头端；④向前推进整个装置，使导管尖端达头端滤过器支脚结合部；⑤固定导丝后退导管，使尾端“V”字形支脚张开，固定于下腔静脉内；⑥打开输送导丝末梢保险钮(老式为撕开保护鞘)，揿压其末端，输送导丝与滤过器脱离，撤除输送装置及套管并压迫止血。8例股髂静脉血栓形成有明显下肢血液回流障碍患者进行溶栓治疗(尿激酶溶栓5～10万U/h，总量150～400万U；4例为经导管病变血管内给药，4例为经患侧下肢浅静脉给药)；全组术后均行华法林抗凝治疗。
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2 结果
本组16例经股静脉置入下腔静脉滤器全部成功，鸟巢式滤器均安全置入肾静脉下方下腔静脉内。本组无穿刺局部血肿及血栓形成。8例股髂静脉血栓形成有明显下肢血液回流障碍患者进行溶栓治疗，其中6例患肢血液回流有显著改善，下肢水肿消失或明显减轻，2例有改善；3例行肺动脉血栓摘除术；9例不伴有肺栓塞者随访2～28个月，滤器无移位，未发现肺栓塞。
3 讨论
3.1 为预防DVT栓子脱落导致PE，早期曾行股静脉或下腔静脉结扎术，但因其严重的并发症未能得到推广。Mobin-Uddin于1969年首次将伞形下腔静脉滤器应用于临床[4]，由于该滤器自身的缺陷，血栓形成发生率可高达73.0%，故限制了在临床的应用。1973年Greenfield[2]发明了新式滤器，因其能有效截流血栓，并能保持下腔静脉通畅，所以Greenfield滤器得到了广泛应用，已经成为临床使用最多的滤器。但Greenfield滤器安放后仍可造成头侧或尾侧移位，使其截留血栓能力减弱；并有滤器脱落至右心及肺动脉的报道[5，6]。1984年由Roehm[7]首先报告了鸟巢式滤器的应用，这种滤器优点为输送方便，输送导管为12F，可经股静脉穿刺输入；滤器能牢固地附着于下腔静脉壁，较少有移位；滤器能有效截留血栓，并保持下腔静脉通畅。Roehm等[1]在568例BNF报告中，BNF安放后肺动脉血栓栓塞的发生率仅为2.7%。下腔静脉阻塞发生率2.9%，后者主要原因为BNF捕捉了大量血栓阻塞了滤器所致。
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3.2 下腔静脉滤器置入适应症[1～3]：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗得当有严重出血并发症；②抗凝治疗仍有肺栓塞；③肺动脉血栓摘除术后或术前；④首次肺栓塞后残留DVT；⑤广泛大面积髂股深静脉血栓形成。相对禁忌症：严重凝血疾病；置入滤器所经静脉通路有血栓栓塞；癌转移。
3.3 下腔静脉滤器置入术前，应对DVT和PE做出明确诊断。根据患者的症状、体征和发病过程，通常DVT的诊断并不困难，但若要明确病变累及的范围程度，通常需行影像学检查，检查方法有：超声、同位素及造影检查。造影检查准确性最高，但对于浅静脉穿刺困难者，造影常有困难。因此，超声、同位素为较常用的检查手段。肺动脉血栓栓塞临床无特异症状和体征，需行影像学检查，包括X线平片，同位素肺扫描，电子束CT增强扫描及肺动脉造影诊断。滤器置入前需行髂静脉、下腔静脉造影，以明确：①髂静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常，②双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。以便安全输送，准确置放滤过器。
3.4 下腔静脉滤器置入后，如患者条件允许应给予溶栓或抗凝治疗。特别是对于广泛大面积髂股深静脉血栓形成，溶栓治疗可减轻下肢水肿，减轻症状，提高患者生存质量。对于已有PE患者，抗凝治疗有很大意义。并且抗凝治疗可望减低下腔静脉梗阻的发生。另外，对于主肺动脉及左右肺动脉栓塞患者，可进行外科肺动脉血栓摘除术[8]。
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3.5 鸟巢式滤器有较好的生物相容性，不引起血栓；滤过效率高，保持血流通畅；能可靠地固定于下腔静脉壁，不会移位；经皮穿刺输送，操作简单、安全。因此，我们认为，鸟巢式下腔静脉滤器置入术，对预防由于下肢深静脉血栓形成所致的肺动脉血栓栓塞是一种安全有效的方法。
参考文献
1 Roehm JOF,Johnsrude IS,Barth MH,et al.The Bird's Nest inferior vena cava filter:progress report.Radilogy,1988,168(3):745
2 Greenfield LJ,Cho KJ,Tauscher JR.Evaluation of hook design for fixation of the titanium filter.J Vasc Surg,1990,12(3):345
, 百拇医药
3 翟仁友，戴定可.下腔静脉滤过器置入术预防致死性肺动脉栓塞.中华放射学杂志，1995，29(7)：448
4 Mobin-Uddin K.Caval interuption for prevention of pulmonary embolism.Arch surg,1969,35(4):889
5 Castaneda F,Herrera M,Cragg AH,et al.Migration of a Kimray-Greenfield filter to the right ventricle.Radiology,1983,149(3):690
6 Fredell ML,Goldenkranz RT,Parsonnett V,et al.Migration of a Greenfield filter to the pulmonary artery:a case report.J Vasc Surg,1986,3(4)：92
, 百拇医药
7 Roehm JOF.Percutaneous transcatheter for the inferior vena
cava.Radiology,1984,150(1):255
8 Vos LD,Tielbeek AV,Bom EP,et al.The Cuther temporay inferior vena filter for short-term protection against pulmonary embolism.Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(2):91
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