特殊类型的心房扑动(讲座)
作者：赵智深 左 进 张乐翊 江 洪 黄从新
单位：赵智深 左 进 江 洪 黄从新 湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060；张乐翊 武汉市第五医院，湖北 武汉 430000
关键词：心房扑动；心房颤动；心房分离；等电位线
现代诊断与治疗990413
摘要：心房扑动多见于器质性心脏疾病，也是一种不稳定性心律失常，常为窦性心律与心房颤动相互转化的暂时现象，或房性心动过速发展为心房颤动的过渡阶段，一般分为Ⅰ型及Ⅱ型，但也存在特殊类型心房扑动。作者结合自己病例，探讨了特殊类型心房扑动，如存在等电位线的心房扑动，尖端扭转型心房扑动，伴传出阻滞的心房扑动，频率较慢的心房扑动等。因此如能认识此类特殊类型的心房扑动，及时治疗，对防止其演变为心房颤动具有重要意义。
, 百拇医药
中图分类号：541.7 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(1999)04-0222-02
Unusual Kinds of Artial Flutters
ZHAO Zhi-shen1,ZUO Jin1,ZHANG Le-yi2,JIANG Hong1,HUANG Cong-xin1
(1.Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060,China;2.The Fifth Hospital of Wuhan City,Wuhan 430000,China)
, 百拇医药 心房扑动是一种快速而规则的房性心律失常，也是一种不稳定性心律失常，多见于器质性心脏疾病。常常是窦性心律与心房颤动相互转化的暂时现象，或房性心动过速发展为心房颤动的过渡阶段。心房扑动引起的体循环栓塞等并发症较心房颤动并发栓塞少见得多[1]，加之心房颤动影响心功能，因此，如果能够认识特殊类型的心房扑动，正确诊断，及时治疗，对防止心房扑动演变为心房颤动具有重要的意义。
心房扑动持续时间一般为数秒钟至数小时，少数持续数日，极个别甚至可达数年。临床根据心电图上F波方向常分为两型：Ⅰ型F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈倒置，Ⅱ型(少见型)其F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈直立。扑动产生的机制主要有两种学说[2，3]，一是环行折返学说，认为Ⅰ型心房扑动是右房除极方向呈逆钟向运动，在下腔静脉与三尖瓣环之间的峡部有一条共同的路径，这种类型房扑应用射频消融术成功率高，同时也为环行折返学说提供了证据；另一为单源快速激动学说，认为系心房内某一起搏点自律性异常增高所致，起搏点可位于心房的不同部位，在心电图上可产生形态不同的F波，这种学说可以较好地解释Ⅱ型房扑及一些特殊类型的心房扑动，如F波尖端扭转型心房扑动等。
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心房扑动除了上述Ⅰ、Ⅱ型外，特殊类型的心房扑动表现形式有：存在等电位线的心房扑动，尖端扭转型心房扑动，伴传出阻滞的心房扑动，频率较慢的心房扑动等，分述如下。
1 存在等电位线的心房扑动
由于典型的心房扑动F波呈锯齿状，频率多在300bpm左右，振幅多在0.30mV，因此，F波之间无等电位线。当F波振幅较小，或F波时限较窄的情况下，容易在F波之间出现等电位基线。这种存在等电位基线的心扑动波并不是在全部导联上都能表现得很清楚，一般常在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联上F波之间的等电位基线显示得最清楚，见图1。
图1 存在等电位线心房扑动
Ⅲ导联上可见直立F波，频率300bpm，F波之间可见等电位基线
, 百拇医药
2 尖端扭转型心房扑动
像尖端扭转型室性心动过速一样，F波振幅和方向围绕着基线发生周期性改变，心电图上表现为一段方向向上的F波，随后另一段方向向下的F波，如此交替，或最终演变成单一方向的房扑，见图2。
图2 尖端扭转型心房扑动
(R4之前F波直立，之后F波向下。R8～R9间F波直立，R9后F波向下)
3 伴传出阻滞的心房扑动
这一类型心房扑动在心房内异常起搏点周围存在不同程度的阻滞区域，使F波出现传导阻滞，心电图上只能鉴别Ⅱ°Ⅰ型(文氏现象)和Ⅱ°Ⅱ型传导阻滞。传出阻滞呈文氏现象时，表现为F-F间距逐渐延长，长的F-F间距之后，出现F波漏搏，长F-F间距短于短F-F间距的2倍，之后，重复周期性变化。当Ⅱ°Ⅱ型传导阻滞，存在长F-F间距为短F-F间距的倍数关系。此种类型非常罕见，仅有个案报道。
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4 频率较慢的心房扑动
这种类型房扑常见于心房扑动病人应用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物治疗，可使F波频率慢至200～160bpm，这时的F波振幅较大，见图3。
图3 频率较慢的心房扑动
F波频率250次/分，F波清晰、直立，以3∶1下传为主，个别为4∶1下传。
5 不纯性心房扑动
此型房扑见于F波明显的导联上，以F波为主，夹杂少量或持续短时间的f波，见图4
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图4 不纯性心房扑动
在以F波为主，R2～R3之间为一段不规则f波
6 心房扑动与心房颤动交替出现
连续描记心电图可发现一段F波与一段f波持续交替出现，相互转化，最终以一种类型为主，见图5。
图5 心房扑动与心房颤动交替出现
R4之前不规则的f波，之后为相对规则的F波
7 不纯性心房颤动
与不纯性心房扑动正好相反，在以f波为主，f波间夹杂部分规则或不规则F波，见图6。
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图6 不纯性心房颤动
以f波为主的导联上，出现数个较规则F波
8 左右心房心律分离[4]
随着12导联同步心电图的应用，我们发现数例心房颤动病人部分导联呈F波，而在另一些导联呈f波，对这些病例进行食管心脏电生理标测，发现左房呈F波、右房呈f波者4例(见图7)；左房呈f波，右房呈F波3例(见图8)，并对其中1例右房呈F波的病人进行心腔内电生理检查，发现右房内多部位心电图均呈f波，与体表心电图F波不一致。说明可能在右心房内产生F波的异位兴奋灶的周围存在双向性传导阻滞，F波不能或只能兴奋一小部分心房肌，所以很难寻找到F波兴奋灶的部位，与吴氏[4]的观点不一致。本文7例均经仔细体检，心脏彩色超声检查及胸部X线检查，未见明显器质性心脏病。与吴氏认为心房心律分离时，多系器质性心脏病或垂危病人的观点不一致，这可能与我们的病人及时就诊有关。
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图7 V3连接食管电极，可见高尖F波直立，较规则；V2导联上为f波，不规则
图8 V2连接食管电极，呈不规则f波；V1F波直立，基本规则
认识特殊类型的心房扑动，有助于我们及时治疗房扑，降低心房颤动发生率，减少房颤的危害。心房扑动的治疗，首先要去除引起心房扑动的病因，条件适合者可采用心房扑动射频消融术治疗，或直流电复律；经食管心房调搏治疗可使部分病人心律转为窦性，另一部分心房扑动转化为心房颤动，应用胺碘酮0.2，q8h，1～2周，部分病人的心房颤动可转复为窦性心律；不能转复者可直流电复律。转复为窦律后服胺碘酮0.2/d，半年至1年，避免心律失常再发。预防房扑的发生，关键在于控制房性心动过速，应用异搏定5mg或心律平35～70mg静脉注射，多可终止房速，适当剂量口服一段时间，以巩固疗效。
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作者简介：赵智深(1963-)，男，河南洛阳人，副主任医师，博士研究生，从事心血管疾病介入治疗。
参考文献：
[1]许家俐，郝力丹.心房扑动与颤动[A].李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学[M].北京：中国科技出版社，1995.354-362.
[2]卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京：科学技术文献出版社，1996.539-542，556-560.
[3]宋有诚.室上性心律失常[A].陈国伟，郑宗锷.现代心脏病学[M].长沙：湖南科技出版社，1996.471-472.
[4]吴 祥.房内传导阻滞与心房分离[J].临床心血管病杂志，1998，14(1)：55-58.
收稿日期：1998-12-08，修回日期：1999-01-28, 百拇医药
单位：赵智深 左 进 江 洪 黄从新 湖北医科大学附属第一医院心内科，湖北 武汉 430060；张乐翊 武汉市第五医院，湖北 武汉 430000
关键词：心房扑动；心房颤动；心房分离；等电位线
现代诊断与治疗990413
摘要：心房扑动多见于器质性心脏疾病，也是一种不稳定性心律失常，常为窦性心律与心房颤动相互转化的暂时现象，或房性心动过速发展为心房颤动的过渡阶段，一般分为Ⅰ型及Ⅱ型，但也存在特殊类型心房扑动。作者结合自己病例，探讨了特殊类型心房扑动，如存在等电位线的心房扑动，尖端扭转型心房扑动，伴传出阻滞的心房扑动，频率较慢的心房扑动等。因此如能认识此类特殊类型的心房扑动，及时治疗，对防止其演变为心房颤动具有重要意义。
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中图分类号：541.7 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(1999)04-0222-02
Unusual Kinds of Artial Flutters
ZHAO Zhi-shen1,ZUO Jin1,ZHANG Le-yi2,JIANG Hong1,HUANG Cong-xin1
(1.Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060,China;2.The Fifth Hospital of Wuhan City,Wuhan 430000,China)
, 百拇医药 心房扑动是一种快速而规则的房性心律失常，也是一种不稳定性心律失常，多见于器质性心脏疾病。常常是窦性心律与心房颤动相互转化的暂时现象，或房性心动过速发展为心房颤动的过渡阶段。心房扑动引起的体循环栓塞等并发症较心房颤动并发栓塞少见得多[1]，加之心房颤动影响心功能，因此，如果能够认识特殊类型的心房扑动，正确诊断，及时治疗，对防止心房扑动演变为心房颤动具有重要的意义。
心房扑动持续时间一般为数秒钟至数小时，少数持续数日，极个别甚至可达数年。临床根据心电图上F波方向常分为两型：Ⅰ型F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈倒置，Ⅱ型(少见型)其F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈直立。扑动产生的机制主要有两种学说[2，3]，一是环行折返学说，认为Ⅰ型心房扑动是右房除极方向呈逆钟向运动，在下腔静脉与三尖瓣环之间的峡部有一条共同的路径，这种类型房扑应用射频消融术成功率高，同时也为环行折返学说提供了证据；另一为单源快速激动学说，认为系心房内某一起搏点自律性异常增高所致，起搏点可位于心房的不同部位，在心电图上可产生形态不同的F波，这种学说可以较好地解释Ⅱ型房扑及一些特殊类型的心房扑动，如F波尖端扭转型心房扑动等。
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心房扑动除了上述Ⅰ、Ⅱ型外，特殊类型的心房扑动表现形式有：存在等电位线的心房扑动，尖端扭转型心房扑动，伴传出阻滞的心房扑动，频率较慢的心房扑动等，分述如下。
1 存在等电位线的心房扑动
由于典型的心房扑动F波呈锯齿状，频率多在300bpm左右，振幅多在0.30mV，因此，F波之间无等电位线。当F波振幅较小，或F波时限较窄的情况下，容易在F波之间出现等电位基线。这种存在等电位基线的心扑动波并不是在全部导联上都能表现得很清楚，一般常在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联上F波之间的等电位基线显示得最清楚，见图1。
图1 存在等电位线心房扑动
Ⅲ导联上可见直立F波，频率300bpm，F波之间可见等电位基线
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2 尖端扭转型心房扑动
像尖端扭转型室性心动过速一样，F波振幅和方向围绕着基线发生周期性改变，心电图上表现为一段方向向上的F波，随后另一段方向向下的F波，如此交替，或最终演变成单一方向的房扑，见图2。
图2 尖端扭转型心房扑动
(R4之前F波直立，之后F波向下。R8～R9间F波直立，R9后F波向下)
3 伴传出阻滞的心房扑动
这一类型心房扑动在心房内异常起搏点周围存在不同程度的阻滞区域，使F波出现传导阻滞，心电图上只能鉴别Ⅱ°Ⅰ型(文氏现象)和Ⅱ°Ⅱ型传导阻滞。传出阻滞呈文氏现象时，表现为F-F间距逐渐延长，长的F-F间距之后，出现F波漏搏，长F-F间距短于短F-F间距的2倍，之后，重复周期性变化。当Ⅱ°Ⅱ型传导阻滞，存在长F-F间距为短F-F间距的倍数关系。此种类型非常罕见，仅有个案报道。
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4 频率较慢的心房扑动
这种类型房扑常见于心房扑动病人应用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物治疗，可使F波频率慢至200～160bpm，这时的F波振幅较大，见图3。
图3 频率较慢的心房扑动
F波频率250次/分，F波清晰、直立，以3∶1下传为主，个别为4∶1下传。
5 不纯性心房扑动
此型房扑见于F波明显的导联上，以F波为主，夹杂少量或持续短时间的f波，见图4
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图4 不纯性心房扑动
在以F波为主，R2～R3之间为一段不规则f波
6 心房扑动与心房颤动交替出现
连续描记心电图可发现一段F波与一段f波持续交替出现，相互转化，最终以一种类型为主，见图5。
图5 心房扑动与心房颤动交替出现
R4之前不规则的f波，之后为相对规则的F波
7 不纯性心房颤动
与不纯性心房扑动正好相反，在以f波为主，f波间夹杂部分规则或不规则F波，见图6。
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图6 不纯性心房颤动
以f波为主的导联上，出现数个较规则F波
8 左右心房心律分离[4]
随着12导联同步心电图的应用，我们发现数例心房颤动病人部分导联呈F波，而在另一些导联呈f波，对这些病例进行食管心脏电生理标测，发现左房呈F波、右房呈f波者4例(见图7)；左房呈f波，右房呈F波3例(见图8)，并对其中1例右房呈F波的病人进行心腔内电生理检查，发现右房内多部位心电图均呈f波，与体表心电图F波不一致。说明可能在右心房内产生F波的异位兴奋灶的周围存在双向性传导阻滞，F波不能或只能兴奋一小部分心房肌，所以很难寻找到F波兴奋灶的部位，与吴氏[4]的观点不一致。本文7例均经仔细体检，心脏彩色超声检查及胸部X线检查，未见明显器质性心脏病。与吴氏认为心房心律分离时，多系器质性心脏病或垂危病人的观点不一致，这可能与我们的病人及时就诊有关。
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图7 V3连接食管电极，可见高尖F波直立，较规则；V2导联上为f波，不规则
图8 V2连接食管电极，呈不规则f波；V1F波直立，基本规则
认识特殊类型的心房扑动，有助于我们及时治疗房扑，降低心房颤动发生率，减少房颤的危害。心房扑动的治疗，首先要去除引起心房扑动的病因，条件适合者可采用心房扑动射频消融术治疗，或直流电复律；经食管心房调搏治疗可使部分病人心律转为窦性，另一部分心房扑动转化为心房颤动，应用胺碘酮0.2，q8h，1～2周，部分病人的心房颤动可转复为窦性心律；不能转复者可直流电复律。转复为窦律后服胺碘酮0.2/d，半年至1年，避免心律失常再发。预防房扑的发生，关键在于控制房性心动过速，应用异搏定5mg或心律平35～70mg静脉注射，多可终止房速，适当剂量口服一段时间，以巩固疗效。
, http://www.100md.com
作者简介：赵智深(1963-)，男，河南洛阳人，副主任医师，博士研究生，从事心血管疾病介入治疗。
参考文献：
[1]许家俐，郝力丹.心房扑动与颤动[A].李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学[M].北京：中国科技出版社，1995.354-362.
[2]卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京：科学技术文献出版社，1996.539-542，556-560.
[3]宋有诚.室上性心律失常[A].陈国伟，郑宗锷.现代心脏病学[M].长沙：湖南科技出版社，1996.471-472.
[4]吴 祥.房内传导阻滞与心房分离[J].临床心血管病杂志，1998，14(1)：55-58.
收稿日期：1998-12-08，修回日期：1999-01-28, 百拇医药
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