骨髓增生异常综合征30例临床分析
作者：余蓉晖
单位：湖南省常德市第一人民医院(常德 415003)
关键词：骨髓增生性疾病；贫血，难治性
湖南医学/990412 骨髓增生异常综合征(MDS)是一组来源于造血干细胞的恶性克隆性疾病[1]。本文回顾性分析了 本院1990年6月至1997年8月确诊的30例MDS患者的临床特征，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例中男14例，女16例，平均年龄38(5～74)岁，其中5～17岁3例，27～35岁6例，40～59岁11例，60～74岁10例。其中40～74岁占21例。确诊前病程最短为1月余，最长超过7年。
1.2 诊断及疗效标准 根据1998年第2版《血液病诊断及疗效标准》[2]，结合骨髓、血象及临床特征进行诊断：难治性贫血(RA)14例，环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(RAS)3例 ，原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)8例，转化中的原始细胞增多的难治性贫血(RAEB-T)5例。
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1.3 临床表现 贫血20例，出血8例，感染10例，肝脏肿大6例，脾脏肿大4例，淋巴结肿大2例，胸骨压痛3例，四肢关节痛2例。
1.4 实验室检查
1.4.1 血象 详见表1。 16例患者初诊时检查网织红细胞计数(Ret)正常(0.0 05～0.015)10例，降低(<0.015)10例，升高(>0.015)3例。在周围血中全血细胞 减少者12例；二系减少：贫血与 白细胞减少8例，贫血与血小板减少4例；周围血出现幼稚粒细胞者12例，其中可见有核红细胞4例，可见幼稚粒细胞8例，成熟红细胞形态大小不均，大的直径约90～100μm，小的约4～6μm，常见红细胞胞体较大，少部分可见点彩、多色、中心苍白区扩大。
表1 30例MDS患者血象检查特征(例) 类型
n
, 百拇医药
贫血程度(g/L)
WBC计数(×109/ L)
Pt计数(×109/L)
轻度
中、重度
极度
正常
<4.0
>10.0
正常
<100
RA
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14
2
10
2
1
13
-
4
10
RAS
3
1
1
1
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-
3
-
-
3
RAEB
8
2
4
2
2
5
1
3
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5
RAEB-T
5
1
4
-
1
3
1
1
4
1.4.2 骨髓象 见表2。骨髓病态造血累及二系18例(其中红、粒二系13例，红、巨二系5例)，累及三系12例。其病态造血的特点主要为：30例中有26例 幼红细胞有不同程度的巨幼样改变，可见双核、多核、核分叶或碎裂，核浆发育不平衡，成 熟红细胞大小不等，部分偏大。14例粒系统核左移，可见双核中幼粒细胞和巨杆状核粒细胞 ，部分粒细胞核分叶较多，胞浆偏嗜碱性，中幼粒可见核仁，胞浆中颗粒减少，有2例嗜酸性粒细胞增加。5例可见小圆形巨核细胞或以颗粒型巨核细胞为主，有时可见巨大血小板。
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表2 30例MDS患者骨髓象特征 类型
n
骨 髓 增 生 程 度
极度活跃
明显活跃
活跃
低下
极度低下
RA
142
-
2
10
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1
1
RAS
3
-
1
2
-
-
RAEB
8
-
2
5
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1
-
RAEB-T
5
1
3
1
-
-
1.4.3 细胞化学染色 骨髓铁染色10例，内外铁正常4例，内铁增高6例，1例找不到环状铁粒幼细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP)染色7例，积分正常2例，升高3例，减低2例；幼红细胞糖原(PAS)染色3例，幼红细胞阳性2例，弱阳性1例。
1.4.4 其他检查 抗人球蛋白试验(Coombs Test)8例，均为阴性。心电图示心肌供血不足2例，心律失常5例。肝功能异常3例，血尿素氮升高3例，血清铁蛋白升高4例。
, 百拇医药
1.5 疗效标准 按文献[2]的标准判定，治疗3个月后方可评定。
2 治疗及转归
RA和RAS共17例，给予丙酸睾丸酮50～100 mg/d肌注或 康力龙4～12 mg/d加 左旋咪唑150 mg/d，口服每周3次，维生素B6 60～300 mg/d口服，间歇输血及对症、支持治疗，复查血象、骨髓象。2例完全缓解，3例部分缓解，维持在RA 6例，1例因肺部感染而死亡， 5例在门诊随访中。13例RAEB，RAEB-T中6例用全反式维甲酸20 mg，3次/d，口服，丙酸睾丸酮50～100 mg/d肌注，治疗后部分缓解3例，无效2例，1例发展成急性粒细胞白血病(M2) 后因颅内出血而死亡。4例用小剂量阿糖胞苷10 mg皮下注射，12 h一次，14 d一疗程，结果部分缓解2例，无效1例，1例发展成急性粒细胞白血病(M2)后因颅内出血而死亡。 用小剂量阿糖胞苷，三尖杉酯碱，全反式维甲酸联合化疗3例，部分缓解2例，无效1例。
, 百拇医药
3 讨论
本文结果显示MDS患者外周血和骨髓 均有红细胞、白细胞和巨核细胞系列出现质和 量的异常。骨髓增生多数活跃伴有巨幼样改变，需与巨幼细胞性贫血、白血病相鉴别，个别增生低下者需与再生障碍性贫血(再障)相鉴别。本组病例多见于中、老年人，还应注意排除 药物引起的造血异常，甲状腺功能减退与肝功能衰竭等慢性疾病的贫血，免疫因素所致的血细胞减少，非造血系统的恶性肿瘤等[3]。MDS治疗较困难，缓解率不高，对于RA和RAS按再 障方法治疗，用以刺激造血为主的药物，多数维持在RA，转变成急性白血病机会相对较少；对于RAEB， RAEB-T采用诱导分化，小剂量化疗或减量联合化疗，此二型转变成急性白血病(本文均为M2)机会相对较多，并死于感染、出血等合并症机会较多，应加强对症、支持治疗并早期诊断，制定合理的治疗措施。张新友等[4]认为，年龄在50岁以 下，输血频繁， 原始细胞高水平波动或逐渐增高的MDS患者，采用常规剂量的联合化疗有一定疗效。还有作者[5]用小剂量阿糖胞苷、阿克拉霉素治疗MDS中原始细胞增多型有一 定疗效，值得进一步探讨。
, 百拇医药
参考文献
1 李 玲，温丙昭.骨髓增生异常综合征30例分析.中华血液学杂志，1989，10(8)：419
2 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版，北京：科学出版社，1998.259～263
3 丁训杰，沈 迪，林宝爵主编.实用血液病学.上海：上海医科大学出版社，1991.639
4 张新友，赫玉书.骨髓增生异常综合征及其继发白血病的治疗.中华血液学杂志，1994，15
(1)：351
5 朱宁希.小剂量阿糖胞苷和阿克拉霉素治疗骨髓增生异常综合征.中华血液学杂志，1996，17
(7)：384
19980928 收稿, 百拇医药
单位：湖南省常德市第一人民医院(常德 415003)
关键词：骨髓增生性疾病；贫血，难治性
湖南医学/990412 骨髓增生异常综合征(MDS)是一组来源于造血干细胞的恶性克隆性疾病[1]。本文回顾性分析了 本院1990年6月至1997年8月确诊的30例MDS患者的临床特征，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例中男14例，女16例，平均年龄38(5～74)岁，其中5～17岁3例，27～35岁6例，40～59岁11例，60～74岁10例。其中40～74岁占21例。确诊前病程最短为1月余，最长超过7年。
1.2 诊断及疗效标准 根据1998年第2版《血液病诊断及疗效标准》[2]，结合骨髓、血象及临床特征进行诊断：难治性贫血(RA)14例，环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(RAS)3例 ，原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)8例，转化中的原始细胞增多的难治性贫血(RAEB-T)5例。
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1.3 临床表现 贫血20例，出血8例，感染10例，肝脏肿大6例，脾脏肿大4例，淋巴结肿大2例，胸骨压痛3例，四肢关节痛2例。
1.4 实验室检查
1.4.1 血象 详见表1。 16例患者初诊时检查网织红细胞计数(Ret)正常(0.0 05～0.015)10例，降低(<0.015)10例，升高(>0.015)3例。在周围血中全血细胞 减少者12例；二系减少：贫血与 白细胞减少8例，贫血与血小板减少4例；周围血出现幼稚粒细胞者12例，其中可见有核红细胞4例，可见幼稚粒细胞8例，成熟红细胞形态大小不均，大的直径约90～100μm，小的约4～6μm，常见红细胞胞体较大，少部分可见点彩、多色、中心苍白区扩大。
表1 30例MDS患者血象检查特征(例) 类型
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贫血程度(g/L)
WBC计数(×109/ L)
Pt计数(×109/L)
轻度
中、重度
极度
正常
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1.4.2 骨髓象 见表2。骨髓病态造血累及二系18例(其中红、粒二系13例，红、巨二系5例)，累及三系12例。其病态造血的特点主要为：30例中有26例 幼红细胞有不同程度的巨幼样改变，可见双核、多核、核分叶或碎裂，核浆发育不平衡，成 熟红细胞大小不等，部分偏大。14例粒系统核左移，可见双核中幼粒细胞和巨杆状核粒细胞 ，部分粒细胞核分叶较多，胞浆偏嗜碱性，中幼粒可见核仁，胞浆中颗粒减少，有2例嗜酸性粒细胞增加。5例可见小圆形巨核细胞或以颗粒型巨核细胞为主，有时可见巨大血小板。
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表2 30例MDS患者骨髓象特征 类型
n
骨 髓 增 生 程 度
极度活跃
明显活跃
活跃
低下
极度低下
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1.4.3 细胞化学染色 骨髓铁染色10例，内外铁正常4例，内铁增高6例，1例找不到环状铁粒幼细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP)染色7例，积分正常2例，升高3例，减低2例；幼红细胞糖原(PAS)染色3例，幼红细胞阳性2例，弱阳性1例。
1.4.4 其他检查 抗人球蛋白试验(Coombs Test)8例，均为阴性。心电图示心肌供血不足2例，心律失常5例。肝功能异常3例，血尿素氮升高3例，血清铁蛋白升高4例。
, 百拇医药
1.5 疗效标准 按文献[2]的标准判定，治疗3个月后方可评定。
2 治疗及转归
RA和RAS共17例，给予丙酸睾丸酮50～100 mg/d肌注或 康力龙4～12 mg/d加 左旋咪唑150 mg/d，口服每周3次，维生素B6 60～300 mg/d口服，间歇输血及对症、支持治疗，复查血象、骨髓象。2例完全缓解，3例部分缓解，维持在RA 6例，1例因肺部感染而死亡， 5例在门诊随访中。13例RAEB，RAEB-T中6例用全反式维甲酸20 mg，3次/d，口服，丙酸睾丸酮50～100 mg/d肌注，治疗后部分缓解3例，无效2例，1例发展成急性粒细胞白血病(M2) 后因颅内出血而死亡。4例用小剂量阿糖胞苷10 mg皮下注射，12 h一次，14 d一疗程，结果部分缓解2例，无效1例，1例发展成急性粒细胞白血病(M2)后因颅内出血而死亡。 用小剂量阿糖胞苷，三尖杉酯碱，全反式维甲酸联合化疗3例，部分缓解2例，无效1例。
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3 讨论
本文结果显示MDS患者外周血和骨髓 均有红细胞、白细胞和巨核细胞系列出现质和 量的异常。骨髓增生多数活跃伴有巨幼样改变，需与巨幼细胞性贫血、白血病相鉴别，个别增生低下者需与再生障碍性贫血(再障)相鉴别。本组病例多见于中、老年人，还应注意排除 药物引起的造血异常，甲状腺功能减退与肝功能衰竭等慢性疾病的贫血，免疫因素所致的血细胞减少，非造血系统的恶性肿瘤等[3]。MDS治疗较困难，缓解率不高，对于RA和RAS按再 障方法治疗，用以刺激造血为主的药物，多数维持在RA，转变成急性白血病机会相对较少；对于RAEB， RAEB-T采用诱导分化，小剂量化疗或减量联合化疗，此二型转变成急性白血病(本文均为M2)机会相对较多，并死于感染、出血等合并症机会较多，应加强对症、支持治疗并早期诊断，制定合理的治疗措施。张新友等[4]认为，年龄在50岁以 下，输血频繁， 原始细胞高水平波动或逐渐增高的MDS患者，采用常规剂量的联合化疗有一定疗效。还有作者[5]用小剂量阿糖胞苷、阿克拉霉素治疗MDS中原始细胞增多型有一 定疗效，值得进一步探讨。
, 百拇医药
参考文献
1 李 玲，温丙昭.骨髓增生异常综合征30例分析.中华血液学杂志，1989，10(8)：419
2 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版，北京：科学出版社，1998.259～263
3 丁训杰，沈 迪，林宝爵主编.实用血液病学.上海：上海医科大学出版社，1991.639
4 张新友，赫玉书.骨髓增生异常综合征及其继发白血病的治疗.中华血液学杂志，1994，15
(1)：351
5 朱宁希.小剂量阿糖胞苷和阿克拉霉素治疗骨髓增生异常综合征.中华血液学杂志，1996，17
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