超滤法在体外循环中的应用体会
作者：刘 燕 杨国锋 杜剑之
单位：福建医学院附属协和医院(福州 350001)
关键词：超滤；体外循环
湖南医学/990421 本院自1993年1月至1996年12月，行体外循环心内直视手术共809例， 其中使用透析器16例，现就其应用体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男9例，女7例，平均年龄37(60～73)岁，平均体重41(26 ～68 ) kg。病例中二尖瓣闭式扩张术后发现二尖瓣返流改换瓣1例；二尖瓣置换术后，急性瓣膜功能障碍，急性肺水肿，心源性休克2例；二尖瓣生物瓣置换及三尖瓣成形术4年，因生物瓣衰败，严重二尖瓣返流，急性肺水肿再换瓣1例；风心病二尖瓣脱垂并关闭不全伴相对性三尖 瓣关闭不全，肺动脉高压、肾功能衰竭行二尖瓣置换及三尖瓣Devega成形术2例；二尖瓣狭 窄、二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全，急性左心衰，行二尖瓣及主动脉 瓣置换术3例；先心病、室间隔缺损，瓦氏窦瘤破裂，急性全心衰，行室缺修补瓦氏窦瘤修 补术3例；法洛四联症纠治术2例；升主动脉瘤行Bentall术2例。
, http://www.100md.com
1.2 透析器安装和使用 采用上海产TX-110空心纤维人工肾透析器和德国C E-1400型超滤 器，进血端与微栓过滤器的排气端连接(微栓过滤器先排好气)，出血端与回收器相接，出水端用一次性吸引管引出 并固定在心肺机血泵上持续吸引(2～3 r/min)产生负压，以达到超滤的目的。超滤的同 时，密切观察电解质、血糖的变化及红细胞压积(HCT)，及时追加肝素。
2 结果
16例中8例术前有肾功能不全病史，心功能Ⅲ～Ⅳ级，术中无尿或少尿，尿量少于50 ml/h， 及时给予人工肾透析，转流中透出液1 400～4 500 ml，平均滤水速度20～40 ml/min。其中 3例术后第一个24 h尿量达1 470～3 350 ml，经综合治疗后心肾功能逐渐恢复，均痊愈出院 ，出院时心功能Ⅱ级；另有3例麻醉后出现血压偏低，心跳减慢，心跳骤停，在心脏复苏同 时建立体外循环，术后出现严重低心排，尿量少于30 ml/h，间断给予人工肾辅助治疗，透出液量350～650 ml/h，但终因病情危重，虽经积极治疗，于术后2～25 h内死亡；还有2例由于无法控制的心衰急诊手术抢救，不能脱离体外循环机而死亡。
, 百拇医药
另外8例中有2例由于高血钾，在开放循环后心脏处于软瘫状态，不能复苏，急查血钾6.5～8.0 mmol/L，在其它方法处理的同时使用人工肾透析处理后，血钾恢复3.8～5.0 mmol/L，心脏 复跳；3例因瓦氏窦瘤破裂、室间隔缺损、急性全心衰伴肺瘀血、肝瘀血，转流开始回机血量过多，及时给利尿及人工肾透析，透出液1 500～1 800 ml，术中尿量850～1 150 ml，HCT由透析前22%～24%提高到41%～45%，浓缩后的机血全部回输给病人，术后患者恢复顺利；3例 因预充量较多、血液稀释、残余机血过多及时浓缩利用，稀释后HCT 18%～25%，透析后HCT 36%～42%，平均滤水速度20～40 ml/min ，滤出液750～2 500 ml。8例患者痊愈出院。
3 讨论
由于体外循环往往使血液过度的稀释，术中又多次的注入停搏液，对于术前心功能较差合并 肾功能不全或衰竭的重症病人，体外循环后可能发生低心排综合征。为了避免增加心脏和肾 脏的负担，应考虑利用滤水器进行血液滤过，有计划有目的地排除体内多余水份，浓缩血液 ，增加血液携氧量，减轻组织脏器水肿，有利于术后心肾功能的恢复。因各种原因引起术中高钾，在心脏未复跳前或复跳时肾脏因未能发挥大量利尿排钾作用，因而对心肌产生抑制而使心脏不易复跳或在复跳后再发生高血钾性心跳骤停等高钾情况。为了尽快排除血中高钾，除大量利用利尿剂、钙剂或葡萄糖加胰岛素等方法处理的同时，短时间内无法排除高钾的情况下，也应考虑利用人工肾透析，尽快降低血钾，以便恢复心脏功能。 随着体外循环手术病人的增多，手术难度的增大，婴幼儿手术的广泛开展及病种的复杂，对于体外循环时间长的病人以及婴幼儿手术病人，为减轻长时间的转流预充液进入组织间隙， 导致脏器水肿和浓缩血液使血红蛋白含量升高，应提高体外循环 的灌注技术，应用超滤法，以促进病情的恢复。
, 百拇医药
应用滤水器的同时应注意观察电解质的变化，监测ACT及时纠正因滤水器在滤出水分时丢失 的电解质及葡萄糖，根据具体情况加以补充；对于紫绀型心脏病因回心血多，需监测人工肾血流量，避免因灌注不足而导致缺血缺氧。
参考文献
1 胡小琴.人工肾透析器在体外循环中的应用.中华胸心血管外科杂志，1989，5(2)：118～119
2 乔健华，等.人工肾透析在抢救重危心内直视术后患 者中的临床应用.中国循环杂志，1994，9
(10)：599～600
19970616 收稿, 百拇医药
单位：福建医学院附属协和医院(福州 350001)
关键词：超滤；体外循环
湖南医学/990421 本院自1993年1月至1996年12月，行体外循环心内直视手术共809例， 其中使用透析器16例，现就其应用体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男9例，女7例，平均年龄37(60～73)岁，平均体重41(26 ～68 ) kg。病例中二尖瓣闭式扩张术后发现二尖瓣返流改换瓣1例；二尖瓣置换术后，急性瓣膜功能障碍，急性肺水肿，心源性休克2例；二尖瓣生物瓣置换及三尖瓣成形术4年，因生物瓣衰败，严重二尖瓣返流，急性肺水肿再换瓣1例；风心病二尖瓣脱垂并关闭不全伴相对性三尖 瓣关闭不全，肺动脉高压、肾功能衰竭行二尖瓣置换及三尖瓣Devega成形术2例；二尖瓣狭 窄、二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全，急性左心衰，行二尖瓣及主动脉 瓣置换术3例；先心病、室间隔缺损，瓦氏窦瘤破裂，急性全心衰，行室缺修补瓦氏窦瘤修 补术3例；法洛四联症纠治术2例；升主动脉瘤行Bentall术2例。
, http://www.100md.com
1.2 透析器安装和使用 采用上海产TX-110空心纤维人工肾透析器和德国C E-1400型超滤 器，进血端与微栓过滤器的排气端连接(微栓过滤器先排好气)，出血端与回收器相接，出水端用一次性吸引管引出 并固定在心肺机血泵上持续吸引(2～3 r/min)产生负压，以达到超滤的目的。超滤的同 时，密切观察电解质、血糖的变化及红细胞压积(HCT)，及时追加肝素。
2 结果
16例中8例术前有肾功能不全病史，心功能Ⅲ～Ⅳ级，术中无尿或少尿，尿量少于50 ml/h， 及时给予人工肾透析，转流中透出液1 400～4 500 ml，平均滤水速度20～40 ml/min。其中 3例术后第一个24 h尿量达1 470～3 350 ml，经综合治疗后心肾功能逐渐恢复，均痊愈出院 ，出院时心功能Ⅱ级；另有3例麻醉后出现血压偏低，心跳减慢，心跳骤停，在心脏复苏同 时建立体外循环，术后出现严重低心排，尿量少于30 ml/h，间断给予人工肾辅助治疗，透出液量350～650 ml/h，但终因病情危重，虽经积极治疗，于术后2～25 h内死亡；还有2例由于无法控制的心衰急诊手术抢救，不能脱离体外循环机而死亡。
, 百拇医药
另外8例中有2例由于高血钾，在开放循环后心脏处于软瘫状态，不能复苏，急查血钾6.5～8.0 mmol/L，在其它方法处理的同时使用人工肾透析处理后，血钾恢复3.8～5.0 mmol/L，心脏 复跳；3例因瓦氏窦瘤破裂、室间隔缺损、急性全心衰伴肺瘀血、肝瘀血，转流开始回机血量过多，及时给利尿及人工肾透析，透出液1 500～1 800 ml，术中尿量850～1 150 ml，HCT由透析前22%～24%提高到41%～45%，浓缩后的机血全部回输给病人，术后患者恢复顺利；3例 因预充量较多、血液稀释、残余机血过多及时浓缩利用，稀释后HCT 18%～25%，透析后HCT 36%～42%，平均滤水速度20～40 ml/min ，滤出液750～2 500 ml。8例患者痊愈出院。
3 讨论
由于体外循环往往使血液过度的稀释，术中又多次的注入停搏液，对于术前心功能较差合并 肾功能不全或衰竭的重症病人，体外循环后可能发生低心排综合征。为了避免增加心脏和肾 脏的负担，应考虑利用滤水器进行血液滤过，有计划有目的地排除体内多余水份，浓缩血液 ，增加血液携氧量，减轻组织脏器水肿，有利于术后心肾功能的恢复。因各种原因引起术中高钾，在心脏未复跳前或复跳时肾脏因未能发挥大量利尿排钾作用，因而对心肌产生抑制而使心脏不易复跳或在复跳后再发生高血钾性心跳骤停等高钾情况。为了尽快排除血中高钾，除大量利用利尿剂、钙剂或葡萄糖加胰岛素等方法处理的同时，短时间内无法排除高钾的情况下，也应考虑利用人工肾透析，尽快降低血钾，以便恢复心脏功能。 随着体外循环手术病人的增多，手术难度的增大，婴幼儿手术的广泛开展及病种的复杂，对于体外循环时间长的病人以及婴幼儿手术病人，为减轻长时间的转流预充液进入组织间隙， 导致脏器水肿和浓缩血液使血红蛋白含量升高，应提高体外循环 的灌注技术，应用超滤法，以促进病情的恢复。
, 百拇医药
应用滤水器的同时应注意观察电解质的变化，监测ACT及时纠正因滤水器在滤出水分时丢失 的电解质及葡萄糖，根据具体情况加以补充；对于紫绀型心脏病因回心血多，需监测人工肾血流量，避免因灌注不足而导致缺血缺氧。
参考文献
1 胡小琴.人工肾透析器在体外循环中的应用.中华胸心血管外科杂志，1989，5(2)：118～119
2 乔健华，等.人工肾透析在抢救重危心内直视术后患 者中的临床应用.中国循环杂志，1994，9
(10)：599～600
19970616 收稿, 百拇医药